下頜支矢狀骨劈開術并發癥防治的專家共識

祝頌松 王旭東 楊學文 王曉霞 田磊 劉曙光 鄭廣森 唐正龍 吳國民李志勇0 白曉峰 黃旋平 黃立 習偉宏 朱耀旻

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院，成都 610041；2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔顱頜面科 上海交通大學口腔醫學院 國家口腔醫學中心國家口腔疾病臨床醫學研究中心 上海市口腔醫學重點實驗室 上海市口腔醫學研究所，上海 200011；3.武漢大學口腔醫學院·口腔醫院口腔頜面外科，武漢 430079；4.北京大學口腔醫院口腔頜面外科，北京 100081；5.軍事口腔醫學國家重點實驗室 口腔疾病國家臨床醫學研究中心 陜西省口腔疾病臨床醫學研究中心空軍軍醫大學口腔醫學院口腔頜面外科，西安 710032；6.南方醫科大學口腔醫院頜面外科，廣州 510280；7.中山大學附屬口腔醫院口腔頜面外科 廣東省口腔醫學重點實驗室中山大學光華口腔醫學院，廣州 510055；8.貴州醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科，貴陽 550004；9.吉林大學口腔醫院口腔頜面外科，長春 130021；10.浙江大學醫學院附屬口腔醫院 浙江省口腔生物醫學研究重點實驗室，杭州 310063；11.中國醫科大學口腔醫學院·附屬口腔醫院口腔頜面外科 遼寧省口腔疾病重點實驗室，沈陽 110002；12.廣西醫科大學附屬口腔醫院 廣西口腔頜面修復與重建研究自治區級重點實驗室廣西顱頜面畸形臨床醫學研究中心 頜面外科疾病診治研究重點實驗室，南寧 530021；13.福建醫科大學附屬第一醫院口腔頜面外科 福建醫科大學面部整復與重建研究室，福州 350005；14.南昌大學附屬口腔醫院口腔頜面外科 江西省口腔生物醫學重點實驗室，南昌 330006；15.深圳大學總醫院口腔頜面外科，深圳 518000

下頜支矢狀骨劈開術（sagittal split ramus osteotomy，SSRO）是由頜面外科醫師Trauner 等[1]在1957年首次報道，后經Epker 和Hunsuck 等[2-3]改進。該術式可前徙、后退與旋轉下頜骨，是目前矯治下頜骨畸形最常用的一種術式。醫療技術的進步、頜骨手術器械的改進以及麻醉水平的提高使頜骨畸形矯治手術變得日益安全。然而，SSRO在口腔深部進行，骨創面大且毗鄰下牙槽神經血管等重要解剖結構，仍有可能出現各種并發癥，甚至造成嚴重后果。有鑒于此，國內相關專家編寫本專家共識，以提高廣大口腔頜面外科醫師對SSRO 并發癥的認識、防范與處理，確保手術安全并獲得良好手術效果。

1 出血

正常情況下SSRO術中出血并不多，發生危及生命的大出血十分罕見。造成SSRO手術明顯出血的原因大多是不慎損傷術區知名血管。術中明顯出血的總體發生率為1.2%～11.36%[4-5]。

1.1 常見原因

1）軟組織切口過于靠外損傷頰動脈；2）在下頜支內側操作時損傷翼靜脈叢；3）剝離與骨劈開過程中損傷下牙槽血管；4）骨刀等器械穿出下頜支損傷后方的面后靜脈[6]；5）做體部垂直切骨線時未保護好頰部軟組織，致面動脈受損；6）頜內動脈損傷十分罕見，可能與解剖變異、操作不規范有關；7）矢狀骨劈開后骨髓腔持續滲血。

1.2 預防

1）術前應常規行錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）或螺旋CT 檢查判斷下牙槽血管在下頜骨中的走行位置。2）規范手術操作。注意軟組織切口的走向，及時電凝止血。手術操作應在骨膜下進行，剝離軟組織時避免暴力，剝離范圍不要過寬，做好對周圍及深面軟組織的保護[7]。在骨切開與劈開過程中應注意手術器械的方向與位置。3）適當使用全身性止血藥物。

1.3 處理

1）頰動脈出血可直接電凝或結扎止血。需要注意的是，有時候因術中采用控制性低壓麻醉未出血，但在患者清醒后由于血壓回升而出現延遲性出血。2）面后靜脈及翼靜脈叢損傷時出血較彌漫，結扎止血困難，主要采用壓迫和填塞的方法控制。3）下牙槽血管損傷出血，應在骨劈開完成后，先直視下將下牙槽血管與神經分離，再行電凝或結扎血管止血。4）知名大動脈如面動脈、頜內動脈等出血往往洶涌，如口內止血無效可通過口外切開止血。5）對于骨髓腔滲血，可在骨塊間填塞止血材料后復位骨塊止血。

2 意外骨折

意外骨折是指SSRO手術時，由于各種原因致下頜骨在非手術設計部位發生斷裂，一般由手術操作不當引起。最初的文獻報道中，意外骨折的發生率高達22.72%[8]；近年來逐步降低至0.2%～11.4%（平均2.3%）[9]。

2.1 常見原因和危險因素

意外骨折原因主要是切骨時對皮質骨切開不全或過深、切骨線不夠連續以及骨劈開時粗暴操作導致[10]。高齡、下頜第三磨牙阻生、下頜支狹窄、解剖變異以及神經管走行偏向頰側都會增加意外骨折的風險[11-12]。

2.2 意外骨折分型及影響

1）骨劈開時垂直骨切口處外側骨板及水平骨切口處的內側骨板折裂是最為常見的意外骨折類型，前者影響后續的堅固內固定，后者易引發術中出血。2）髁突骨折或下頜支不規則橫斷骨折是最為嚴重的一類意外骨折類型，多因下頜支內側水平切骨過深或角度不正確導致，可導致手術失敗。3）下頜支后緣或下頜骨下緣的不規則骨折線較常見，但對手術進程和效果往往無明顯影響[13]。

2.3 預防

1）術前應通過影像學資料仔細了解下頜骨的解剖特點，包括下牙槽神經走行、下頜支厚度、下頜角及體部的弧度外形、下頜小舌與下頜切跡之間的距離等。2）術中骨切開時應完全切透皮質骨，骨劈開或去骨時切忌暴力，并根據個體解剖調整骨鋸、骨刀的深度和角度。3）在術前3～6 個月拔除埋伏阻生的下頜第三磨牙[11,14]。

2.4 處理

1）髁突骨折后如移位不明顯，可行頜間固定4周使骨折自然愈合，擇期再行正頜手術。如移位明顯則應及時行切開復位。2）下頜支不規則橫斷骨折發生后依然可移動下頜骨，并利用穿頰器進行下頜支骨折端的堅固內固定。如固定操作困難，也可頜間結扎4 周使骨折自然愈合[13]。3）垂直骨切口處外側骨板折裂可能產生游離骨塊影響堅固內固定，應將游離骨塊原位固定后，繼續后續手術。4）對于下頜支后緣或下頜骨下緣的不規則骨折線不影響手術者，可不必特殊處理，繼續完成手術。如斷端對骨塊移動、貼合有干擾，則應去除。

3 下牙槽神經損傷

下牙槽神經損傷是SSRO 最為常見的并發癥，發生率可高達25%～95%[15-16]，術后1年感覺功能障礙發生率降至11%以下[16]。下牙槽神經的牽拉損傷在術后僅有短期的下唇麻木或感覺異常，一般術后6～12 個月逐漸恢復正常。而神經斷裂則可能遺留長期的感覺功能障礙[17]。

3.1 常見原因及危險因素

1）解剖因素：下牙槽神經在下頜管中的走行與損傷密切相關，術前應仔細研判[18]。2）術中操作不當：①升支內側骨膜下剝離過低或廣泛而拉扯損傷；②骨切開時下頜支水平切骨線過低或體部垂直切骨線過深直接損傷；③骨劈開時骨刀挫傷或劈斷神經直接損傷；④骨端分離時神經暴露受到擠壓或牽拉間接損傷；⑤內固定時鉆針或螺釘直接穿通損傷等。3）遠心骨段移動牽拉。4）骨間內固定對神經擠壓。5）術后局部組織腫脹對神經造成壓迫。此外，高齡、下頜第三磨牙阻生、意外骨折、下頜骨長距離前徙以及術者臨床經驗不足等都會增加下牙槽神經損傷的風險[17,19-21]。

3.2 預防

1）術前應仔細查閱影像學資料，充分了解下牙槽神經走行特點，對于下牙槽神經偏向頰側骨板或下頜支較薄的病例應給予重視。2）在軟組織切開和剝離過程中動作應輕柔，在神經出入頦孔及下頜孔處不要廣泛剝離。3）骨劈開時切忌暴力，骨刀應交替深入、逐步劈開下頜骨。4）內外側骨板劈開后應仔細檢查下牙槽神經血管束位置，如附著于近心骨段，應小心仔細地將其剝離，必要時可使用超聲骨刀去除神經血管束周圍的骨質。5）釘孔位置應注意避開下牙槽神經管和頦孔區。

3.3 處理

1）術中、術后應用適量激素減輕神經束水腫，必要時應用神經營養藥物促進神經功能恢復。2）若術中發現神經斷裂，應在無張力條件下行端端吻合修復[19]。約50%的患者在神經斷裂修復術后1年可完全恢復感覺功能，另有35.2%的患者可恢復部分的感覺功能[20,22]。

4 面神經功能障礙

SSRO 術后出現面神經功能障礙的情況比較少見，文獻報道其發生率一般低于0.5%[21]。面神經功能障礙多表現為面神經總干功能受損，也有單發于下頜緣支的報道。

4.1 常見原因

1）多由面神經水腫引起或繼發于局部腫脹壓迫；2）偶有因術中骨刀劈出下頜后緣或下緣過深而損傷面神經；3）在下頜支后緣或面部深在部位電凝止血時損傷面神經。

4.2 預防措施

1）術中骨劈開時應避免骨刀插入過深。可用手托住患者的下頜骨感知骨刀走行深度，及時調整骨刀方向、位置和深度。2）術中術后應常規應用適量激素減輕組織水腫，避免面神經過度受壓。3）在下頜支后緣或深在部位止血時應準確操作，避免誤傷面神經。

4.3 處理

一旦出現面神經功能障礙，應及早進行糖皮質激素治療，同時輔以神經營養藥物和理療促進神經損傷的修復。癥狀多可于半年內自行恢復[23]。一般不推薦手術探查、神經吻合等有創操作修復面神經。

5 呼吸道梗阻

呼吸道梗阻是SSRO 術后一種急性危重并發癥，發生率低于1.55%[24]。急性呼吸道梗阻可在短期內危及患者生命，應予高度重視和警惕，在術前和術中就應采取措施預防，術后還應嚴密監護，及時發現和處理。

5.1 常見原因

SSRO 手術?？芍卵蕚缺谀[脹，如伴發出血形成血腫可造成上呼吸道通氣障礙[23]。此外，也要警惕嘔吐引起的吸入性或阻塞性呼吸道梗阻。

5.2 預防

1）術中盡量減少對軟組織剝離范圍，減輕術后腫脹。2）止血應徹底，可通過下頜支內側填塞止血材料予以止血，并適當使用全身性止血藥物，減少術后出血可能。3）術中和術后應用皮質類固醇藥物預防和減輕軟組織水腫。4）嚴密監護患者呼吸及全身情況，在麻醉尚未完全清醒、各種保護性反射沒有恢復前可留置鼻咽通氣管，可以有效地防止舌后墜，并可通過此管吸引口咽部分泌物。5）適當使用止吐藥物。

5.3 處理

1）一旦發生呼吸梗阻，應盡快查明原因，必要時去除口內活動性附件，將舌拉出，吸盡口咽部的分泌物，解除呼吸道梗阻。2）緊急情況時，可做氣管內插管加壓給氧、環甲膜穿刺術與氣管切開術。

6 感染

感染常表現為術后3～5 d 局部腫脹加劇、皮膚發紅伴疼痛、體溫升高、血象變化等，轉為慢性炎癥后可形成瘺口?？谇浑m然是有菌環境，但SSRO 術后發生感染的幾率并不高，文獻[25-26]報道正頜手術后傷口感染的發生率為1%～3%。這可能與頜面部血供豐富、抗感染能力強有關。同時抗生素的使用也大大降低了外科手術的感染率。

6.1 常見原因

口腔衛生不佳、機體抵抗力下降、術區污染、碎骨殘留、骨蠟游離、引流不暢、血腫形成、鈦板暴露排斥、口腔護理不到位等都是感染的危險因素。

6.2 預防

1）術前應常規治療齲齒，潔牙，改善口腔衛生狀況。2）嚴格無菌操作。3）妥善使用骨蠟，防止骨蠟游離于軟組織。4）徹底止血，防止術后滲血及血腫形成。5）手術結束徹底沖洗創口，除盡殘留碎骨。6）安置引流到位、維持術后引流通暢。7）預防性合理規范使用抗生素：推薦全身應用廣譜類抗生素如β-內酰胺類抗生素。

6.3 處理

常需采取局部-全身聯合處置。1）局部切開引流，并沖洗換藥。2）全身抗生素用藥可先使用β-內酰胺類聯合硝基咪唑類抗生素，并留取引流液做培養，根據藥物敏感試驗結果調整抗生素的使用。3）應重視營養支持和維持水、電解質平衡。4）鈦板暴露、意外骨折或骨蠟游離等因素的相關感染，需行手術徹底清創，并去除不良因素。

7 局部骨吸收或骨愈合不良

在SSRO術式發展早期階段，對頜骨血供規律認識不足，偶有骨壞死或骨愈合不良報道。20 世紀60年代末以來，Bell 等[27]通過動物實驗發現術后骨塊的愈合、牙的存活主要取決于軟組織營養蒂的設計和保護。現今SSRO術后一般不會發生骨壞死或近-遠心骨段不愈合，偶有小范圍骨吸收往往多見于近心骨段遠端或堅固內固定裝置周圍。

7.1 常見原因

1）術中損傷軟組織營養蒂或對附著肌群的剝離太多；2）近心骨段遠端骨質過?。?）堅固內固定鉆孔時骨灼傷；4）術區嚴重感染。

7.2 預防

1）盡量保護咬肌、翼內肌等軟組織附著，避免過度剝離。2）骨切開和骨劈開時應在松質骨內進行，保證近心骨段皮質骨的完整性。3）堅固內固定鉆孔時注意沖洗降溫，防止骨灼傷。4）積極預防術區感染。

7.3 處理

1）局部骨吸收或骨愈合不良可視為慢性炎癥，需要持續換藥，保持良好衛生。2）合理使用抗生素。3）炎癥控制后及時取出死骨或待其自行排出，死骨位于堅固內固定裝置周圍時，應在骨愈合后與堅固內固定裝置一起取出。

8 復發

復發是指SSRO術后下頜骨位置發生變化，導致咬合、外形產生改變。SSRO 術后復發是一個較復雜而具有普遍性的問題，無論前徙或后退下頜均有不同程度的復發[28-29]，復發率為12%～30%[30]。

8.1 原因

主要包括解剖因素和手術因素。1）解剖因素。下頜前徙術后復發的解剖因素是舌骨上肌群向后的牽引和術后髁突的移位與改建[31]。下頜后退術后復發的解剖因素有2個：附著于喙突、下頜支前緣的升頜肌群對下頜的向前牽引，以及附著于下頜頦部的降頜肌群的相對牽引。下頜骨移動的距離越大，復發的傾向也越明顯。2）手術原因主要包括：①牙骨段切開、松解、移位不充分；②固定不穩、固定強度不足；③過早拆除固定或頜間牽引裝置；④不恰當的手術設計：如通過SSRO 強行關閉前牙骨性開，可導致開復發。⑤對于顳下頜關節紊亂?。╰emporal mandibular joint disorder，TMJD）患者尤其是下頜后縮患者，術前關節處于不穩定狀態以及術后關節負荷增加均可能導致術后髁突吸收，導致復發。

8.2 預防

1）可靠的堅固內固定：堅固內固定技術的廣泛應用已經有效地減少了SSRO術后復發。對于牙骨段移位幅度較大的患者，仍需要特別注意加強堅固內固定的質量，增強牙骨段抵抗頜間軟組織的牽引復位力量，減少復發可能。2）適當的頜間牽引或固定時間：頜間牽引或固定時間不足是導致正頜外科術后復發的重要原因之一。SSRO 術后，肌肉的延長和平衡需要經過一定時間的牽引或固定才能調整和適應。臨床上一般采用1～2周的頜間牽引或固定，但對復發傾向較大的病例，術后可適當延長時間。3）建立平衡：關系不穩定與術后復發有明顯的相關性。術前正畸應保證SSRO 術后能夠建立較為穩定的多點接觸的咬合位；術后正畸的及時介入，建立穩定而健康的咬合功能，均是防止或減輕術后復發的有效手段。4）盡量使顳下頜關節處于功能穩定狀態：髁突吸收與TMJD 密切相關[32]。髁突吸收可能是SSRO 術后關節負荷增加的結果，手術造成的關節盤前移位、關節盤粘連及術后的張口受限也是導致髁突吸收的可能因素，其真正原因還有待進一步研究[33]。若術前即發現患者處于TMJD不穩定期，應先行顳下頜關節治療，待癥狀穩定后再行SSRO治療。5）其他措施：消除口腔不良習慣，合理設計術式，以及適度的過矯正也可減少復發。

8.3 處理

一旦發現SSRO術后復發，應盡早聯合正畸醫生一起采取干預措施。若復發量已超過正畸代償的范圍，應及時再次手術重新定位并固定頜骨。

9 TMJD

SSRO 術后，由于下頜骨連續性中斷以及切開以后牙-骨段的移動，特別是近心骨段的移位和肌肉的牽拉，引起髁突位置變化并打破顳下頜關節原有結構關系的動態平衡[34]，可能導致術后產生顳下頜關節不適癥狀。

9.1 原因

SSRO 術中，骨切開面與遠心骨段前移或后退的軸線并不平行，因此在前徙或后退遠心骨段時，近、遠心骨段之間會出現骨間隙。近、遠心骨段固定貼緊后，可引起近心骨段發生旋轉，導致髁突產生扭力甚至移位，打破顳下頜關節原有結構關系的動態平衡[33]。下頜骨移動量越大，髁突間寬度和角度的變化也越大。術中暴力操作也可導致關節盤損傷或移位。但顳下頜關節本身具有一定的適應性，在不超過其代償能力的前提下，可通過適應性改建來達到新的平衡。近年來關于正頜外科手術對髁突位置影響的研究較多，但髁突移位與TMJD 的真正關系尚無定論[35-36]。

9.2 預防

對于術前有明確TMJD癥狀的患者，應予積極治療，待癥狀消失且穩定3～6月后再行手術。即使如此，仍應告知患者術后可能出現關節疾病加重的可能。術中操作時應盡量減少對髁突的異常應力，降低術后關節癥狀加重甚至髁突吸收的風險。

9.3 處置

若SSRO 術后出現明顯的TMJD 癥狀，應盡早進行相關干預措施，緩解癥狀，防止疾病進展加重。必要時進行顳下頜關節相關科室會診，按照TMJD的處置原則進行相關治療。

1 0 異物殘留

SSRO 術后殘留異物通常在術后進行影像復查時被發現，給患者和術者帶來較大的心理負擔。

10.1 原因

患者口舌運動、麻醉插管以及手術操作等都可能使正畸附件、手術器械與物品發生意外折斷與脫落，取出困難或術中未及時發現致殘留術區。

10.2 預防

1）對于單個的游離正畸附件應在術前去除。2）術前、術中及關閉傷口前需仔細核對正畸附件是否在位，手術操作應輕柔規范。3）術中應及時排查手術器械如鉆針等是否完好無損。4）術中可通過沖洗等方法排查有無異物殘留，必要時可通過拍攝術中影像加以排除，但該方法對于不顯影的隱形矯治附件無效。

10.3 處理

術中通過核查發現有異物殘留應及時取出。如在術后才發現異物殘留，應主動與患者溝通，建議及時取出或在取鈦板時考慮取出。如未對患者造成不良影響，經患者同意后也可考慮觀察。

1 1 神經性疼痛

隨著SSRO手術理論和技術的進步，術中操作的不斷改進，以及麻醉學、術后鎮痛水平的提高，術后出現慢性持續性神經性疼痛的概率已很低。研究[37]表明SSRO術后神經性疼痛的概率低于0.5%。

11.1 可能原因

下牙槽神經及其周圍骨環境或外周軟組織神經的直接暴露可能是外周神經軸索受到刺激的可能原因[38]。

11.2 預防

1）術中操作應注意保護下牙槽神經和頦神經，動作輕柔，避免過度牽拉。2）軟組織切開及骨劈開時在神經周圍盡可能余留軟、硬組織保護，避免神經暴露。

11.3 處理

神經性疼痛多在術后1月內緩解恢復；若癥狀持續超過3月，則應行神經內科相關治療。

1 2 假性動脈瘤

假性動脈瘤是SSRO 術后一類較罕見的并發癥，發生率未見報道。主要表現為手術區域動脈壁的異常局部擴張[38]。術后假性動脈瘤可引起面部腫脹、延遲出血或出現搏動性軟腫塊等癥狀。

12.1 部位和病因

假性動脈瘤出現風險較高的解剖區域有乙狀切跡處的上頜動脈、下頜體后下方的面動脈、下牙槽動脈等。常見病因包括：有高血壓、動脈硬化病史，使用抗凝藥，術中刺破動脈血管壁等。

12.2 預防

1）術中操作輕柔，應注意保護術區動脈，避免損傷。2）術中、術后合理使用全麻藥物，避免血壓大幅波動。

12.3 處理

假性動脈瘤一旦破裂引發術后出血，情況比較兇險。如果通過手術探查及血管結扎不能成功控制出血，則必須進行介入放射治療。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。