心臟手術后膈肌功能障礙致困難撤機患者的康復護理

萬娜，趙宇，張春艷，袁雪，李海超，王淑芹，賈燕瑞

膈肌是最重要的呼吸肌，膈肌功能障礙包括膈肌無力(膈肌產生壓力的能力部分喪失)和膈肌癱瘓(膈肌功能完全喪失)[1]。膈肌功能障礙是已知的但易忽略的心臟手術并發癥，相關報道發現高達38%心臟術后患者出現膈肌功能障礙，膈肌功能障礙可能與體外循環時間、膈神經受損等因素有關[2]。膈肌功能障礙會導致機械通氣脫機困難，ICU住院時間延長，最終影響患者預后[2-3]。如何促進患者膈肌功能恢復，從而為撤離呼吸機創造條件，縮短機械通氣時間是心臟手術后膈肌功能障礙患者管理中的關鍵問題。我科于2018年6月至2021年3月收治7例心臟手術后膈肌功能障礙導致困難撤機患者，我們為患者制定了個性化綜合康復護理方案，取得良好效果，現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組7例患者，男6例，女1例;年齡48～76歲(中位數70.0歲)。7例患者均因氣管切開術后拔管困難由外院轉入我科。2例是風濕性心臟病，1例行二尖瓣、主動脈瓣置換+三尖瓣成形術，1例行二尖瓣置換術；3例為主動脈夾層，皆行升主動脈人工血管置換術+主動脈弓部分或全部人工血管置換術+主動脈象鼻支架植入術；2例為冠心病及主動脈夾層，行主動脈弓部分人工血管置換術+冠狀動脈搭橋術。7例患者入院前均經歷多次氣管插管拔管失敗后氣管切開，轉入我科前機械通氣時間為16～94 d(中位數22.0 d)，其中1例氣切套管拔除后再次出現呼吸困難給予再次氣切。

1.2治療與轉歸 7例患者轉入后，積極給予呼吸治療評估，膈肌功能障礙目前在臨床中并沒有統一診斷標準，多數研究將膈肌增厚率(Diaphragm Thicke-ning Fraction，DTF)小于20%認定為患者存在膈肌功能障礙[4]。本組患者入院后通過膈肌超聲測定膈肌位移在0.91～1.16 cm，膈肌增厚率在12.6%～16.1%，評估為膈肌功能障礙。四肢肌力測定，雙上肢肌力2～3級，雙下肢肌力1～2級。評定咳嗽能力，有咳嗽努力，但無咳嗽動作，肺部感染未有效控制。給予患者抗感染、精細化液體管理減輕心臟負擔、營養支持等對癥治療的基礎上給予加強咳嗽訓練、呼吸肌肌力及耐力訓練、吞咽訓練、運動康復及心理康復等綜合康復治療，7例患者呼吸功能得到有效改善。入院治療 7～22 d(中位數14.0 d)后開始間斷脫機，14～44 d(中位數30.0 d)后拔除氣切套管改為無創通氣與高流量交替氧療，7例患者最后均成功脫離氧療，ICU住院時間19～59 d(中位數36.0 d)。患者出院后每月進行電話隨訪，7例患者生活質量良好，未再住院或使用呼吸機。

2 護理

2.1咳嗽能力評估及氣道廓清方案實施 胸腹部手術后患者膈肌活動受限、黏液纖毛運動受損、畏懼咳嗽等原因導致患者氣道廓清能力受損，無法有效排出氣道內分泌物[5]。本組7例患者入院病原學檢查提示存在包括肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等多種耐藥菌，痰液多且粘稠，患者反復發熱，同時咳嗽能力弱，咳嗽峰流速(Peak Cough Flow，PCF)測定在30～40 L/min，遠低于拔管最低峰流速60 L/min的要求[5]。加強氣道引流，控制感染，減少呼吸負荷是入科初始階段的康復護理重點。在給予對癥抗生素治療的基礎上，我們根據患者特點制定氣道廓清方案：①每日3次乙酰半胱氨酸霧化稀釋痰液。②每日2次振動排痰儀治療，之后采用機械性吸呼氣裝置(Mechanical Insufflation-Exsufflation，MIE)模擬咳嗽促進痰液排出。MIE通過氣切口連接患者，從低壓力開始設置，患者適應后逐漸增加，吸氣壓維持在25～30 cmH2O,呼氣壓維持在-30～-40 cmH2O，正壓吸氣1～3 s，負壓吸氣2～3 s，根據患者耐受調節，4～6次為1個循環，2個循環間休息20～30 s，每次進行2～3個循環治療。③間斷給予患者行氣管鏡吸痰。7例患者每日痰液引流50～80 mL，入院7～12 d后感染得到有效控制，白細胞、降鈣素原等指標顯著下降，給予再次測定咳嗽峰流速，可達40～60 L/min，咳嗽能力有所提升。

2.2呼吸肌肌力及耐力訓練

2.2.1帶機階段的肌力及耐力訓練 本組患者長期機械通氣，為鍛煉膈肌功能，呼吸機模式逐步由輔助/控制通氣(A/C)過渡至壓力支持通氣(PSV)，在呼氣末正壓(PEEP)不變的情況下，以潮氣量>5～6 mL/kg為目標，降低壓力支持水平，床旁護士密切監測患者生命體征，若患者SpO2<0.90～0.92，心率>120次/min，血壓>140 mmHg，呼吸大于30次/min，及時調高呼吸機參數，避免呼吸肌過度疲勞。相關研究顯示,呼吸神經肌肉刺激儀通過提供呼吸雙相限的、閉環反饋式的電刺激，能同時幫助患者改善吸氣和呼氣功能，有利于撤機進程[6-7]。采用北京雅果公司呼吸神經肌肉刺激儀進行膈肌及腹肌鍛煉，電流刺激強度為5～10 mA，刺激頻率為40 Hz，刺激時間根據患者吸氣時間設定為 1 s，每天治療1次，每次20～30 min。將一對膈神經刺激電極分別放置于兩側胸鎖乳突肌外緣1/3處，參照電極固定于胸大肌表面。將兩對腹肌電極，一對刺激電極對稱放置于腹直肌表面，參考電極放置于腹直肌下30 cm處；另一對刺激電極放置于雙側腹外斜肌表面，參考電極放置于其外側10 cm處。囑患者在呼吸神經肌肉刺激儀的聲音提示下吸氣或呼氣，每次治療過程中觀察患者呼吸機潮氣量變化，刺激前后行膈肌超聲對比。經8～16 d治療后，7例患者呼吸支持水平明顯下降，潮氣量由300～350 mL上升至400～480 mL，膈肌位移提高為1.94～2.56 cm，膈肌增厚率可達29.4%～36.2%，膈肌功能障礙得到有效糾正。

2.2.2脫機階段的肌力及耐力訓練 患者血流動力學平穩，壓力支持水平降至12～14 cmH2O，給予嘗試間斷脫機。本組患者均采用經氣切平面接費雪派克高流量濕化氧療儀吸氧，氧濃度26%～30%，氧流量30～40 L/min，設定吸入氣體溫度為37℃。根據患者心肺功能調節脫機時間，從1～2 h/d逐漸增加至4～6 h/d，脫機在白天實施，夜間給予患者重新連接呼機輔助通氣充分休息。脫機階段鼓勵患者應用容量依賴型吸氣訓練器進一步加強吸氣肌鍛煉，2～3次/d，每次5～10 min。堵塞氣切導管口，囑患者口含吸氣訓練器咬嘴，以深長均勻吸氣使浮子保持升起狀態，放開咬嘴緩慢呼氣，通過觀察浮子升起高度了解通氣功能[8]。7例患者中5例經6～18 d脫機鍛煉順利堵管后拔管，2例患者無法耐受堵管，采用說話瓣膜過渡，使用時給予患者充分清除口鼻腔及氣囊上滯留物，放松氣囊，輕輕將說話瓣膜安裝于氣切套管口。2例患者經說話瓣膜訓練最終于入院37 d及44 d拔管。

2.3強化心功能監測 本組患者均為心臟大手術后，心功能差，嚴密的出入量管理及心功能監測需貫穿治療始終。①每日查房后，責任護士與醫生確認患者當日血壓控制目標及液體平衡目標，動態調整血管活性藥物劑量及液體出入量。②每小時進行出入量記錄并計算累計平衡，保證液體勻速進入，避免大出大入，如出現液體平衡不達標，給予呋塞米等利尿劑靜脈推注，確保3～4 h內平衡得以糾正。③每日動態監測心臟超聲、腦鈉肽等心功能指標變化。本組1例患者可自行進食后，因進食種類多，水果等未精確計量導致次日復查腦鈉肽升高。科室細化出入量計算要求，嚴格計算食物種類及含水量，避免類似不良事件再次發生。提示針對可自行進食患者，尤要加強出入量監管。

2.4目標導向式肢體功能鍛煉 本組7例患者入科即開始進行肢體功能訓練。早期活動前由醫生進行病情及血流動力學評估，責任護士負責對患者神志、肌力評估，檢查各導管固定情況，醫生、護士及呼吸治療師根據患者評估結果共同制定活動計劃。我科實施早期目標導向功能鍛煉，依據患者神志及肌力制定漸進的安全的鍛煉目標，根據患者耐力及運動反應動態調整，直到達到最大活動能力[9]。①床上訓練：本組患者入科評估上肢肌力2～3級，下肢1～2級，患者初始進行床上訓練，在每日2次，每次20 min四肢關節被動活動基礎上，鼓勵患者進行上肢主動鍛煉，向前、向上伸展上肢，逐漸增加阻力帶、啞鈴(0.5～2.0 kg)等抗重力、抗阻力練習，下肢通過床上踏車進行鍛煉，利用康復站立床間斷進行床上坐位、床上站立練習，每次10～20 min。②床邊坐位訓練：患者下肢肌力≥3級后，給予床邊坐位平衡訓練，雙腳接觸地面，根據患者耐受度增加坐位時間。③床邊站立及行走：患者能耐受床邊坐位20～30 min以上，醫務人員協助或器械協助靜態站立，之后逐漸過渡到使用行走輔助器或在工作人員扶持下行走。本組患者活動中出現不同程度的心率、呼吸增快，血氧飽和度下降等活動不耐受現象，及時給予終止，未出現導管脫出、跌倒等嚴重并發癥。經目標導向式功能鍛煉，7例患者入院13～32 d實現床邊站立，5例患者出院時利用助行器可短距離步行。

2.5吞咽功能訓練 相關研究顯示，機械通氣時間、氣管切開是ICU患者獲得性吞咽障礙的危險因素，吞咽障礙可導致誤吸、呼吸機相關性肺炎、再插管等不良事件發生率的增高[10]。做好吞咽管理才能為順利撤機提供保障。本組患者入科后進行吞咽功能測試，洼田飲水試驗評估3～4級，均存在一定的吞咽問題。我們為患者制定精細化吞咽功能訓練計劃：①每日進行咽部冷刺激和空吞咽訓練，使用冰凍的棉棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，以不引起患者惡心、嘔吐為宜，然后囑患者做空吞咽動作，每次訓練 20 min，2～3次/d。②做好體位管理，飲水進食時患者取半臥位。③根據吞咽障礙程度及階段，本著先易后難的原則選擇食物形態，開始選擇密度均勻、有適當粘性、不易松散的食物，如蛋羹、米糊等，逐漸增加半流食及流食等，最終過渡到普食。本組患者經過吞咽訓練后，可間斷飲溫開水、分次進食米粥等無嗆咳。7例患者出院時吞咽功能均恢復，可正常進食。

2.6譫妄預防及心理康復 心臟術后患者譫妄發生率高，相關調查顯示為3.5%～41.7%，譫妄可延長患者機械通氣及ICU住院時間[11]。為避免譫妄對患者治療進程的影響，我們給予制定針對性譫妄預防策略，盡量安排集中護理，建立比較規律的活動和休息時間表，減少白天的睡眠次數和時間。在病情允許的情況下，適當增加白天呼吸、肢體康復訓練，夜間盡量減少對患者睡眠干擾。通過房間調低夜燈亮度、設置分貝儀等形式降低環境對患者影響，增加患者舒適度。7例患者治療期間均未有譫妄發生。患者經歷大手術打擊，之后出現脫機困難，存在明顯的焦慮情緒，較為急躁。7例患者均為多次脫機失敗，對呼吸機通氣有明顯的依賴感，護士向其解釋康復治療的意義、方法，通過張貼鼓勵標識、家屬視頻交流等心理疏導方式進一步幫助患者樹立順利撤機的信心。2例堵管失敗患者，采用說話瓣膜后患者初始無法發聲，經過訓練能發出聲音后情緒好轉，治療配合度明顯提升。

3 小結

心臟手術后膈肌功能障礙導致的困難撤機會嚴重影響患者術后恢復，呼吸肌的肌力及耐力訓練是康復護理的重點，帶機階段通過逐步降低呼吸機支持力度及呼吸神經肌肉刺激儀的使用增強膈肌功能，脫機階段靈活調整脫機時間，針對無法耐受氣切堵管患者，應用說法瓣膜降低氣道阻力，縮短氣切套管拔管時間。早期進行目標導向式肢體功能鍛煉有助于患者增強肌力，通過多方法聯合的針對性氣道廓清方案實施加強氣道引流，精細化的心功能監測及吞咽訓練是順利撤機的保障，關注譫妄的預防及心理康復，增加患者配合度有利于撤機治療的順利實施,最終促進順利脫機。