我國老年人長期照顧價值觀念研究

吉林大學哲學社會學院 趙馨婷

一、我國老年人長期照顧價值觀念困境

（一）整體性困境

我國在建立長期照顧服務體系時缺乏整體性價值觀念。過去十幾年的長期照顧服務供給的重心最先放在了養老機構上，床位數量逐年增加。根據民政部數據，到2020年，我國養老機構床位已達429.1萬張，盡管供給量不斷提升，養老機構的入住率卻呈現出了下降趨勢：2010年入住率為77%，到2020年入住率僅為50%。其次，我國社區服務機構的數量呈現緩慢增長的趨勢，仍未達到全覆蓋水平，且不同社區提供的服務質量也有較大差異。這種傳統的供給思路實際上阻礙了三種資源之間的流通性，將老年人的長期照顧問題割裂為居家、社區、機構三條獨立線路，未能根據老年人群體在不同年齡階段的不同需求加以銜接和分流，導致大部分的養老負擔還是落到了家庭自身。

從部門管理的方面來說，當前長期照顧服務供給處于“四管”或“四不管”狀態，醫養結合模式仍處于探索階段。張曉杰（2016）指出，醫養結合的關鍵是明確“醫”與“養”的服務邊界，并著眼于老年人需求的變化，形成從“養”到“醫”，由“醫”再到“養”的雙向聯通服務體系。這種體系正反映了整體性價值觀念，而我國當前對老年人的長期照顧更多地傾向于“養”“醫”與“養”囿于部門壁壘，相互隔離。

（二）健康余命困境

根據全國老齡辦的測算，到2020年中國失能、半失能老年人口占比達17%；第五次全國衛生服務調查報告顯示，中國近50%的老年人患有各種慢性病，65歲以上的老年人消費了近30%的醫療總費用。老年人消耗的醫療資源是世界人口平均消耗量的1.9倍。我國當時的人口平均預期壽命是75歲，健康的預期壽命約為68歲，也就是說這其中將有七年的時間老年人會與疾病相伴。

除了晚年身體不健康，我國老年人在長期照顧中的精神需求也很容易被忽略。大部分的老年人在退休后會產生自身的孤獨感與一種不再被社會需要的心理落差，再加上現在家庭結構越來越核心化和縮小化，子女的陪伴越來越少，對于尤其是需要長期照顧的老年人來說，其要忍受較差的身體狀況的同時承受著心理和精神方面的空虛。

延長“健康余命”——包括老年人群體的身體健康與精神健康——體現了發展性的價值觀念，不僅使老年人老有所依、老有所養，而且要讓老年人在晚年生活得更好。這不光對老年人個人及其家庭有所裨益，對緩解長期照顧對于“失能型”老齡化的巨大壓力也有顯著的效果。

二、我國老年人長期照顧價值觀念困境分析

（一）供給“兩化”

1.服務“碎片化”。根據老人的居住地和照顧服務地提供者的不同，可以將長期照顧劃分為居家照顧、社區照顧和機構照顧三種類型。目前我國大多數家庭都采用居家方式為老年人提供照料，這不僅是我國傳統文化沉淀的結果，也在一定程度上體現出其他兩種方式的不健全。越來越重的長期照顧負擔犧牲了家庭成員特別是配偶和子女的時間與生活質量。我國目前的社區照顧還處于起步階段，存在諸多問題，主要包括社區服務內容不完善、社區管理模式不健全以及社區提供支持人員不足，專業素質較差等；機構照顧則主要存在于缺乏家庭照顧資源的老年人群體中，且主要面向失能老人，功能較為單一，加上高端機構費用高昂，中低端機構床位不足等問題，使得普通老年人群體難以普通享受機構照顧。

2.管理“部門化”。我國醫養結合的長照模式，其部門壁壘尚未打破。對于老年人而言，“醫”與“養”的需求往往隨著年齡的增長而共同增大。其中，“醫”不單單指醫院等形式的實體醫療機構，而是指從預防到治療再到康復的一體化專業支持的過程；而“養”則包含了老年人日常生活起居的各個方面。長期以來，老年人社區養老服務由老齡辦組織實施，機構養老服務由民政部門審批管理，而醫療保健服務由衛生部門實施監管，醫療報銷又分屬社保部門職責權限，四大主線相互獨立，導致新興的長期照顧服務沒有明確的部門歸屬，造成某些地區部門職責或交叉沖突，或相互排斥，醫養結合模式囿于制度分割、行業差異、財務狀況等等原因難以實現一體化的協同發展。

（二）需求“兩輕”

1.晚年“輕預防”。健康老齡化是應對老齡化問題的有效舉措。這一舉措的宗旨是努力促使老年人在其晚年能夠保持身體、心理的良好狀態，將疾病或失能期推遲到生命的最后階段。當前我國老齡化社會伴隨著人口預期壽命而不斷延長，然而預期壽命的延長并不代表健康的延長，長壽而不健康的狀態在我國老年人當中較為普遍。可以說，不需要長期照顧的老齡化才是最成功的老齡化，然而目前我國老年人對于長期照顧需求的常態多是被動需求。在發生疾病或機能下降后才尋求解決辦法，而此時卻往往難以恢復到健康狀態下的身體狀況。

2.長照“輕精神”。在“未富先老”的情況下，更容易注意到物質養老資源的稀缺性（周紹斌，2007）。由于擔心人口老齡化對于社會經濟生活的沖擊，我國在建立長期照顧服務體系的初期將重點放在物質供給上是完全可以理解的，但這并不意味著精神供給就不重要。相反，隨著我國經濟水平的提高與社會保障制度的完善，物質層面上能夠實現自我供養的老年人群體比重正在迅速提高，由于精神支持的缺失而引發的矛盾卻變得越來越突出。市場經濟的改革、年輕一代道德觀念的轉變、家庭規模縮小、有限的活動場所與設施等因素都正在侵蝕老年人群體晚年的精神生活質量。

三、我國老年人長期照顧價值觀念選擇與對策建議

（一）系統化發展

1.完善立法。我國首次正式提出長期照顧的概念是在2012年底重新修訂的《中華人民共和國老年人權益保障法》中，規定“國家逐步開展長期護理保障工作，保障老年人的護理需求。”自此，中央陸續出臺了老年人服務的相關文件，囊括了老年人長期照顧的部分內容。2016年7月，我國人力資源和社會保障部推出了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，選擇15個城市作為長期護理保險的試點，隨后我國多地的地方政府也相繼出臺了高齡津貼的有關文件。然而到目前為止，我國還未對老年人長期照顧服務進行任何專門的立法。由于缺乏系統的法律體系的支撐，導致政策措施“碎片化”，各級部門職責或分散或沖突，同時，也不利于老年人長期照顧服務體系的產業化發展，從業人員的服務質量參差不齊，其自身的經濟與社會地位也得不到保證，這一領域留不住人才也吸引不到人才。因此，要想使老年人長期照顧服務體系化、規范化、產業化，就要通過立法對其進行整合。

2.長護保險。我國于2016年7月頒布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，并選擇了15個城市進行試點。截至2018年6月底，試點中的長期護理保險制度覆蓋人群5700萬人，享受待遇人數已達18.45萬人。目前長期護理保險制度試行過程中暴露出的問題主要有參保人員受限、排除居家照顧與社區照顧、支付方式不統一、失能等級評價標準模糊以及資金籌集困難等，下一步應該針對上述突出問題，嘗試擴大試點范圍，納入更多參保者，使長期照顧成為普遍化的服務，這也有利于擴大繳費基數；同時，要注意避免長期護理保險向社會醫療保險的方向扭曲發展，防止由長期護理保險導致的“醫養分開”。相反，應該以長期護理保險為契機，加快建立起老年人的預防、護理、康復網絡。此外，我國還應該積極反思試點推進過程中的阻礙因素，對試點效果較好的地區的經驗加以分析和借鑒，并盡快起草專門的長期護理保險制度法律法規，在全國進行推廣。

（二）積極老齡化

1.長照社區化。“社區化”是老年人長期照顧服務的必然趨勢。我國在“十四五”規劃中提出，要繼續完善“居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的養老服務體系。相對于機構照顧，居家照顧和社區照顧更加經濟，資源投入相對較少，同時又允許老年人繼續生活在熟悉的環境中，是老年人更愿意選擇的長期照顧方式。從居家照顧與社區照顧中進行選擇，后者的優勢隨著老齡人口的迅速膨脹和家庭照顧功能的弱化而越發明顯。由于家庭結構的縮小和婦女外出就業比例的增加，居家照顧已經越來越難以滿足老年人群體的長期照顧尤其是精神層面的需求。而社區不僅能夠為老年人提供專業化、規模化的服務支持，大多數還設立了配套的福利設施與老年人活動中心，為老年人提供了身體和精神的雙重支持，因而社區照顧可以說是解決老年人長期照顧需求的最佳選擇。

2.醫養結合。“醫養結合”的長期照顧模式是延長老年人“健康余命”的有效手段。該模式旨在老年人日常的生活起居中加入預防、護理、康復的專業化醫療支持網絡，最大限度地延長老年人的自理期，縮短失能期，從根本上解決長期照顧需求的問題。長期以來，不僅僅是老年人群體的長期照顧領域，我國整體的醫療觀念都是重治療而輕預防，這種錯位的健康理念不僅不利于我國國民保有健康的體魄和生活習慣，同時還消耗了大量的醫療資源。當務之急是盡快規定四大部門在老年人長期照顧服務體系中扮演的角色，打破部門壁壘，靈活運用社會保險基金，同時從制度設計上為老年人群體提供健康激勵。