王健教授運用“和法”治療慢性萎縮性胃炎經驗※

孫 慧 王 健

(1.山西中醫藥大學2020級碩士研究生，山西 太原 030024;2.山西中醫藥大學中醫臨床學院，山西 太原 030024)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)屬于慢性胃炎的一種，是胃黏膜上皮被多種因素反復損傷導致固有腺體萎縮減少、胃黏膜變薄、肌層增厚，或伴腸上皮化生或異型增生，其中伴有腸上皮化生或異型增生者屬于胃癌前病變[1]。CAG屬于臨床上的疑難病，現代醫學多以對癥改善胃黏膜狀態為主要方案，但治療效果一般，患者的生活質量難以保障，而中醫在CAG治療方面優勢突出[2]。

王健，山西中醫藥大學教授、碩士研究生導師，主任中醫師，第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作繼承人，山西白氏脾胃學術流派傳承人。王健教授從事中醫臨床工作近30年，師承全國名老中醫白兆芝，尤其對運用中西醫結合方法治療脾胃系統疾病頗有心得。王健教授結合多年的臨床體會，在CAG的治療中注重并且強調“和法”的運用，并逐漸形成其獨特的診療思維和用藥特色，取得了較好的臨床療效。現將王健教授運用“和法”治療CAG的臨床經驗總結如下。

1 中醫學對“和法”的認識

中醫學對“和法”的研究為中醫藥治療CAG奠定了理論基礎。“和”也稱中和，在我國傳統思想文化領域占有相當重要的地位，儒家經典著作《中庸》有言“和也者，天下之達道也”，“和”逐漸成為人們認識世界萬物發展規律的基本精神之一[3]。“和”的思想理念對中醫學理論的形成與發展有著非常重要的影響。《素問·生氣通天論》言：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。”認為陰陽平衡，人的精神才會正常，陰陽失和則人的精氣也會衰竭，疾病內生[4]。“和法”即是針對機體陰陽氣血失和、失衡狀態而采取的一種治法，運用“和法”可使臟腑、經絡、氣血之間的關系協調、和諧，從而達到“陰平陽秘，精神乃治”的機體平衡狀態。張仲景最早在《傷寒雜病論》將“和法”的治療理念系統運用于臨床實踐，比如寒熱平調、補氣和中的半夏瀉心湯，調氣活血、和里緩急的小建中湯，調和營衛的桂枝湯，和解少陽的小柴胡湯，以及調理升降的四逆散等，皆是運用“和法”治療疾病的經典方劑。此后歷代醫家逐步豐富和發展了“和法”的臨床應用。宋·成無己在《傷寒明理論》引出“和解”的觀念，和解表里首要推崇方劑為小柴胡湯[5]。明·張景岳《景岳全書·和略》中指出“和方之制，和其不和者也”，并綜合運用補、散、溫、涼等不同治法，做到“虛者補之，滯者行之，寒者溫之，熱者涼之”的對證應用，從而達到“務在調平元氣，不失中和貴也”的治療效果[6]。清·程鐘齡在《醫學心悟》將中醫治法總結為八法，“和法”即屬其中之一，他提出運用調和的方法，實現半表半里之邪的和解，或解除臟腑失和、表里錯雜、陰陽失調之證[7]。清·汪昂在《醫方集解》中專列有“和解之劑”，使中醫學“和法”的理論內涵不斷拓展和延伸，奠定了當今方劑學關于和解劑的理論，為后世提供了借鑒與參考[8]。

“和法”的理念不僅是中醫精、氣、神生命觀的重要思想核心，也是現代醫學所推崇的醫學理念。1989年世界衛生組織(WHO)對健康作出的新定義認為，健康不僅是沒有疾病，而是應該包括軀體健康、心理健康、社會適應良好和道德健康，是生理、心理和社會適應能力的全面完好狀態，并提出“生物—心理—社會”的新型醫學模式，提倡人與自然、社會的和諧共處，把健康由疾病觀轉向為生命觀，這與中醫學“和法”的理念不謀而合。王健教授認為，“和法”既是治則，又是治法，可使臟腑氣血不和、寒熱失調之病癥得到和解，也可使陰陽不和、虛實夾雜的證候得以調和，中醫學“和法”治療不僅對患者的疾病有較為理想的治療效果，還可通過針對疾病誘發原因進行治療，改善患者的身體素質，保證陰陽平衡，達到強身健體的效果。

2 CAG的病因病機特點

CAG病位在胃，并且與脾、肝功能失調緊密相關，脾虛、氣滯、濕熱、痰瘀是CAG發生的基本病因病機，其中脾虛為本，其余為標，臨床中常以本虛標實之證多見，其病因病機多有虛實夾雜、寒熱錯雜、氣血失調、臟腑失和的特點，為運用“和法”治療CAG明確了診療方向。

2.1 虛實夾雜 《素問·調經論》言：“百病之生，皆有虛實。”虛實為百病發生的基礎，虛實不調，容易出現陰陽不和、邪盛精虧之象[9]。王健教授認為，CAG一般病程較長，病情進展緩慢，脾胃受損，中焦虛弱，氣機運行不暢，病久形成土虛木乘，肝失于疏泄，脾失于運化，日久可出現氣郁化熱，聚濕成痰，氣滯血瘀，故本病最終病情表現復雜多樣，虛實兼有，易夾濕、夾熱、夾痰、夾瘀、夾滯，多種病因同時并存，相互影響，相互演變。故治療應以扶正祛邪、補虛瀉實之法調和。

2.2 寒熱錯雜 寒熱錯雜乃是陰陽失調的重要病理表現。中醫學認為陰陽對立統一，互根互用，具有復雜性和多樣性的特點，因此寒熱錯雜的內涵也呈多樣化、多變性，包括上下寒熱錯雜和表里寒熱錯雜等多種表現形式。調和寒熱就是糾正寒熱錯綜復雜的表現形式，以解決寒熱失調導致的各種病情變化，其主要方法是多用寒溫互見之品，相反相成，以達到和諧平衡的狀態。王健教授認為，CAG脾胃功能失調，升降失司，胃腑濁陰不降，內郁化熱，腸腑因脾虛腸寒，無以溫化，脾胃氣機升降失和，陰陽失調，胃氣壅塞，胃絡不暢，阻于心下，可產生寒熱錯雜之證。故治療當調和胃腸，和順氣機，多共用寒溫之品。

2.3 氣血失調 中醫學認為，氣血為生命之基礎，氣為血之帥，血為氣之母，二者相輔相成，和諧并存，氣機調暢則血脈通利，氣機瘀滯則血行受阻，氣血失調，衛表不固，諸邪侵襲而現百疾。CAG氣血失調主要表現為氣滯血瘀和氣血兩虛兩方面，脾胃虛損則氣血生化乏源，以致失調，表現為面色淡白，或萎黃，或晦黯無光，少氣無力，疲乏懶言，食少納差，肢體痠困等，此時應當以調和氣血為主。王健教授認為，肝屬木，主疏泄、藏血，脾屬土，主運化、統血，肝木、脾土生理、病理上互相依存、互相影響，二者的太過與不及皆為病態，會互相影響，調和氣血應多注意肝、脾、胃之間的關系，臨床應采用“實則瀉之，虛則補之”的治療原則，使氣血和暢。

2.4 臟腑失和 《素問·玉機真臟論》有言：“五臟相通，移皆有次。五臟有病，則各傳其所勝。” 是說五臟之間是相通的，病氣的轉移，都有一定的次序，若一臟發生病變，則也會引起其他臟腑的變化，相互影響。在生理情況下，肝主升發，脾主運化，胃主受納，各臟腑之氣運行正常，才可以實現其生理功能。CAG患者若肝氣不舒，疏泄失職，或肝氣過于亢盛，橫逆克犯脾胃，均可導致脾胃運化、受納功能失常，出現肝胃(脾)不和之象，表現為胸脅脹滿或疼痛、腹中腸鳴、大便溏薄、心急易怒、納食不消等。王健教授認為，肝胃(脾)不和的根本在于木土陰陽關系失調，治當和調木土陰陽，以“和法”達到恢復人體生理平衡的目的。

3 應用“和法”辨治CAG

王健教授指出，CAG的病因病機復雜，臨床表現多樣，或虛實夾雜，或寒熱錯雜，單純補虛或瀉實，溫補或清熱，皆難以奏效，治療時不能急功近利，唯“和”能調，否則欲速則不達，提出了“分虛實，攻補兼施，注重寒熱并調”“明氣血，理氣活血，順應臟腑功能”“審升降，升清降濁，輔以情志疏導”的治療大法，并逐漸形成了其獨特的應用“和法”辨治CAG的診療思路。

3.1 分虛實，攻補兼施，注重寒熱并調 CAG屬于慢性病，多見于中老年人，隨著年齡增長，脾胃功能日漸衰弱，正氣逐漸虧虛，機體抵御外邪的能力也隨之減弱，易受外邪侵襲，故CAG多具有病程綿長、病情復雜、纏綿難愈的特點。脾胃虛弱是CAG發病的關鍵，臨證多見脾胃氣虛、脾胃陰虛或脾胃虛寒，也可影響到其他臟腑，如出現肝胃不和、心脾兩虛等，正如金·李東垣在《脾胃論》中所言“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生”，五臟為病，皆從脾胃而生，脾胃虛弱，陽氣便不能生發，五臟之氣亦不能在人體中正常運行[10]。CAG的發生還與飲食不節、情志不暢有密切的關系。《素問·平人氣象論》言：“人以脾胃為本，蓋人受水谷之氣以生。”揭示了脾胃運化水谷這一生理功能的重要性。若食積不化，日久生濕化熱，阻礙氣機運行，或憂思傷脾，思則氣滯，怒則氣逆，肝氣不舒，橫逆犯胃，皆可加重脾胃虛弱，同時伴有食積、氣滯、濕熱并存的邪實態勢[11]。CAG診療中除了分虛實外，還應辨寒熱，在脾胃系統病癥的辨證體系中具有獨特的診療意義[12]。由于CAG病程長，易反復，日久不愈，脾胃功能日漸虛弱，從而對于寒熱變化有極高的敏感度，加上部分患者出現失治誤治，寒邪郁久易于化熱，進而由寒證轉化為熱證，或熱證時過多運用寒涼之品，則易轉化為寒證，在臨床上表現為寒熱錯雜之證，致使病情復雜多變，給治療帶來較大難度[13]。王健教授認為，CAG證候錯綜復雜、虛實夾雜的情況較常見，單純補虛或瀉實皆難奏效，故臨床常采用扶正祛邪、攻補兼施的治療原則，祛邪不傷正，扶正不礙邪。同時指出，扶正并不單純是應用補益強壯的方藥，祛邪也應根據疾病的變化而靈活運用，以“和法”為指導思想，益氣健脾、溫陽益陰以治本，清化濕熱、活血化瘀治其標，據證靈活化裁，并謹遵“寒熱并用謂之和”，寒溫并用，即清熱藥與溫中藥互佐，而達到平調寒熱的目的。

3.2 明氣血，理氣活血，順應臟腑功能 氣血失調是CAG病變過程中重要的病理變化，血與氣為人之根本，胃為水谷之海,多氣多血，脾又主生化氣血，CAG病情纏綿難愈，導致脾胃功能受損，脾胃氣機升降失職，因氣滯而病，因血瘀為患。一般來講，CAG初病在氣分，病位表淺，久病而入血分[14]。調氣以和血主要用于氣滯明顯者，其病機關鍵雖然在氣，但氣為血之帥，氣滯則血亦滯，氣功能失調，必致血之功能紊亂，故可通過調氣以達到和血之目的；調血以和氣主要用于血瘀明顯者，其病機關鍵雖然在血，但血為氣之母，血能養氣載氣，血瘀氣也滯，血行氣也行，故可通過調血行氣，達到活血行氣的目的。王健教授認為，脾胃為氣血生化之源，脾胃功能受損，氣血生化乏源，正氣不足,營衛失調，臟腑失養，可導致CAG病情纏綿難愈。故王健教授臨證中尤注重明辨氣血，以理氣活血為法，調和臟腑氣血，順應臟腑功能，使脾胃調和，氣血疏通，邪去正復，脾運胃健，而疾病痊愈。

3.3 審升降，升清降濁，輔以情志疏導 《靈樞·平人絕谷》云：“脾氣散精。”《素問·逆調論》曰：“胃者，六腑之海，其氣亦下行。”清·葉天士《臨證指南醫案》亦云：“脾宜升則健，胃宜降則和。”這些論點被后世醫家概括為脾升胃降[15-16]。脾主升清，胃主降濁，脾升胃降可促進水谷精微及糟粕的輸送和下行，兩者相互為用，相輔相成，共同維持水谷的生理運化及吸收[17]。CAG患者由于脾胃虛弱，升降失調，清氣不升，濁陰不降，則上不得精微滋養可見頭暈乏力、精神疲憊，中有濁氣停滯可見腹脹滿悶、噎塞納差，下有精微下流可見便溏、泄瀉。清·唐笠山《吳醫匯講》中有言：“求東垣治脾胃之法,莫精于升降。”這些都為王健教授通過調理脾胃升降治療CAG奠定了理論基礎，并在CAG治療過程中順應脾升胃降的生理特點，注重調理脾胃、調暢氣機思想的應用，以升清降濁為法，使氣機和順，遵循并順應藥物升降浮沉趨勢的規律，從而使氣機和暢，脾胃功能恢復平衡之態。另外，王健教授還指出，由于CAG病情纏綿難愈，并有致癌的風險，可給患者造成一定的心理負擔，日久肝氣不舒，憂思氣結，橫逆犯胃，可進一步致脾胃樞機不利，升清降濁失調，加重病情，故治療中應同時注重心理疏導，調治結合，心身同治。

4 典型病例

李某，男，64歲。2020-11-02初診。主訴：胃脘不適2年余。患者于2020-07-15因脘腹部不適在當地某醫院行電子胃鏡檢查示：CAG伴有腸上皮化生，胃息肉。活檢病理報告示：胃竇中重度CAG，部分腺體低級別上皮內瘤變，個別腺體輕度腸上皮化生。后給予羔羊胃提取物維B12顆粒口服治療，但療效不佳，為求中醫治療遂來就診。刻診：胃脘不適，反酸燒心，腹部間斷疼痛，情緒焦慮，大便每日2次，不成形，舌質紅，舌苔白膩，脈沉細。既往病史：冠心病，原發性高血壓，甲狀腺結節。西醫診斷：CAG。中醫診斷：胃痞(脾虛氣滯，胃絡瘀阻證)。治則：健脾和中，益氣活血。予自擬健脾消痞湯加減。藥物組成：黃芪18 g，太子參15 g，麩炒白術12 g，茯苓15 g，甘草6 g，陳皮10 g，姜半夏9 g，廣木香10 g，砂仁6 g，丹參15 g，莪術10 g，白屈菜10 g，山慈菇10 g，白芍12 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服，共14劑。服藥后患者胃脘不適緩解，其后多次根據“和法”隨證加減，化熱時加黃連、蒲公英，大便干時加瓜蔞，脘痞明顯加枳實，脘腹畏冷加吳茱萸，舌苔厚膩加生薏苡仁、白豆蔻。經6個月堅持用藥，復查電子胃鏡示：CAG伴糜爛，低級別上皮內瘤變消失。

按：本例患者為老年男性，長期胃脘部不適，電子胃鏡報告示CAG伴有腸上皮化生、胃息肉，故胃痞診斷比較明確。病情纏綿，脾胃虛弱，導致情緒焦慮；怒傷肝，思傷脾，肝胃不和，故見反酸燒心；肝郁氣滯，故見腹部間斷疼痛；脾虛水濕不化，故見大便每日2次、不成形；腸上皮化生多與瘀血相關[18]；再結合舌脈，故辨證為脾虛氣滯，胃絡瘀阻證。采用自擬健脾消痞湯加減治療，方中黃芪、太子參、麩炒白術、茯苓、甘草健脾補氣；陳皮、姜半夏、廣木香、砂仁順氣和胃；丹參、莪術、白屈菜、山慈菇活血化瘀；白芍柔肝緩痛。諸藥合用，以調和為法，共奏益氣補中、理氣導滯、和中消痞的功效。

5 體會與思考

王健教授運用“和法”在CAG的治療和病后調理中，時刻不忘調理和顧護脾胃，注重陰陽、氣血、津液的調和，在處方用藥時反對濫用苦寒或攻伐之品，以免損傷胃氣，不過多使用滋膩、溫補之品，因大劑溫補藥可增加脾胃負擔，善用輕補、平補之品，使脾胃之氣漸增，運化得道，正氣得復；主張藥味不宜過多，每味藥用量也不宜太重，盡量選用性味平和、不傷脾胃的藥物。王健教授同時借鑒現代醫學關于CAG發病機制及中藥現代藥理研究，對CAG伴腸上皮化生或異型增生的患者有選擇地加用白屈菜、白花蛇舌草等具有抗癌、抗腫瘤作用的中藥[19-20]，對于控制胃癌前病變的進展，預防胃癌的發生具有顯著效果。