MP-EX全磁懸浮短期體外心室輔助裝置植入術的手術配合

牛丹丹，高興蓮，李瀟，蘇微

心血管疾病已經成為人類頭號殺手[1]。由于各種因素導致重要臟器和組織灌注不足，心臟泵功能嚴重衰退，對于終末期心臟衰竭患者來說，心臟移植是目前獲得長期存活的最佳治療方式[2]。但由于供體心臟資源及利用有限，很多患者因等待心臟器官，錯過手術治療最佳時期，導致全身多器官衰竭死亡。短期體外心室輔助裝置(Extra-Vad)能緩和與改善由于心臟泵功能減退引起的心輸出量減少及組織灌注不足等癥狀，為患者爭取更多時間，等待橋接心臟移植[3]。MP-EX系統是我國自主研發的首個全磁懸浮中短期心室輔助裝置，它利用機器泵功能從左房或左室將氧和血引出直接泵入主動脈，緩解患者心排量減少、血壓下降、組織灌注不足的癥狀，可短期(30 d內)進行機械輔助[3]，等待橋接心臟移植，適用于單心室心衰、肺功能良好者且在最佳藥物治療和行冠狀動脈血管再通術等非藥物治療措施無效后患者[3]。我院于2021年6月25日行MP-EX系統體外心室輔助裝置植入術1例，術后12 d橋接心臟移植，臨床效果良好，現報告如下。

1 臨床資料

女，31歲，O型血。入院監測生命體征：體溫36.5℃，脈搏70次/min，呼吸30次/min，血壓96/75 mmHg,身高162 cm,體質量45 kg,BMI 17.15。患者于2020年7月因感染性心內膜炎在外院行生物瓣二尖瓣置換+房間隔缺損修補手術，術后反復胸悶、咳嗽、氣促，近2個月加重，內科治療效果不佳，于2021年5月15日入住我院，平素身體差，無過敏史。經我院超聲顯示：二尖瓣人工生物瓣膜未見明顯異常，左房增大，左室明顯擴張，右心稍大，左心功能不全，右心功能下降，心律失常、心功能IV級，肺動脈稍寬并輕至中度肺高壓；雙下肢深靜脈回流通暢；左側頸總動脈及中段局部管壁增厚，回聲增高，右側頸總動脈未見異常。入院診斷為二尖瓣生物瓣置換后，心力衰竭，心律失常，心功能Ⅳ級?；颊呷朐汉笥枰詫ΠY支持治療，效果不佳。患者心衰癥狀嚴重，血壓低，循環不穩定。因為患者是O型血，等待心臟移植時間較長，常規對癥治療難以維持，為了延長等待移植供體的時間[3-4]，經過醫院多學科討論決定在全麻下行短期體外心室輔助裝置植入術。

2 手術配合

2.1術前配合

2.1.1參與術前培訓與預演 術前1 d進行術前訪視，參與多學科大會診。會診人員包括心臟大血管外科手術醫生、體外循環機組人員、麻醉醫生、手術室護士及超聲影像醫生。就患者病情、手術方式、裝置原理介紹與使用方法、突發狀況及應急處理、手術重點與難點等方面進行詳細討論，制訂手術解決方案和應急處理方案?，F場參與手術的多學科人員進行預演，熟練掌握體外心室輔助裝置使用操作步驟，以確保次日患者手術使用安全。

2.1.2完善手術物品準備 ①器械準備：成人體外包、體外冰盆、顯微搭橋器械、微創胸撐、移植小件、中號乳突撐開器以及小號阻斷鉗、食管超聲及附件。②無菌敷料準備：體外孔巾、中單、治療巾、手術衣若干。③一次性物品準備：10 cm×20 cm成人顯影紗布，7.5 cm×16 cm小兒顯影紗布，蚊彎橡皮鉗，中彎橡皮鉗，中直橡皮鉗，銀夾，可伸縮電刀，電刀清潔片，吸引管，吸針板，10 mL注射器，洗創器，2-0滌綸編織線，4-0、5-0、6-0 Prolene縫線若干，各型號束管若干，動靜脈插管、接頭及管道。

2.1.3體外心室輔助裝置及心室管道準備 體外心室輔助裝置由灌注插管、引流插管、磁懸浮血泵、控制器以及電池等組成[5]。術前用0.9%氯化鈉注射液對管道進行預充：單獨鋪置無菌器械臺，準備3把長彎、1把剪刀及0.9%氯化鈉注射液。體外循環灌注師提前使用0.9%氯化鈉注射液預沖體外心室裝置管道，充分排氣后用3把長彎夾閉并保持無菌狀態放置于無菌器械桌上。左房引流管插管前將整組管道裝置遞交給臺下體外循環師進行連接與安裝，手術臺上用組織鉗妥善固定體外心室裝置循環管道待用。

2.2術中配合

2.2.1巡回護士配合 患者入室后取半坐臥位。護士迅速建立2條靜脈通道。麻醉醫生穿刺左手橈動脈和右側頸部中心靜脈，以監測術中動脈壓和中心靜脈壓，維持循環穩定。待手術人員準備就緒后，安置患者取平臥位。全身麻醉后協助超聲科醫生經食管插入超聲探頭，行術前B超檢查。將患者右側胸部墊高15～20°，檢查動靜脈液體是否通暢，確認無異常后，妥善固定，防止術中滑脫。右上肢呈叉腰狀用中單包裹于身旁，左上肢平行放置于左側身旁，用中單包裹固定。粘貼體外除顫裝備以及股動脈股靜脈緊急轉流裝置[1](以備緊急情況下使用)。切開皮膚前30 min遵醫囑使用抗生素。動靜脈插管前從中心靜脈推注肝素鈉，按患者體質量準備全身半量肝素化(1.75 mg/kg)肝素劑量。轉流時經外周靜脈快速滴注甘露醇溶液(2.5 mL/kg)。中和肝素時根據激活全血凝血時間(ACT)計算患者使用魚精蛋白量。

2.2.2器械護士配合 手術部位用1%活力碘消毒，消毒范圍上至下頜，下至膝部(以備緊急情況下股動脈、股靜脈插管轉流)，右側至腋后線，左側至腋中線以下。按常規心臟外科手術鋪巾，暴露右側鎖骨及右側胸部，粘貼無菌手術貼膜，協助術者于平右側鎖骨拐角處(約為中外1/3處)切開皮膚，游離皮下組織，切開肌肉層，遞乳突牽開器給術者撐開肌肉層；觸摸腋動脈搏動，游離腋靜脈，腋動脈位于腋靜脈后方偏上，靜脈勾向右下方牽拉胸小肌，游離脂肪層可見腋動脈，動靜脈分支均用銀夾夾閉后使用電刀切斷；游離出部分腋動脈后用直角鉗牽引細橡皮筋，上下牽拉，游離出盡可能長的腋動脈，0號絲線套管。協助術者于患者右側第四肋間做側胸切口，微創胸撐撐開切口，進入胸腔后，備濕顯影紗布按壓肺臟充分暴露心臟，遞可伸縮電刀予術者充分游離左右心房及心室，2-0滌綸編織線懸吊心包8針，充分暴露手術野。于心尖平房間隔水平處用4-0 Prolene縫線穿絨墊片正反兩針縫荷包并束管，排氣并連接體外心室裝置循環管道。在食管超聲引導下用穿刺針穿刺荷包，在導絲引導下將28號靜脈插管插入左心房，0號絲線固定插管并用套管固定。準備2把小阻斷鉗阻斷腋動脈，用顯微器械挑刀在腋動脈上做梭形切口，準備6-0 Prolene縫線，術者將8號人工血管一端和腋動脈行端側吻合。確認吻合口無出血后，囑體外灌注師將體外心室裝置循環管道排氣，人工血管另一端連接體外心室裝置循環管道的引流管路，患者血液由腋動脈置入的8 mm人工血管外接引流管路經體外心室輔助裝置由28號靜脈插管灌注回左心房。開始轉流。體外管道轉流流量1.88 L/min，轉速1 850 r/min，患者血壓93/59 mmHg，心率138次/min，ACT時間維持在140～160 s?；颊呱w征及循環穩定后，協助術者關閉手術切口，備1-0可吸收縫線縫合肌層，4-0可吸收縫線進行皮內縫合。

2.3術后配合 先用1號絲線、橡皮軟管及蚊彎血管鉗分別加強固定2根輔助管道的兩側，再使用無菌貼膜妥善粘貼固定輔助管道，嚴禁牽拉、移位與滑脫[6]。從手術室至ICU的轉運途中，1名體外灌注師負責體外心室輔助裝置設備的轉運，1名手術醫生和1名手術室護士負責推床，1名麻醉醫生使用呼吸氣囊輔助呼吸并密切觀察患者的生命體征，患者術后返回心臟大血管外科重癥監護室，當日晚21：19清醒，床邊超聲檢查心室裝置無異常，拔除氣管插管。

3 小結

MP-EX系統全磁懸浮短期體外心室輔助裝置優異的流場設計和全磁懸浮軸承設計，減少了由機械應力帶來的血液損傷，降低血液相容性及相關并發癥的平均發生率[5]。體外心室輔助裝置不進行血液的體外氧合，僅需保證ACT時間維持在140～160 s,對抗凝要求低。研究表明，體外心室輔助裝置在短期心室輔助治療心源性休克時有更低的并發癥發生率以及更長的30 d生存率[7-8]，在心源性休克患者肺功能良好的情況下可優先選擇體外心室輔助裝置作為橋接過渡手段。

術前醫護人員進行充分討論，完善手術物品準備，并進行多次培訓，術前1 d預演手術過程，演練心室輔助裝置及心室管道準備的使用流程。術中關注手術進程，進行精細化手術配合。術后關注患者管道固定安全和轉運護理，患者術后由5樓手術室內部電梯轉入7樓ICU，提前安排轉運人員及其站位，妥善固定體外心室輔助裝置引流管道、灌注管道、氣管插管、深靜脈置管以及尿管，確保所有管道通暢。密切觀察患者生命體征和體外心室輔助裝置的各項參數的穩定。全過程保障患者手術順利進行。目前的經驗僅來自1例患者的護理配合，有待進一步總結。