國內外老年居家照護的研究進展

江波，張軍，曹咪

居家照護是一種以病人為中心、從醫院轉移到家庭的新型照護模式，由護士、醫生等多學科合作醫療團隊通過上門服務來提供專業的家庭健康照護，以達到預防疾病、促進和維護患者及其家庭照顧者最佳健康的目的[1-2]。老年居家照護可以降低老年人的死亡率，改善老年人的健康和生活質量[3]。國外居家護理已廣泛應用在康復護理、姑息護理、老年護理、母嬰護理、傷口護理等方面[4]，我國老年居家照護已運用于慢性病、骨質疏松、慢性阻塞性肺病、腦卒中后殘疾、腦梗死等人群[5-7]。此外，居家照護模式在特殊疫情下更能發揮其優勢，不但能滿足老年居家患者的就醫需求，而且能有效緩解醫療機構疫情防控負擔，降低交叉感染風險，保障老年居家患者及家庭成員的身體健康，在疫情防控中起較大作用[8]。本文將對老年居家照護的理論框架、服務內容、服務流程、技術支持等進行系統闡述，并結合我國人口老齡化現狀提出相關啟示。

1 居家照護的相關理論

1.1正確時機理論(Timing It Right,TIR) 正確時機理論是指在疾病不同階段居家照護者支持需求不斷變化，通過對照護者提供信息、教育等支持，以滿足支持需求，提高其照護能力。Cameron等[9]提出的該理論框架概括了病程的五個階段：事件/診斷、穩定、準備、實施、適應。前2個階段發生在急診期間，第3個階段發生在急診和/或住院康復期間，最后2個階段發生在社區中。運用該理論將有助于護士了解居家照護者在整個護理過程中不斷變化的支持需求，有利于為其提供更及時和合適的支持。Cameron等[10]運用正確時機框架發現中風患者居家照護者的支持需求會不斷改變，并建議提供以家庭為中心的護理模式。基于正確時機理論的居家護理服務對帕金森患者也具有很好的臨床效果[11]。

1.2健康促進理論 健康促進是指使人們更能掌握健康的決定因素及增進健康的過程。健康決定因素包括價值觀、終身生活方式和世界各地的生活條件變化。健康促進的最終目的是提高健康預期狀況、縮小不同國家和群體間的健康預期狀況差距。健康促進理論最常用的理論模型包括健康促進SCOPE模型和健康信念模型[12]。B?lenius等[13]的研究也在干預中融入了健康促進理念，同時也運用了以人為本的護理模式，為建立以人為本，促進健康的老年居家護理服務模式提供方向。

目前國內外運用居家照護的理論模型較少，且只適用于某單一特點人群，尚未存在一種專門針對大部分老年患者的居家照護模型，大部分研究采用了單一的理論模型，少數研究結合兩種理論指導實施干預，因此，在推廣性上存在一定的局限性。

2 老年居家照護服務

2.1服務人員及流程

2.1.1服務人員 國外老年居家照護的服務人員是由護士、執業醫師、保健醫生(物理治療師，職業治療師，營養師等)、社會工作者、志愿者等組成的多學科合作團隊[14-17]，其中護士是老年居家照護服務的核心與主力軍。護士引導的多學科居家照護服務團隊不僅可以改善老年患者的預后，提高生活質量，減少使用昂貴的醫療服務，還能提高居家照護者臨床實踐行為的可行性[18]。高前等[19]發現護生對“互聯網+居家護理”從事意愿較強，Iwasaki等[20]的研究由護生為農村老人提供居家照護服務，這為減輕居家護士工作負擔提供了新方向。

2.1.2服務流程 老年居家照護的服務流程包括申請、評估、計劃、實施、評價五個環節。①申請：有需求的患者或患者照顧者可通過電話熱線或網絡平臺向提供居家服務的機構申請預約，或在出院時由醫院負責聯系相關機構。此類機構主要包括社區衛生服務中心、專業護理機構、居家服務中心等[4]。機構接受申請后，為患者建檔以便進行個案管理[21]。②評估：首次由機構派老年護理專家上門訪視并做全面的老年評估，了解患者照護需求，并記錄歸檔；后期則可通過常規家訪或電話隨訪進行后續監測[21-22]。③計劃：反饋患者的健康問題和照護需求，開展多學科決策會議[23]，制定出個性化、以病人為中心、基于家庭的照護計劃。同時協調社區服務優質資源，及時與患者溝通，以根據患者意愿與實際情況動態調整。④實施：實施前對護士進行線上或線下培訓[13]；由護士上門家訪，基于循證，遵循居家照護實施標準，結合緊急電話咨詢系統，提供老年疾病管理、專科護理、健康咨詢和健康宣教等一系列照護服務[24]。⑤評價：運用居家照護評價工具進行評價，監督反饋并調整照護計劃。國外常用工具包括效果評估工具、居家護理評估工具、基于最小數據集居家護理質量指標、改良的居家護理質量指標等[25]。國內暫無專門居家照護質量評價指標或工具，大部分居家照護的研究中缺少評價環節，這阻礙了國內居家照護服務的制度完善與體系建設，應參考國外較成熟的評價體系，開發適合我國國情的居家照護評價工具。

2.2服務對象及內容 服務對象為年齡大于65歲的老年人及其照顧者，特別是脆弱、獨居、無經濟來源、農村地區的人群。老年居家照護服務重點涵蓋了一般護理、專科護理、藥物管理、飲食營養、運動康復、社會心理、衛生與安全、照顧者支持等方面。其中，一般護理包括輸液治療、藥物注射、疼痛管理、吸痰、霧化、氧療、深靜脈置管護理、換藥、引流管護理、灌腸、導尿、會陰沖洗、物理降溫、測血糖/血壓、檢查(一般身體檢查、血尿痰便檢驗、心電圖等)；侵入性操作需醫生開處方[19]。專科護理包括造口、傷口、壓瘡護理、氣道管理(氣管切開護理、機械通氣管理)、留置導管(導尿管、膀胱沖洗管、引流管、鼻胃腸管等)護理、腹膜透析[24]；此外，應針對老年慢性病提供個性化的照護服務，為臨終老人提供姑息治療[26]。運動康復包括體力活動/鍛煉(平衡練習、力量訓練和熱身運動)和物理理療[27]。

2.3服務技術支持 ①遠程醫療(Telemedicine/Telehealth)：一種借助于現代化的通訊手段并結合現代計算機技術和醫療技術所進行的遠程會診、遠程治療、遠程手術、遠程咨詢、遠程監護和檢測等的醫療手段，如視頻會議下的遠程診斷咨詢、醫療圖像的傳輸、包含客戶端口的e-health系統、遠程信號監控、醫療教育培訓、客戶無線應用、以及護士呼叫中心等[28]。遠程醫療在老年照護服務中涵蓋了病情監測、康復指導、疾病管理、健康咨詢等方面，主要形式為遠程監測與報警、遠程健康指導與干預、視頻會議[29-31]，在老年慢性病、合并慢性阻塞性肺疾病與心力衰竭、臨終、癡呆、抑郁等患者中已廣泛運用。可以提高老年患者的生活質量和健康水平，也有助于心理與社會功能的恢復[29]，但在改善疾病癥狀和減輕照顧者負擔方面，仍存在一定爭議[30]。②智能機器人：日本和澳大利亞已將居家護理機器人運用于老年人預防跌倒、協助室內活動和沐浴等日常活動[32]。芬蘭已開發出專門的藥物管理機器人，通過劑量監測和居家藥物配送服務，以提高患者用藥的依從性[33]。中國設計的移動機器人則將遠程技術與人工智能相結合，通過傳感器、姿態評估與人臉/目標檢測技術來進行居家老人的身體評估[34]。研究表明，老年患者對居家智能機器人具有良好的可接受性，并能幫助老年人獨立且安全地生活，提高生存質量[32]。但目前大部分研究所設計的機器人針對患者或其照顧者，少有研究涉及到協助居家護士或醫生。③機器學習算法：加拿大及歐洲一些國家均是通過基于算法的計算機決策支持系統動態安排護士的家庭訪視路線，并通過定位系統監控護士上門和離開時間，把控護理服務時間[21]。④互聯網+網約：醫療機構利用在本機構注冊的護士，依托互聯網等信息技術，以“線上申請、線下服務”模式,為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供護理服務，網約護士的對象多為高齡、失能或康復期老年人[35]。

3 展望

近年來，老年居家護理已成為國內外共同關注的社會問題，國內的研究多采用傳統的居家照護手段，多以老年慢性病群體為服務對象，服務內容多以疾病為中心，國外居家照護服務對象則著眼于不同健康層次的老年群體，以健康需求為中心，同時注重高維度心理需求。與其他發達國家相比，我國老齡化的問題有著自身的特點，社區居家養老服務的發展尚處于初步階段，老年人居家養老的意識逐漸提高，需求維度也在不斷擴展。基于此，國內研究可在發揮自身以疾病為中心的老年居家照護的基礎上，吸取國外成功的經驗并加以調整，從老年人不同層次的健康需求、多維度心理需求等方面入手，以開發出更多更好的、適合我國老年化國情的先進居家照護手段。

近年來針對慢性病的延續護理得到了很好的發展，延續護理能確保患者在不同的健康場所或者同一健康場所不同部門間進行轉移時獲得協調且連續的護理,從而降低患者再入院率。但目前的延續護理大都針對某種疾病，而且是一種院后護理，不能滿足居家照護的需求。為了更好地滿足居家養老的要求，應發展多學科合作居家照護模式，綜合評估老年居家照護服務需求的多層次影響與決定因素，建立相關評估模型，根據老年人的不同需求提供個性化的延續性居家照護服務，在推廣互聯網、智能機器人等新技術的同時，改善現有新技術的缺陷如在機器人方面，研究能協助居家護士或醫師的機器人。

隨著老年居家照護需求的不斷擴大，專業照護人員相對短缺，相關部門應加強專業人員培訓及資質認定，同時還要考慮到城鄉醫療資源的差距，合理分配醫療資源，不浪費資源、節約經濟成本，更好地為老年人提供居家照護。