混合牙列期間隙管理的專家共識

郭維華 汪俊 陳旭 王小競 趙瑋 宋光泰 吳禮安 蔣備戰 張瓊 王軍 李宇 趙寧 譚家莉0 李煌 舒睿 周陳晨 傅蕾 陳學鵬 鄒靜

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院兒童口腔科，成都 610041；2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院兒童口腔科 上海交通大學口腔醫學院國家口腔疾病臨床醫學研究中心 上海市口腔醫學重點實驗室，上海 200011；3.中國醫科大學口腔醫學院·附屬口腔醫院兒童口腔科，遼寧省口腔疾病重點實驗室，沈陽 110002；4.第四軍醫大學口腔醫院兒童口腔科 軍事口腔醫學國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫學研究中心 陜西省口腔疾病臨床醫學研究中心，西安 710032；5.中山大學光華口腔醫學院·附屬口腔醫院兒童口腔科，廣東省口腔醫學重點實驗室，廣州 510055；6.武漢大學口腔醫院兒童口腔科，湖北省口腔基礎醫學重點實驗室-省部共建國家重點實驗室培育基地，口腔生物醫學教育部重點實驗室（武漢大學），武漢 430000；7.同濟大學口腔醫學院·附屬口腔醫院兒童口腔科，上海 200010；8.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院正畸科，成都 610041；9.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院正畸科 上海交通大學口腔醫學院國家口腔疾病臨床醫學研究中心 上海市口腔醫學重點實驗室，上海 200011；10.中山大學光華口腔醫學院·附屬口腔醫院正畸科，廣東省口腔醫學重點實驗室，廣州 510055；11.南京大學醫學院附屬口腔醫院正畸科，南京 210008；12.南昌市第一醫院口腔科，南昌 330008；13.浙江大學醫學院附屬口腔醫院正畸科·浙江大學口腔醫學院 浙江省口腔疾病臨床醫學研究中心浙江省口腔生物醫學研究重點實驗室 浙江大學癌癥研究院，杭州 310006

混合牙列期乳恒牙替換間隙會隨著鄰牙的移動及周圍軟組織的功能異常運動而產生變化。間隙變化產生的錯畸形會影響牙、、頜及面部的正常生長發育，甚至危害身心健康。間隙管理是預防錯畸形的重要手段之一，其目的是保持或恢復乳恒牙替換間隙，使乳恒牙順利替換，降低錯畸形的發生率、減輕其嚴重程度[1]。良好的間隙管理可以通過預防、阻斷和矯治等方法促進牙列發育及良好咬合關系的建立，促進兒童正常生長發育。但混合牙列期機體處于復雜多變環境中，恒牙的萌出時間和順序同時受遺傳因素和環境因素的影響，存在個體差異性，增加了管理難度。本文從混合牙列期可能出現的間隙、影響間隙大小的病因、間隙管理需要評估的內容、間隙管理的方法等方面進行總結，以期指導臨床進行規范的間隙管理。

1 混合牙列期可能出現的間隙及間隙問題

1.1 混合牙列期的正常間隙

1.1.1 發育間隙 發育間隙是3～6 歲乳牙列中出現的前牙之間的間隙，隨著年齡增長，頜骨和牙弓生長發育，乳前牙間間隙變大。

1.1.2 靈長間隙 靈長間隙是出現在上頜乳側切牙與乳尖牙之間、下頜乳尖牙與第一乳磨牙之間的間隙，是人類和猿猴等靈長類動物所特有的特征。1.1.3 剩余間隙 剩余間隙也稱替牙間隙，是指乳尖牙及第一、第二乳磨牙的牙冠近遠中寬度總和與替換后的恒尖牙及第一、第二前磨牙牙冠近遠中寬度總和之差。下頜單側剩余間隙一般為1.7～2.0mm，上頜單側剩余間隙一般為0.9～1.0 mm。

以上3種間隙的存在有利于前方及側方牙群替換期建立正常的牙齒排列以及咬合關系[2]。此外，在上頜中切牙萌出初期，由于側切牙牙胚擠壓中切牙根端，使中切牙根向近中，牙冠向遠中傾斜，兩中切牙形成“八”字形間隙。一般無多生牙及上唇系帶附著過低的情況時，待上頜側切牙、尖牙完全萌出后，該間隙多會自行消失。

1.2 混合牙列期可能出現的間隙問題

1.2.1 乳恒牙替牙間隙減小 乳牙早失或第一恒磨牙異位萌出等原因可導致替牙間隙減小。

1.2.2 其他額外間隙

1）牙齒大小、數目異常導致的牙列間隙：如上下頜牙齒Bolton 比不調或過小牙導致牙列出現的間隙；牙齒先天缺失導致的牙列間隙；上頜前牙區多生牙導致前牙出現間隙等。

2）不良習慣導致的間隙：如伸舌習慣導致的前牙散在間隙，咬下唇習慣導致的上頜前牙散在間隙等。

3）軟組織形態異常導致的間隙：如上唇系帶附著過低導致的上頜中切牙之間的間隙，巨舌癥導致的下頜散在間隙等。

2 混合牙列期間隙變化的病因

2.1 遺傳因素

咀嚼器官以退化性性狀的遺傳占優勢[3]。牙弓狹窄或頜骨發育不足可能造成牙列間隙不足。反之，則可造成牙列間隙過多。

2.2 環境因素

環境因素包括先天因素和后天因素。

2.2.1 先天因素

1）導致間隙喪失的先天因素：過大牙、小舌癥、牙瘤等[3]。

2）導致間隙增加的先天因素：先天性缺牙會導致牙列間隙的發生。錐形過小的上頜側切牙可導致局部間隙的出現，上唇系帶附著過低會使上頜中切牙間出現間隙，埋伏額外牙和/或阻生牙的存在也會使局部出現牙列間隙[3]。

2.2.2 后天因素

1）導致間隙喪失的后天因素：乳恒牙鄰面齲壞、乳牙早失、乳牙脫落異常（乳牙滯留、乳牙固連等）；恒牙萌出異常（恒牙萌出順序異常、恒牙阻生、恒牙異位萌出）、咀嚼功能不足、呼吸功能異常與口呼吸等。

2）導致間隙增加的后天因素：一些全身性疾病，如肢端肥大癥會導致頜骨發育過度，導致牙列間隙增加。伸舌習慣、吮指習慣、咬唇習慣等口腔不良習慣易導致出現前牙唇傾及散在間隙，牙周病引起的前牙扇形展開也會導致牙列間隙。

3 混合牙列期間隙管理需要評估的內容

3.1 牙齒缺失的時間

乳牙喪失時年齡越小，越容易造成鄰牙傾斜和間隙縮小[4]。乳牙早失后1 個月內牙槽骨會快速吸收，4個月左右牙槽骨吸收基本終止。其后間隙喪失量減少，1年后最少[4-5]。

3.2 牙齒早失的部位

1）乳切牙：乳切牙在乳尖牙建立咬合關系后缺失出現間隙喪失的可能性小，但乳切牙早失可能影響美觀、發音及繼發伸舌等不良習慣。

2）乳尖牙：下頜乳尖牙早失是牙量-骨量不調的一個敏感指標。下頜乳尖牙早失通常會導致中線向缺隙側偏斜，切牙舌傾，覆覆蓋增加，牙弓周長減小。上頜乳尖牙早失多因恒側切牙萌出時的遠中異位壓迫吸收而致，間隙極易變小，甚至消失，致使恒尖牙異位萌出或阻生[4]。

3）乳磨牙：乳磨牙早失的間隙喪失與第一恒磨牙的萌出狀態密切相關。第一恒磨牙正在萌出尚未建時，其近中推動力會導致乳磨牙早失部位的間隙喪失明顯[1,5]。第二乳磨牙早失導致間隙喪失的情況較第一乳磨牙多見[5-6]。除此之外，缺隙側前牙也會向遠中移動，導致前牙舌傾，覆增加，牙弓周長減小。

4）第一恒磨牙：第一恒磨牙早失后，不論第二恒磨牙萌出與否均會向近中移位，使整個牙弓產生變化：咀嚼功能下降、前磨牙及前牙遠中移動出現散在間隙、前磨牙扭轉及對頜牙伸長，牙弓長度減小。

3.3 早失乳牙及其繼承恒牙的牙齡

對早失乳牙及其繼承恒牙主動萌出時間的判斷主要取決于牙齒的發育階段即牙齡，牙齡較年齡能更為準確地對牙齒發育與萌出進行評估。乳牙缺失鄰近部位若有牙齒主動萌出，則發生間隙喪失的可能性大。其中第一恒磨牙萌出階段出現的乳牙早失對間隙喪失的影響程度最大。

3.4 咬合關系

3.5 間隙喪失的程度與方向

未進行間隙維持治療時，第二乳磨牙缺失后出現間隙喪失的程度相比較其他部位的乳牙最為明顯，尤其在上頜[1]。上頜后部缺牙間隙的喪失主要來自于第一恒磨牙的近中移動和圍繞其腭根的近中腭向旋轉，下頜間隙喪失主要是第一恒磨牙近中傾斜和缺隙側近中牙齒的遠中移動和傾斜[1]。

3.6 繼承恒牙情況

繼承恒牙的情況需要通過影像學來評估：有無繼承恒牙胚，有無扭轉、彎曲、錯位，能否正常萌出，牙胚發育所處階段及牙胚上方的骨量。一般牙根形成2/3時牙齒開始萌出，但乳牙早失時，若繼承恒牙牙根形成少于1/2，則其萌出時間可能推遲；多于1/2，則其萌出時間可能提前[1]。如繼承恒牙胚上方骨質覆蓋多，則其萌出需要時間長。一般而言，前磨牙牙胚方覆蓋1 mm 骨質，牙胚需要4～6 個月時間才能出齦[4]。感染等原因使骨質受到破壞后，恒牙萌出時間通常會提前[2,4]。

3.7 軟組織狀況及不良習慣的存在

唇、頰、舌功能異常或不良習慣的存在，使牙弓內外受力不平衡，牙齒產生移位和傾斜。進行間隙管理時，應同時行肌功能訓練并破除不良習慣。

3.8 牙齒萌出順序

牙齒萌出順序受遺傳、種族或地域影響，個體差異性較大，可以根據X 線片中牙胚的發育情況及位置判斷牙齒的大致萌出順序，為選擇正確的間隙管理方法提供參考。

3.9 牙量與骨量的關系

4 混合牙列期間隙管理的方法

間隙管理一般有5種方法：維持間隙、恢復間隙、創造間隙、關閉間隙和監管間隙[1]。利用Nance 分析法、Moyers 分析法或Tanaka&Johnston分析法進行牙列間隙的評估和牙齒大小的預測[1,7]，分析現有牙弓長度與應有牙弓長度的關系，擁擠量=應有牙弓長度-現有牙弓長度。擁擠量小于2 mm 時可維持間隙；牙弓長度減小時可恢復間隙；中重度間隙不足時可創造間隙；現有牙弓長度大于應有牙弓長度時選擇關閉間隙；混合牙列期無嚴重牙弓長度不足發生時可選擇監管間隙[1]。

4.1 維持間隙

維持間隙也稱保持間隙，是指通過在乳牙早失的部位戴入間隙維持器，維持早失牙的近遠中距離。間隙維持器的種類繁多，可分為固定式、半固定式和可摘式。固定式和半固定式無需取戴，但不能保持缺隙處的垂直距離及恢復咀嚼功能。可摘式間隙維持器不僅可維持早失牙部位的近遠中距離，還可維持其垂直距離，患兒可自行摘戴，但需要患者的高度配合[2]。

4.1.1 固定式間隙維持器 下頜為舌弓式間隙維持器，上頜為橫腭桿式或Nance弓式間隙維持器。

1）下頜舌弓式間隙維持器：下頜舌弓式間隙維持器一般用于下頜乳尖牙早失、雙側下頜第一恒磨牙或第二乳磨牙存在的多顆乳牙早失，特別是近期有個別繼承恒牙即將萌出仍需保持牙弓長度者，或使用活動式間隙維持器不能很好配合者。但在下頜恒切牙萌出前不建議使用，以免影響其萌出與正常排列。臨床試驗的系統性回顧研究[8]顯示，下頜舌弓式間隙維持器能有效地控制下頜切牙及磨牙的垂直向位置。

2）橫腭桿式間隙維持器：橫腭桿式間隙維持器一般用于雙側上頜第一恒磨牙或第二乳磨牙存在的多顆乳牙早失的患者。該維持器可以對寬度進行調節，體積小，便于清潔，但支抗相對弱，缺隙側遠中基牙容易向近中傾斜[9]。

3）Nance弓式間隙維持器：Nance弓式間隙維持器適應證與橫腭桿式相同。維持器前方有Nance托抵住上腭，加強了維持器的支抗與穩定性，使間隙維持效果更好[10]。缺點是不易清潔，容易堆積食物殘渣與菌斑造成腭部黏膜炎癥[1]。

4.1.2 半固定式間隙維持器 通常分為帶環絲圈式間隙維持器、全冠絲圈式間隙維持器、遠中導板式間隙維持器。

1）絲圈式間隙維持器：絲圈式間隙維持器在臨床中最多見。適用于：單側第一乳磨牙早失的患者；第一恒磨牙萌出完全后，單側第二乳磨牙早失的患者或者雙側各有單顆乳磨牙早失，用其他間隙維持器裝置困難的患者。根據患者基牙情況可選擇帶環式或全冠式。

2）遠中導板式間隙維持器：遠中導板式間隙維持器適用于第二乳磨牙早失而第一恒磨牙尚未萌出的病例，需要在X 線片的指引下制作并調節導板[2,4]。第一恒磨牙近中部分萌出后，可更換間隙保持器。

4.1.3 可摘式間隙維持器 可摘式間隙維持器適用于乳前牙缺失或兩顆以上單頜乳磨牙缺失或單頜兩側乳磨牙缺失者，能恢復患者的美觀、語言和咀嚼等功能。在恒切牙未完全萌出時，盡量避免在尖牙上使用卡環固位，以免影響尖牙區牙弓寬度的增長[2]。

4.2 恢復間隙

恢復間隙矯治器分為固定式和可摘式2種。固定式恢復間隙后需要進行間隙的維持。

4.2.1 固定式恢復間隙矯治器 如果缺隙兩側鄰牙均向缺隙側移動，則可利用螺旋彈簧推力開展間隙。常用矯治器有滑動式、鎖式、帶環U 型曲式或片段弓式等恢復間隙矯治器[1,11]。若僅缺隙側遠中牙齒向近中傾斜，則推牙齒向遠中。根據患者生長型、后牙鄰接關系、擁擠度、前牙唇傾度、骨量及側貌等情況，選擇合適方式。常用矯治器有帶Nance托的磨牙遠移矯治器、Pendulum式矯治器、Distal-jet矯治器、2×4局部固定式矯治器等[12]。

4.2.2 可摘式恢復間隙矯治器 可摘式恢復間隙矯治器可在矯治器上使用指簧、縱簧、橡皮圈、螺旋彈簧、唇擋、口外弓等裝置輔助移動牙齒，同時具有恢復間隙和維持間隙的作用[1-2]。

4.3 創造間隙

創造間隙可用于中度間隙不足時，有牙弓寬度擴展、推磨牙向遠中、唇傾前牙、拔牙等方法[1]。

4.3.1 牙弓寬度擴展

4.3.1.1 上頜牙弓寬度擴展 上頜牙弓寬度擴展有3種方式。

1）矯形擴展：針對骨性的矯形擴展為擴展上頜腭中縫，使中縫結締組織被牽張，刺激新骨在骨縫處沉積[13]。可分為快速腭中縫擴展和慢速腭中縫擴展?？焖匐裰锌p擴展適用于腭中縫將要閉合的患者，每日旋轉螺旋擴弓器加力2次，每次1/4 圈（0.25 mm），以快速重力產生效果[3,14]。其矯形力的大小和速度超過了機體反應速度，可能會影響鼻底寬度及鼻中隔形態，因此學齡前兒童慎用或禁用[15]。慢速腭中縫每周旋轉1～2 次，每次1/4 圈（0.25 mm）。其速度不及快速腭中縫擴展法，但近似于生理性反應，擴展后的穩定性更佳[13,15]。矯形擴展常用的矯治器為Hyrax 矯治器和Hass 矯治器。牙弓擴展后一般維持3～6個月?；颊吣挲g越小，新骨沉積越明顯，效果越穩定[14]。

2）正畸擴展：針對牙性的正畸擴展為頰向傾斜上頜后牙使牙弓寬度增加。一般每側可得1～2 mm 間隙[3]。臨床常用的矯治器為螺旋擴弓分裂基托活動矯治器、四眼圈簧擴弓矯治器，也可同時配合局部固定矯治，通過擴展弓絲或配合擴弓輔弓進行。

3）功能性擴展：當牙弓內外的頰肌、舌肌出現功能異常影響牙弓寬度生長發育時可使用功能性擴展。吮頰習慣的患者，可使用頰屏去除頰肌對牙弓的壓力，在舌體的作用下使牙弓寬度增加4 mm。同時配合肌功能訓練破除不良習慣[3,14]。

4.3.1.2 下頜牙弓寬度擴展 下頜頦聯合在嬰幼兒期即融合，下頜擴弓只能通過豎直或唇傾牙齒及牙槽骨來協調上下牙弓寬度[12,16]?？赏ㄟ^牙齒的FA 點與WALA 嵴的差值來判斷所需的牙弓寬度擴大量[14]。常用矯治器為Schwartz 矯治器[12,17]。不管是上頜還是下頜牙弓寬度擴展完成后均需要保持。

4.3.2 推磨牙向遠中 在磨牙尚未進行近中移動、但間隙仍不足時，需要推磨牙向后主動創造間隙，推磨牙向遠中的方法與恢復間隙中的方法相同。

4.3.3 唇傾前牙 唇傾前牙適用于切牙較為直立或舌傾、覆較深、上下頜骨或牙槽骨無前突、側貌較直立或微凹、鼻唇角正?；蚵源?、唇側骨板豐滿者[1,14]?？衫蒙嗷稍谏锨把郎囝i部加力，或局部固定矯治時通過垂直曲加力或在頰面管近中彎制Ω 曲，使弓絲前端與牙面離開1 mm 使前牙唇向移動。一般前牙唇傾1 mm可獲得2 mm間隙[1]。

4.3.4 序列拔牙 序列拔牙是指按順序主動拔除乳尖牙、第一乳磨牙及第一前磨牙，以利于恒牙順利的萌出及排列整齊的方法。拔除乳尖牙后上下頜放置Hawley 保持器或固定式舌弓保持第一磨牙的位置[2,4]。通常用于需要間隙大于7 mm 的患者，要綜合考慮患者側貌、磨牙關系、覆覆蓋等，必須對牙弓長度做仔細的分析，慎重決定。每年需定期復查拍全景片及制取模型來分析及判斷后續治療。一般需要Ⅱ期矯治以獲得較好的咬合[2,4]。

4.4 關閉間隙

關閉間隙適用于肌功能異?；虿涣剂晳T導致牙列間隙增加者。需要在關閉間隙之前去除病因，破除不良習慣，否則容易復發。常用矯治器為雙曲唇弓矯治器、局部固定矯治器、間隙關閉螺旋矯治器、滑動桿式間隙關閉矯治器及無托槽隱形矯治器等[1,12]。

4.5 監管間隙

監管間隙適用于混合牙列期無嚴重牙弓長度不足發生時的間隙管理?？梢云邢骂M第一乳磨牙的近中鄰面以促進下頜尖牙的萌出并減少側切牙的壓力[18]；在第二乳磨牙即將替換前制作固定式舌弓和（或）Nance托式間隙維持器以利用剩余間隙獲取間隙[19]。但需要定期觀察，可能會增加第二磨牙萌出受阻的危險。

5 混合牙列期間隙管理的注意事項

混合牙列間隙管理需要定期復查，發現矯治器有刺激黏膜、移位或限制牙弓發育時需及時磨除對應的基托組織面或拆除矯治器后重新制作以免引發軟組織炎癥、影響恒牙萌出及牙弓生長發育。每半年或一年拍攝X 線片以了解乳牙牙根吸收情況、恒牙胚發育及萌出情況。僅需觀察或維持的患者一般3～6個月復查一次。需要加力的患者視具體情況決定復診時間。配戴矯治器的患兒需要注意口腔衛生并保持口腔健康，不能進食過硬過黏食物，以免損壞矯治器或影響其效果?；顒邮匠C治器一般進食時不配戴（墊式活動矯治器除外）。有肌功能異?；虿涣剂晳T的患兒需要配合肌功能訓練及破除不良習慣進行矯治。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。