基于“三部六病學說”之協調療法探討慢喉喑治療思路※

蘇麗君 何偉平

(1.廣州中醫藥大學2019級碩士研究生，廣東 廣州 510000；2. 廣州中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻喉科，廣東 廣州 510405)

慢喉喑是發生在喉部的慢性非特異性炎癥疾病，為耳鼻喉科的常見慢性疾病，相當于現代醫學的慢性喉炎、聲帶小結、聲帶息肉等，其發病與不合理用嗓、上呼吸道感染及胃食管反流疾病等關系密切，以長期聲音嘶啞及咽喉不適為主要臨床表現[1]。西醫對于慢喉喑主要采用聲帶休息、嗓音訓練、抗炎、抗反流及局部理療等保守治療，對保守治療效果不理想者則選擇手術治療[2]。中醫對慢喉喑的論述眾多，對其病因病機的研究也頗為深入透徹且詳細全面，其中“痰濕致喑”“瘀血致喑”“金破不鳴”“五臟之病皆能為喑”等學說影響深遠，慢喉喑與肺、脾、腎三臟關系密切是大多醫家都認可的觀點之一，經過歷代醫家的不斷實踐總結，目前主要把慢喉喑分為肺腎陰虛證、肺脾氣虛證、血瘀痰凝證三大證型，其中臨床上又以血瘀痰凝證最為常見[3]。“三部六病學說”是現代中醫名家劉紹武先生以《傷寒論》為依據創立的一套學術理論，協調療法是其主要的治療方法之一。我們嘗試基于“三部六病學說”的協調療法辨治慢喉喑，以期拓展慢喉喑的中醫治療思路。

1 “三部六病學說”之協調療法的內涵

“三部六病學說”是把人體區分為整體、系統、局部3個層次，早期三部六病僅是針對系統層次提出的辨證論治體系,隨著理論的不斷發展和完善，后來又對整體提出“整體氣血論”,針對局部提出“局部結構觀”。所謂“三部”，是以一般系統論為原則,把機體劃分為表、里、半表半里(亦稱樞)三部分。所謂“六病”，是把三部以陰陽屬性劃分為六類證候群,即表部的太陽病和厥陰病,里部的陽明病和太陰病,樞部的少陽病和少陰病[4]。協調療法是“三部六病學說”倡導的“三大療法”(糾偏療法、協調療法、復健療法)之一,是對《傷寒論》中“和法”的繼承、延伸和發展[5]。協調療法的理論根據來源于《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也……可與小柴胡湯。”從條文看，似六病皆有之證,但張仲景并未采取相應的拮抗療法,而予協調陰陽、上下、內外的小柴胡湯，使機體得到整體協調,其病自愈。協調療法的適應證廣泛，適用于大寒、大熱、大虛、大實六病以外的疾病，是針對整體不協調、氣機紊亂所致疾病的主要治療手段。

1.1 協調基方 協調療法中協調方劑的選擇十分考究，要求方劑同時滿足寒、熱、補、瀉、升、降、收、散8個方面以適應各類疾病的需要，在縱觀所有經方中，唯有小柴胡湯兼備寒熱共用、補瀉兼施、升降并舉、收散結合的功用。小柴胡湯方中，寒用黃芩，熱用生姜，補用黨參，瀉用甘草，升有柴胡，降有半夏，收有大棗，散有柴胡，七藥相互拮抗、互相牽制,使方中各藥都不表現出個體特性，從而保持平衡的狀態，共同組成具有協調性的方藥。為了保留小柴胡湯協調整體的功效,同時滿足臨床上對慢性病長久服用的需要,劉紹武先生以紫蘇子代替半夏,以川椒代替生姜,從而組成了協調基方。紫蘇子主降，味辛氣香主散，降而且散，故專治郁痰，相對半夏而言，降而不燥；川椒主下氣，溫中，祛痰，除臟腑中風冷，相對生姜而言，熱而不傷津。此番趨利避害的替代，使方性更為平和穩妥，更適合長期服用。協調基方的具體組成如下：柴胡15 g,黃芩15 g,黨參30 g,紫蘇子30 g,川椒10 g,炙甘草10 g,大棗10枚。馬文輝教授認為，小柴胡湯所體現的和法與從小柴胡湯化裁而來的協調基方的治療思想并不完全一樣，后者要高于前者，是前者的進一步延伸發展[6]。

1.2 臨床施治 臨床中使用協調療法采取的是以脈辨證,即四脈定證、定位、定方、定療程的基本原則。

1.2.1 四脈定證、定位、定方 四脈是指溢脈、聚脈、紊脈、覆脈。溢脈是寸口脈搏動溢于腕橫紋以上，甚者可達大魚際。聚脈是關脈獨大，關脈搏動力度明顯大于寸、尺脈，甚至在關部隆起如豆狀，直視即可見。紊脈是寸口脈的脈搏形態變化表現為大小不等、快慢不等、強弱不等，呈現出“三不等”的紊亂狀態。覆脈是尺部以下仍有脈搏搏動，且搏動弦勁有力，如筋之硬，如皮之韌，尤以右尺為甚。四脈定證、定位、定方具體的對應關系為：溢脈—氣亢—顱腔—調神平亢湯(協調基方加生石膏、生牡蠣、桂枝、車前子、大黃)，聚脈—氣郁—腹腔—調胃舒郁湯(協調基方加陳皮、白芍、大黃)，紊脈—氣亂—胸腔—調心寬胸湯(協調基方加百合、烏藥、丹參、郁金、瓜蔞、五味子、麥冬、生牡蠣)，覆脈—氣凝—盆腔—調腸解凝湯(協調基方加陳皮、白芍、川楝子、小茴香、大黃)。調神平亢湯適用于交感神經興奮引起的各類病癥。調胃舒郁湯有平復自主神經紊亂、解除平滑肌痙攣、加強胃腸蠕動的功效,適用于迷走神經興奮所引起的各種病癥。調心寬胸湯具有強心健腦、寬胸宣肺、疏肝健中、安神定悸之功，可用于治療心腦血管病、血壓異常、心律失常、冠心病、心肌炎、心包炎、心血管神經官能癥，以及月經不調、肝脾腫大、不孕不育出現紊脈者。調腸解凝湯具有溫中散寒、蕩滌腸胃的功效,主要治療某些腸道疾病,如慢性結腸炎、腸易激惹綜合征, 還可治療下焦虛寒引起的一些病證,如前列腺炎、附件炎等。

1.2.2 守方定療程 劉紹武先生認為，對于痼疾，要持之以恒，頑證不愈，方不可變，不達療程，疾病不愈，并在臨床診療中充分體現了這種守方定療程的思想。如在應用調肝湯(協調基方加茵陳、大黃、陳皮、白芍、丹參、郁金、車前子)治療急性肝炎、慢性肝炎、遷延性肝炎、肝硬化等過程中，通常急性肝炎需服藥20劑，慢性肝炎需服藥60劑，遷延性肝炎需服藥120劑，肝硬化則需服藥180劑，這些療程的確立其實都是劉紹武先生多年臨床經驗的總結，疾病遷延的時間越久，治療的療程也越長，這也是調整協調基方時主要的考慮因素，以使基方更平和，適合慢性疾病患者久服。劉紹武先生堅持守方定療程思想還有另一個原因，一般療程是根據臨床經驗而設計并不十分精確，但通過定療程能為患者提供一個治療時間預期，從而可減輕患者的憂慮，幫助患者樹立治療信心，對提高治療效果具有積極推動作用。

2 協調療法對慢喉喑的治療指導作用

2.1 指導選方用藥及定療程 全身整體氣血失調是慢喉喑發生發展的重要因素，有學者從血液流變學角度探討聲帶息肉和聲帶小結與血瘀的關系，結果顯示血瘀是聲帶息肉和聲帶小結發生的基本病機，氣血失調是其發生的基本病因[7]。協調療法正是針對全身整體氣血不調的治療方案，協調基方由小柴胡湯化裁而成，兼備了寒、熱、補、瀉、升、降、收、散8種特性,方劑平和穩妥，適合慢性疾病患者長期服用。慢喉喑作為慢性咽喉疾病，病程長，治療周期也較長，因此臨床診療中可參考協調療法思想，治療上注意整體氣血的調和，選方用藥盡量平和，避免大攻、大補、過寒、過熱，防止長期用藥損傷正氣而影響療效。同時，還應意識到慢喉喑的治療并非一朝一夕所能完成，且情志不遂多貫穿慢喉喑患者的整個病程，所以治療時需要與患者積極溝通，定下適宜的療程，既能讓患者了解自身所患疾病、堅持用藥，又能消除患者的疑慮，確定治療預期，增強治療信心，發揮主觀能動性積極配合治療。

2.2 指導治療需協調整體、突出局部 慢喉喑患者常見聲音嘶啞、咽干咽癢、咽痛等不適，局部癥狀較明顯，檢查常見喉部黏膜充血、腫脹或萎縮，聲帶腫脹、肥厚，聲門閉合不全等，其中聲帶小結常見兩側聲帶邊緣在前中1/3處有對稱性凸起，聲帶息肉則常見一側或兩側聲帶上有表面光滑、質軟的贅生物。從慢喉喑的局部臨床表現看，聲帶充血腫脹、聲帶邊緣見新生物均屬實證，若據此投以活血逐瘀方，似能速效，但忽略整體必然不利于長期療效的維持。咽喉雖是頭頸部的外在獨立器官，但亦是整體的重要組成部分，同時其經絡與整體五臟六腑有著緊密聯系。“三部六病學說”認為，局部病變定會引起整體功能的失調，整體功能失調亦會加重局部病變的進展，若協調不好局部與整體的關系，必然會形成惡性循環，影響疾病康復，所以慢喉喑的治療還需協調整體,突出局部。邱寶珊教授認為，慢喉喑病程日久易化瘀，應當加活血化瘀之品，配合化痰藥，有助于去除聲帶小結或息肉[8]。鑒于血瘀痰凝證是臨床中慢喉喑最常見的證型，所以在協調整體的同時，應辨證配合血藥、化痰藥等緩解局部癥狀，如浙貝母、瓜蔞、茯苓、橘紅、赤芍、桃仁、牡丹皮等。另外，由于咽與喉的解剖關系，所以決定了咽和喉往往同時受累，故治療時可加用一些利咽開音藥，如桔梗、木蝴蝶、龍脷葉等，可獲得增益。

3 調胃舒郁湯治療慢喉喑

協調療法倡導在協調整體的同時,必須突出局部的治療,以局部協助整體發揮最大的療效。因此，協調療法的方劑往往有獨到的配伍特點,即協調整體的主方與改善局部的諸藥相伍。調胃舒郁湯為劉紹武教授基于“三部六病學說”創立的協調療法名方，具有解郁行氣、和胃止痛之效，主治氣滯于中的聚脈證，常用于治療消化系統疾病，如胃食管流反、食管炎、賁門痙攣、慢性胃炎、胃神經官能癥、胃扭轉、消化道腫瘤、膽石癥等，臨床證實調胃舒郁湯能夠減少胃酸分泌,增強胃腸蠕動,提高組織自身修復能力,所以能直接或間接地起到治療消化性潰瘍的作用[9-10]。由于調胃舒郁湯在協調整體的基礎上突出了與肝、胃之間的調理關系,其臨床應用也日益得到拓展，也可用于糖尿病、乳腺增生等疾病的治療[11]，我們則嘗試將其用于慢喉喑的治療。

3.1 肝與慢喉喑相關性 情志內傷，肝失疏泄，導致氣機阻滯與慢喉喑的發病息息相關。有研究調查顯示，慢喉喑患者在發病過程中存在明顯的情緒障礙[12]。明·羅周彥《醫宗粹言》有云：“氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血夾痰。”可見氣滯、血瘀、痰凝三者相互影響而為病。血與津液的運行有賴于氣的推動，氣機調暢，則氣血調和，反之，氣機失調，氣血運行不暢，痰瘀內生，又進一步阻礙氣機運行，故痰、瘀既是氣機失調的病理產物，又是致病因素。周建春[13]推崇“氣血沖和,百病不生,一有怫郁,諸病生焉”的理論,認為情志不遂，肝失疏泄既可影響氣血運行，又可使脾之運化功能失司,以致瘀血、痰濁等病理產物搏結于聲門，而發喉喑。中醫現代耳鼻喉學科奠基人干祖望教授則認為，聲帶類似中醫學中的“筋”，肝主筋脈，因而認為肝與聲帶生理、病理密切相關[14]。邱寶珊教授也認為，久喑患者多因情志不遂，肝失疏泄，肝氣犯胃，胃失和降，胃氣上逆，刺激咽喉而為病，所以在慢喉喑治療過程中，要注重情志疏導[8]。現代醫學研究亦表明，聲帶強度張力和呼吸氣流可因精神過度緊張或抑郁而運動不協調,致使聲門間呼吸氣流流速過強,負壓增大,使組織間的液體滲出結聚于間隙而形成聲帶息肉[15]。因此，在臨床上應更加重視疏肝在治療慢喉喑中的作用。

3.2 胃與慢喉喑相關性 從胃治喑，歷代醫家雖然論述不多，但在《內經》中有針刺足陽明胃經治療喉喑的相關記載。《靈樞·經脈》言：“足陽明之別，名曰豐隆。去踝八寸。別走太陰；其別者，循脛骨外廉，上絡頭項，合諸經之氣，下絡喉嗌。其病氣逆則喉痹瘁瘖。”《靈樞·雜病》言：“暴言難，甚則不能言，取足陽明。”李迎春等[16]根據中醫基礎理論結合現代醫學研究，從解剖生理相關性、病理異常相關性、辨證治療相關性等方面詳細論述喉喑與胃的關系，并在治療慢喉喑的過程中，分為胃熱熾盛證、胃陰虛證及胃陽虛證，療效顯著。

3.2.1 咽喉對胃的作用 喉與咽互為毗鄰，黏膜延續，咽為胃之關，故喉與胃關系密切。咽喉為食物進出要道，唯咽喉功能正常，食糜方可進入胃內，脾胃也才有化生之源。喉為氣道，氣道通則氣有所入，宗氣充盛以溫煦和推動胃氣，胃方能行使受納腐熟水谷的功能。反之，若喉部遭受外邪侵犯，咽喉不適，則飲食難下，下犯于胃，常可見惡心、嘔吐、納差、便溏等癥狀。

3.2.2 胃對咽喉的作用 《靈樞·玉版》言：“人之所受氣者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷氣血之海也。”只有胃功能正常，才能受納與腐熟水谷，后化為精微，通過脾的升清輸布，咽喉得到滋養而能發聲。脾胃功能正常，氣血生化有源，氣血充足則使聲帶鼓動有力，聲音洪亮。《諸病源候論·卷三十》言：“咽喉者，脾胃之候也。”脾胃功能失常易誘發喉疾。飲食失節，過食辛辣刺激，胃熱熾盛，熱邪循經上沖，灼傷咽喉而發喉疾。咽喉反流也是影響慢喉喑另一個重要因素，胃內容物反流到咽部,可刺激損傷咽喉部黏膜。若過食寒涼，損傷脾土，運化無力，氣血化生不足，無力鼓動聲帶則發聲費力；脾胃運化失職，津液輸布失常，痰濁凝結于局部則見咽喉部痰黏感。

綜上所述，鑒于肝與慢喉喑的關系，調胃舒郁湯具有調暢氣機、疏肝行氣的功效，使氣機升降有常而氣血調和，瘀血、痰濁等有形之物得以消散；鑒于胃與慢喉喑的關系，調胃舒郁湯能協調整體，恢復脾胃功能，使氣血生化有源而咽喉得到滋養。調胃舒郁湯中內蘊小柴胡湯、枳實芍藥湯、芍藥甘草湯三方之精華，共奏協調整體、行氣和胃、利咽散結之功。

4 驗案舉隅

周某，女，57歲，教師。2021-03-17初診。主訴：聲音嘶啞2個月。患者職業為教師，因工作原因需長時間講話，常出現咽干疼痛、說話費力等癥狀，于2個月前過度用嗓后出現聲音嘶啞，講話費力，時好時壞，反復發作，伴咽干及咽中痰黏感。后行喉鏡檢查示：雙聲帶充血，左聲帶前、中1/3邊緣見新生物，右聲帶前、中1/3見2個新生物，與左聲道新生物呈“咬合狀”，聲帶活動度可，聲門閉合欠佳。患者因懼怕手術遂決定行藥物保守治療，故前來就診。刻診：聲音嘶啞，說話費力，咽中痰黏感，脘腹滿悶，胃納欠佳，善太息，睡眠較淺，易醒，小便正常，大便每日2～3次，質偏稀，舌淡紅，苔薄白，脈弦細滑。西醫診斷：聲帶息肉。中醫診斷：慢喉喑(氣虛痰凝，肝郁血瘀證)。治宜散結利咽。因患者訴自煎中藥不便，遂予中成藥金嗓散結膠囊(西安碑林藥業股份有限公司，國藥準字Z61020024)3粒，每日2次口服；清金開音片(廣州中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑，粵藥制字Z20071197)3～4片，每日3次含服。并配合局部超短波理療。2021-03-31二診，聲音嘶啞、咽部黏痰較前稍改善，胃納一般，眠淺，小便正常，大便每日2～3次，質偏稀，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。遂說服患者口服中藥治療。予調胃舒郁湯加減。藥物組成：柴胡15 g，黃芩5 g，法半夏10 g，黨參10 g，甘草5 g，干姜10 g，大棗20 g，白芍30 g，當歸10 g，川芎10 g，黃芪45 g，白術15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，肉豆蔻10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。2021-04-14三診，聲音嘶啞明顯好轉，咽部癥狀較前明顯緩解，無咳嗽、咯痰，納眠改善，二便調。復查喉鏡示：雙聲帶稍充血，未見明顯新生物，雙聲帶活動度可，聲門閉合佳。遂守方繼服14劑，并囑患者注意正確發聲，注意聲帶休息，多喝溫水，忌食生冷及炙煿之品，避免再次復發。

按：本例患者因職業原因長期用嗓及用嗓不當，導致聲音嘶啞，咽喉不適，加之素體本虛，中焦虛弱，脾胃運化無力，痰濕內生，阻脾運化，故脘腹滿悶、胃納差；脾胃運化功能減弱，津液輸布失常，痰濁結聚于咽喉，故見咽部痰黏感及聲帶新生物；脾以升為健，脾升清功能正常，水谷精微等營養物質才能吸收和正常輸布，而津液輸布失常，濕邪下趨腸道，則見大便質稀；脾胃虛弱，氣血生化無源，氣虛無力鼓動聲帶，則見說話費力、聲音嘶啞；血虛不能養神，則見眠差易醒；聲帶充血、聲帶兩側出現新生物，加之脈象弦細滑，考慮肝郁氣滯，瘀血阻滯。故中醫診斷為慢喉喑，證屬氣虛痰凝，肝郁血瘀證。患者一診時拒服中藥，故予金嗓散結膠囊活血化瘀，利濕化痰，清金開音片養陰潤肺，開音清嗓，癥狀稍緩解。二診時結合患者癥狀及舌脈，從喉局部臨床表現看，聲帶充血、聲帶邊緣見新生物均屬實證，若據此治以活血逐瘀，似能速效，但患者同時伴有說話費力、納眠差、大便稀、脈細等虛證表現，這種局部癥狀與全身表現矛盾沖突的情況在臨床上常見，患者局部血瘀痰凝，實證突出，兼見全身脾胃氣虛之證，故治療應以協調整體、調暢氣機、溫中健脾為法，方以調胃舒郁湯加減，配合健脾溫中之藥。方中有黃芩之清,干姜之溫,黨參之補,澤瀉之瀉，柴胡之升,法半夏之降，柴胡之散、大棗之收，七藥合用以調和整體氣血；患者喉部聲音嘶啞癥狀明顯，聲帶充血，故予川芎、當歸行氣活血化瘀，以緩解局部血瘀；患者脾胃虛弱，再加黃芪、白術、茯苓加強健脾之功，使氣血生化有源而聲帶得以濡養；并輔以肉豆蔻溫中澀腸，白芍柔肝止痛，甘草調和諸藥。諸藥相伍,使本方清而不寒,溫而不燥,補而不滯。經調治，患者咽癥明顯緩解，納眠改善，檢查提示聲帶新生物消失，療效肯定。協調整體的同時突出局部的治療，持之以恒，病情得以康復，免除了手術之苦。

5 小結

協調療法注重協調整體的同時突出局部，同時堅持定證、定方、定療程的基本原則。慢喉喑是以長期聲音嘶啞為主要癥狀的慢性疾病，其發病與整體氣血失調有關，肝失疏泄，胃失和降，氣血生化乏源，可最終導致慢喉喑的發生。所以，在治療過程中應注重整體氣血調和，調暢氣機，采取協調療法基本思想進行辨證施治，同時輔以化痰祛瘀以解決局部癥狀，方藥可以選用調胃舒郁湯治療。另外，慢喉喑的治療也并非一朝一夕，療程一定要足夠，同時要幫助患者樹立治療信心，才能取得較佳療效。