萬冬桂從“去菀陳”治療乳腺癌相關淋巴水腫經驗

張晨陽 陳洪煬 陳冬梅 蘇菲 萬冬桂

1.北京中醫藥大學臨床醫學院，北京 100029；2.中日友好醫院中西醫結合腫瘤內科，北京 100029

乳腺癌相關淋巴水腫（breast cancer related lymphedema，BCRL）是乳腺癌術后最常見并發癥之一，常導致患側上肢運動、感覺功能異常，甚至合并感染、潰瘍等癥，嚴重影響患者生活質量。現代醫學主要有物理熱能、壓力治療和外科手術治療等方法，但效果均欠佳[1]。中醫可以通過辨證論治，實現個體化治療，取得較好療效[2]。萬冬桂教授為中日友好醫院中西醫結合腫瘤內科主任醫師，從醫30 余年，并作為第三批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人師從于李佩文教授。萬教授在治療乳腺癌相關并發癥方面具有豐富的臨床經驗[3-4]，在防治BCRL 方面更是具有獨特見解。萬教授認為BCRL 的主要病機是臟腑虧虛，氣血運化功能失常，水濕停滯，沉血停泊，化為水飲、瘀血，膠結于脈絡之中。此時應祛除體內久結之病邪，萬教授以“去菀陳莝”為主要治則，結合上肢淋巴水腫的不同時期，補通兼施，靈活化裁，取得了顯著療效。其中“去菀陳莝”出自《素問·湯液醪醴論篇》：“平治于權衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣……精以時服”，本文中提出的治法治則極大地豐富了水腫病的治療。現代醫家將其廣泛應用于臨床治療惡性腫瘤[5]、腎性水腫[6]、風濕病[7]、子宮腺肌病[8]等多個學科疾病方面，具有良好的理論基礎。

1 病因病機

1.1 水飲、瘀血是BCRL 的關鍵病理因素

BCRL 的主要臨床表現是肢體的水腫，主要與腋窩淋巴結活檢或清掃、區域淋巴結放療等原因有關[9]。萬教授認為金刃外傷及放射性射線皆可損傷上肢脈絡，從而導致脈絡運行水液氣血的功能失用。水液不能被及時運行吸收，結聚于局部，泛溢于肌膚而成水腫[10]；離經之血不能吸收乃成瘀血，瘀血既是病理產物，同時又作為致病因素郁阻于脈絡加重阻塞程度，水濕更盛。“血不利為水”，血水生化同源而相互影響，血能病水，水能病血，水飲、瘀血是BCRL 的關鍵病理因素，貫穿于BCRL 疾病全程。

1.2 臟腑虧虛是BCRL 的關鍵病理基礎

BCRL 病位在脈絡，具有起病緩慢、遷延難治的發病特點，臨床表現為腫脹、疼痛、僵硬感、抬舉上肢困難、精細動作障礙、握拳無力等[11]，萬教授認為，本病屬本虛標實、因虛致實之證。乳腺癌發病高峰為55 歲絕經后女性[12]。《素問·上古天真論》曰：“女不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣，”此階段女性具有諸臟腑逐漸虧虛的生理特點。乳腺癌術后采用的放療、化療、內分泌治療、靶向治療等綜合治療手段，可造成心臟、肺、脾、腎等多臟腑損傷，常引起心肌損害[13]、放射性肺炎[14]、腹瀉[15]、骨髓抑制[16]等不良反應。萬教授認為，心主血，脾主統血，心氣虛而帥血無力，脾氣虛而統血不能，血運不利則化生瘀血。肺、脾、腎與三焦共司水液運化，肺氣虛而通調水道失司，脾虛而轉輸失用，腎虛而蒸化開闔不利，三焦虛則氣化乏力，則全身水液輸布和排泄失常，水飲逐漸充盛，《四圣心源》中云：“陽虛土敗，金水湮郁。”臟腑虧虛是水飲、瘀血釀生的基礎，是BCRL 的關鍵病理基礎。現代研究顯示，腋窩手術的范圍是BCRL 的危險因素[17]，腋窩淋巴結清掃術較前哨淋巴結活檢、區域淋巴結放療會導致更大的淋巴管破壞，使BCRL 的發生率增加，佐證了患者虛損程度與BCRL 發病成正比。

1.3 水瘀互結，脈絡郁阻是BCRL 的關鍵病機

1.3.1 前驅期：氣血虧虛，水瘀初生 萬教授認為，患者經歷癌病和治療后氣血虧虛，在疾病初期，局部絡脈受損，水飲、瘀血初生，但尚未充盛結聚，故患側上肢尚無水腫表現，多僅出現乏力，氣短，聲低，懶言等全身氣血虧虛表現。局部脈絡運化氣血的同時又依賴氣血的榮養及推動作用。此期水飲、瘀血雖未充盛，但氣血虧虛可導致局部脈絡更無力吸收、運化水飲、瘀血，為水飲、瘀血的釀生提供了基礎。

1.3.2 腫脹明顯期：臟腑虛損，水瘀漸盛 此期患者多出現上肢的明顯腫脹，萬教授認為，若患者在癌病和治療耗氣動血的基礎上失于調養，則氣血虧虛程度加重，陰陽氣血失衡，臟腑虛損程度逐漸加重，生理功能逐漸失調。水飲外泛肌膚，發為水腫，水飲雖已充盛，但尚未與瘀血膠著，故此期患者出現明顯的肢體腫脹，但若抬高肢體，腫脹可以暫時消退。此期，患者多出現神疲乏力、畏寒怕冷、四肢發涼、身體發沉、腰背冷痛、記憶力減退、腹瀉、形體虛胖或羸瘦、面部色白無光或黧黑等臟腑虛損表現。

1.3.3 轉歸期：水瘀膠結，留戀難去 萬教授認為，此期患者以病邪膠結為主要特點。患者素體本虛，又因病程遷延更虛，無力抗邪外出，則瘀血、水飲蘊積體內，戕伐正氣，脈絡失于榮養而虛衰，表現為上抬肢體時腫脹難退，上肢組織開始纖維化，肢體變硬，演變為淋巴滯留性象皮腫，疾病纏綿難愈而成頑癥痼疾。病至此期，正虛邪盛之勢不得及時遏制，則氣血津液為之耗傷，膠著結聚之瘀血水飲影響氣血津液運行，從而釀生更多病理產物，而成惡性循環。

2 治則治法

2.1 去菀陳莝為核心治則

去菀陳莝，即活血化瘀，化飲泄濁，這是BCRL 的核心治則。BCRL 屬本虛標實、因虛致實之證。因此，在治療BCRL 方面，“去”有兩層含義，一為去已成之瘀血、水飲，二為根去釀生瘀血、水飲之因。“菀陳莝”得去，則上肢脈絡得以通利，水濕、血液的正常流通得復，水腫得消。臨證當圍繞治則辨證用藥，遵循“有其證則當用其藥”，根據疾病所處階段調整用藥。

2.2 各期治法

2.2.1 前驅期健脾補腎，補氣養血 前驅期水飲、瘀血初生，仍以術后體虛為主。據報道，BCRL 發作高峰在術后12～30 個月，起病緩慢而隱匿，病程較長[18]。因此BCRL 很難做到早期診斷。萬教授認為，前驅期的目標是預防BCRL 發生。此期暫不予利水化飲的治標之法，恐通利之性損傷臟腑，弊大于利，治療的重點在于補虧虛而遏水飲、瘀血生成之源，故以平補氣血，健脾補腎為主要治法，組方重用大隊補益之藥以固本。臨證處方多以當歸補血湯合腎氣丸隨證化裁。當歸補血湯是補氣生血的經典名方，配伍雋妙，藥理作用涉及調控造血、調節免疫、保護心血管、抗腫瘤等多方面，且具有促進傷口愈合的療效，對術后早期患者術后康復大有裨益[19]。腎氣丸補腎化氣，陰陽雙補，為補腎氣之代表方劑。乳腺癌患者中不乏免疫力下降者，現代藥理學研究顯示，腎氣丸能升高CD4+/CD8+，增強免疫功能[20]。萬教授自擬雙黃脾腎方，由黃芪、黃精、茯苓、陳皮、山萸肉，菟絲子組成，脾腎并補功效突出，常與上兩方相合，可收滿意療效。萬教授同時囑患者應用溻漬法外治，將煎藥后剩余的藥渣加入適量溫水用以浸泡上肢，使得藥物補益之效得以最大化地發揮。較形體瘦弱的患者而言，體形較肥胖的患者更容易出現BCRL[21-22]。因此此期也應當鼓勵患者適度鍛煉，維持健康勻稱形體，以使“正氣存內，邪不可干”，同時教育患者預防感染，以求“虛邪賊風，避之有時”。

2.2.2 水腫明顯期通補合用，活血利水 水腫明顯期虧虛較前加重，且水飲、瘀血已充盛，此時當標本同治，補虛祛實，又因此期實邪雖初充盛，但尚未膠結為患，治療仍以補益固本之法為主，活血利水之法為輔。萬教授臨證處方多以五苓散合右歸丸或補中益氣湯、保元湯，同時配伍丹參、紅花、川芎等活血化瘀藥物。五苓散全方共奏利水祛濕、溫陽化水之功，是治療“氣化不利，水液內停”的主方，“去菀陳莝”之效突出。現代藥理研究證實五苓散能利尿消腫，促進新陳代謝，故可降低血小板黏附率，增加血流速度，增加溶質清除[23-26]。右歸丸是治療腎虛精虧的經典名方，補中益氣湯補益中焦脾胃，保元湯補肺益腎，臨證應辨明臟腑虛證后選方組方。五苓散佐助補益之劑，含“以通為補”之內涵。丹參、紅花、川芎等活血化瘀，水飲、瘀血得化則脈絡通利，運化水濕、氣血的能力得復，水腫乃消。萬教授認為，此期更需注重藥食同治，緩補正氣，緩消水瘀，可建議患者將大棗、桂圓、山藥、肉桂、當歸等添入飲食，或將薏苡仁、赤小豆、蓮子等利水消腫之品與人參花、枸杞子等溫陽之品，玫瑰花、紅花等活血之品日常代茶飲。

2.2.3 轉歸期化瘀逐飲，固護正氣 萬教授認為，病至此期血瘀、水飲等實邪結聚難治，故而應將祛實作為主要的治療方法，但實邪仍為因虛致實，故不可一味戕伐，仍應固護正氣，避免正氣虧虛而諸實邪進一步深陷而促進病情進展。活血化瘀，攻逐水飲，可以促使水飲、瘀血排出體外，固護正氣可阻水飲瘀血釀生之源，使得邪去而正安。臨床多以補陽還五湯合茯苓四物湯隨證化裁。補陽還五湯中大量補氣藥與少量活血藥相配，活血而又不傷正，為補氣活血通絡之名方。茯苓四物湯出自清代景日眕《嵩厓尊生全書》，由蒼術、茯苓、豬苓、澤瀉、肉桂、當歸、川芎、白芍、生地組成，具有健脾利水、活血調血、去瘀生新之功效[27]。萬教授在此基礎上多配伍姜黃、桑枝、路路通，酌情配伍水蛭、全蝎、地龍等蟲類藥材。姜黃增活血化瘀、抗腫瘤之效，桑枝、路路通增活血通絡之效，水蛭、全蝎、地龍等蟲類藥材屬血肉有情之品，善入血分，且具有竄透之性[28]，“去菀陳莝”之力極佳。萬教授多不建議此期患者行針灸治療，考慮針灸之法多力峻，恐針不得法反收傷正助邪之效。此期可建議患者行瑜伽、八段錦等鍛煉，加快機體新陳代謝，以促進體內濁邪排泄。

3 驗案舉隅

患者，女，61 歲，2021 年7 月12 日初診于中日友好醫院中西醫結合腫瘤內科門診。主訴：左乳癌術后1 年余，左上肢麻木、腫脹4 個月。患者于2020 年2 月18 日行左乳癌改良根治術及上肢淋巴結活檢術，術后行8 周期AC-T 方案化療，化療過程中曾出現惡心、嘔吐等嚴重消化道反應及骨髓抑制，予對癥處理后好轉。5 個月前出現左手麻木癥狀，4 個月前左上肢開始出現水腫，沉重麻木，以左手為甚，活動可，尚無功能障礙，3 個月前腫脹加重，左上肢活動明顯受限，自行佩戴彈力護袖和功能鍛煉未見緩解，為求進一步治療就診于萬教授門診。刻下：左上肢腫脹麻木，按之凹陷，活動受限，不能上舉、屈肘，自覺手術區域偶刺痛，神疲乏力，時有胸悶氣短，心情抑郁，納差，眠淺易醒，大便常稀溏，舌黯紅，苔薄白，脈細弱。既往體健，否認糖尿病、高血壓等病。查體：左乳缺如，左側腕橫紋處周徑21 cm，較右側增粗3 cm；左側肘橫紋處周徑34 cm，較右側增粗5 cm。左上肢腫脹，皮溫無異常，皮色暗沉，無破損。診斷：乳癌、水腫。辨證：脾腎虧虛，水瘀互結。治法：健脾補腎，祛瘀逐水。處方：補陽還五湯合茯苓四物湯合雙黃脾腎方化裁。具體藥物為：黃芪30 g、山藥15 g、當歸尾30 g、赤芍15 g、地龍10 g、川芎15 g、紅花15 g、桃仁15 g、蒼術12 g、茯苓15 g、豬苓15 g、澤瀉15 g、肉桂15 g、生地15 g、姜黃12 g、桑枝30 g、路路通15 g、黃精15 g、茯苓15 g、陳皮10 g、山萸肉15 g、菟絲子15 g、合歡花15 g、雞血藤15 g，共15 劑，日1 劑，水煎服，分早晚溫服。同時囑患者避免左手提重物，自行抬高左上肢，每日做屈伸運動，將煎藥后剩余藥渣再煎熱敷左上肢20 min。

二診（2021 年8 月9 日）：患者訴上肢腫脹感減輕，仍有左手掌麻木，乏力，情志抑郁較前緩解。查體：左側腕橫紋處周徑20 cm，較右側增粗1.5 cm；左側肘橫紋處周徑33 cm，較右側增粗4 cm。加用伸筋草15 g，雞血藤加量為30 g，繼服15 劑。功能鍛煉、熱敷同前。

三診（2021 年9 月6 日）：患肢腫脹麻木感消失，乏力、情緒抑郁較之前改善明顯；查體：左側腕橫紋處周徑18 cm，較右側增粗0.5 cm；左側肘橫紋處周徑31 cm，較右側增粗1 cm。守二診方繼服15 劑。功能鍛煉、熱敷同前。門診隨診至今，患者病情穩定，未見復發。

按語：患者稟賦虛弱，經歷乳腺、淋巴結手術及化療后脾腎虧虛證象明顯，瘀血、水飲互結。故以去菀陳莝為核心治則，以健脾補腎，祛瘀逐飲為治法。處方以補陽還五湯合茯苓四物湯合雙黃脾腎方化裁。方中黃芪、山藥、黃精、山萸肉、菟絲子補益脾腎，大補元氣，使氣旺血行，祛瘀而不傷正；當歸尾活血和血，化瘀不傷血，生地滋陰補腎、養血涼血，川芎、赤芍、紅花、桃仁、姜黃助當歸尾、生地活血祛瘀；桑枝、路路通、雞血藤活血通絡；地龍長于行散走竄，配合生黃芪力專而行走，周行全身，通經活絡，活血化瘀；茯苓、豬苓、澤瀉、蒼術淡滲利水；肉桂性沉而入下焦、腎經，溫通經脈；陳皮理氣健脾燥濕；合歡花解郁安神。全方標本兼顧，通補合用，去“菀陳莝”的同時亦去“菀陳莝”之源。二診時患者仍有麻木癥狀，故加用伸筋草、雞血藤加量以增舒筋活絡之功。三診時患者癥狀基本消失，守方的同時囑堅持功能鍛煉以鞏固療效。

4 小結

乳腺癌發病率逐年上升，為了更好地治療乳腺癌，提升患者的生活質量，萬教授總結豐富的臨床經驗，結合深厚的中醫基礎理論，歸納乳腺癌相關淋巴水腫的病理特點，以“去菀陳莝”理論來闡釋、分析并指導乳腺癌相關淋巴水腫的防治，將“去菀陳莝”理論與治病求本的思想結合，根據疾病不同分期辨證處方，全程管理，有助于阻斷乳腺癌相關淋巴水腫的進展，在臨床和科研上都具有極高的指導意義。