中期妊娠合并艾滋病產(chǎn)后出血護(hù)理1 例

萬瑤 楊青蘭 林奕

作者單位: 401147 重慶市婦幼保健院婦科內(nèi)分泌科

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由于人體感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV），從而造成機體免疫功能部分或完全喪失[1]。中期妊娠是妊娠第14～27 周末[2]，終止中期妊娠的常用治療方案為依沙吖啶羊膜腔注射、縮宮素、米非司酮聯(lián)合米索前列醇、水囊和剖宮取胚等。AIDS是一種危害性極強的傳染病，其感染和傳播途徑主要通過性接觸、血液及血制品、母嬰傳播[1]。截至2019 年10 月底，我國報告存活HIV/AIDS 感染者95.8 萬[3]。隨著國家政府對艾滋病各方面宣傳教育的加深，人們對艾滋病的認(rèn)識也逐漸深刻，尊重、不傷害、有利、公平公正是防治艾滋病傳染過程中的重要原則。雖然妊娠合并艾滋病患者選擇終止妊娠可以減少母嬰傳播的風(fēng)險，然而，就人道主義而言，這對艾滋病患者來說是殘忍的，醫(yī)生應(yīng)為其提供艾滋病傳染相關(guān)的知識，保障其知情權(quán)，使其能夠自愿、自主選擇終止或繼續(xù)妊娠[4-5]。因艾滋病患者機體免疫功能相對較弱，而在終止妊娠過程中可能造成失血過多、引產(chǎn)失敗、羊水栓塞、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[6]，為防治患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生，妊娠合并艾滋病患者的護(hù)理顯得尤為重要。2020 年7 月，我科收治了1 例中期妊娠合并艾滋病患者，現(xiàn)將其護(hù)理報告如下。

1 病例介紹

患者，女，22 歲，未婚，因“停經(jīng)23 周”于2020 年7 月26 日入院。入院診斷為中期妊娠，艾滋病。患者既往發(fā)現(xiàn)HIV 感染4 個月，規(guī)律口服抗病毒藥物（拉米夫定、替諾福韋酯、洛匹那韋利托那韋片）治療至今。入院時體溫（T）36.5℃，脈搏（P）89 次/min，呼吸（R） 20 次/min，血壓（BP）99/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者神志清楚，營養(yǎng)良好，入院后各項常規(guī)檢查指標(biāo)無明顯異常。醫(yī)生告知患者及家屬在終止妊娠過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，患者及家屬強烈要求終止妊娠，并簽署“終止妊娠知情同意書”“藥物流產(chǎn)及清宮術(shù)知情同意書”。入院第2 天，在超聲引導(dǎo)下常規(guī)消毒，予以乳酸依沙吖啶注射液100 mg 羊膜腔內(nèi)注射，遵醫(yī)囑予以米非司酮50 mg 口服，每日2 次，觀察患者病情變化。入院第3 天傍晚，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、頭痛，捫及不規(guī)律宮縮，陰道無流血。查體：T 38.7℃，P 98 次/min，R 22 次/min，BP 101/60 mmHg。 急查血培養(yǎng)、血液分析、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT），結(jié)果顯示：白細(xì)胞（WBC）10.5×109/L、血紅蛋白（HGB）102 g/L、紅細(xì)胞壓積（HCT）28.7 %、粒細(xì)胞比例（NEUT%）87.4 %、CRP 4.29 mg/L、PCT＜0.05 ng/ml，遵醫(yī)囑予以物理降溫及阿奇霉素抗感染治療。入院第4 天，患者感下腹陣痛頻繁伴陰道血性分泌物，婦科檢查示宮口未開，宮頸容受1指，予以鹽酸哌替啶100 mg肌內(nèi)注射。患者于下午在常規(guī)消毒下經(jīng)陰道娩出一死嬰，胎兒娩出后胎盤未及時娩出，醫(yī)生幫助其按摩子宮底，遵醫(yī)囑予以縮宮素促進(jìn)子宮收縮，但效果差，陰道流血約600 ml，立即成立搶救小組，建立靜脈雙通道，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧2 L/min，保暖，于手術(shù)室超聲引導(dǎo)下行急診鉗夾清宮術(shù)。術(shù)中T 37.4℃，P 127 次/min，R 20 次/min，BP 95/54 mmHg。產(chǎn)時及術(shù)中出血共約1600 ml，術(shù)中予以縮宮素靜脈輸注，卡前列素氨丁三醇注射液250μg 肌內(nèi)注射，術(shù)后予以卡前列甲酯栓1 mg 每4 h 1 次納肛。術(shù)后患者輕微腹痛，陰道少許流血，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)示W(wǎng)BC 22.8×109/L、血小板計數(shù)（PLT）177×109/L、紅細(xì)胞（RBC）2.1×1012/L、HGB 79 g/L、HCT 21.7 %、NEUT% 92.3 %，全天體溫波動在36.6～37.8℃之間。入院第5 天，患者無腹痛，陰道少許流血，復(fù)查血結(jié)果示W(wǎng)BC 12.4 ×109/L、HGB 59 g/L、HCT 16.9 %、NEUT% 79.7 %、CRP 133.79 mg/L，予以紅細(xì)胞懸液1U 輸注，輸血后患者T 38.4℃，予以物理降溫，阿奇霉素及奧硝唑靜脈抗炎、補液治療后體溫逐漸下降。入院第6 天，患者體溫波動在37.4～37.5℃之間，請ICU 會診后，建議更換抗生素為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療；成分輸血糾正貧血；患者不規(guī)則抗體陽性，需特殊配血，在未輸血前，建議轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)一步治療。患者自覺一般情況良好，與家屬反復(fù)商議后，要求出院至院外傳染病醫(yī)院就診，步行出院。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及措施，實施保護(hù)性隔離

因AIDS 患者機體免疫功能缺陷，而HIV 感染孕婦選擇終止妊娠的比例呈逐年上升趨勢[7]，妊娠合并AIDS 患者在終止妊娠過程中并發(fā)癥發(fā)生的概率遠(yuǎn)高于普通患者，采取隔離防范措施如下，①保護(hù)性隔離：患者入院后，收于單間隔離病房，通風(fēng)良好；病房門口張貼隔離標(biāo)識，病房內(nèi)放置黃色垃圾桶（套雙層黃色垃圾袋）及快速消毒洗手液；接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。②處置與消毒：患者物品專人專用；嚴(yán)格執(zhí)行我院“醫(yī)療廢物管理辦法”，醫(yī)療垃圾消毒后張貼紅色高危警示標(biāo)識，再行處置；與手術(shù)室工作人員做好交接，提前告知患者病情特殊性，由專用通道護(hù)送患者入手術(shù)室，手術(shù)在感染性手術(shù)間完成，同時通知醫(yī)管家對患者經(jīng)過路線進(jìn)行消毒處理；患者分娩后死嬰及胎盤組織物交由患者及家屬查看后裝于標(biāo)本袋內(nèi)，并張貼醒目高危警示標(biāo)識，放于胚胎組織標(biāo)本轉(zhuǎn)移箱內(nèi)，由專人護(hù)送轉(zhuǎn)移至統(tǒng)一處置地點。③嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，降低職業(yè)暴露風(fēng)險：患者分娩過程中，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實施防護(hù)措施，醫(yī)務(wù)人員穿隔離衣，戴護(hù)目鏡、手術(shù)帽、口罩、雙層橡膠手套等；術(shù)中使用后的醫(yī)療器械及醫(yī)療垃圾等單獨放置，術(shù)后統(tǒng)一集中處理；操作過程集中注意力，規(guī)范操作，正確投遞器械，防止針刺傷。④患者在院期間限制家屬探視，防止交叉感染。

2.2 以患者為中心，實施共情護(hù)理

研究表明，AIDS 患者焦慮、抑郁、孤獨感的發(fā)生率高于一般人，其感知歧視程度與抑郁程度、消極情緒呈正相關(guān)[8]。所以護(hù)理AIDS 患者應(yīng)給予良好的社會支持系統(tǒng)，同時護(hù)理人員不僅需要具備較高的職業(yè)素質(zhì)，還需要一定的思想境界。我科在接待該患者，了解其疾病特殊性后，實施針對性心理護(hù)理措施如下：①患者入院后，熱情接待，積極與患者溝通，了解患者心理狀態(tài)、對疾病的認(rèn)知及社會支持系統(tǒng)等。②以親切的態(tài)度向患者介紹病房環(huán)境及疾病發(fā)展、治療過程，取得患者的信任與合作，增加患者歸屬感，減輕其心理負(fù)擔(dān)。同時向患者介紹我科該病種的成功案例，減輕其焦慮情緒。③整個產(chǎn)程由專人護(hù)理，并向其講解分娩大致過程，減輕擔(dān)憂情緒，做好人文關(guān)懷。④日常溝通交流注意言辭用語，以免傷害患者自尊心，討論一些積極向上的話題，提升患者自信心。⑤予以患者家屬健康宣教，指導(dǎo)其給予患者心理支持，建立良好的社會支持系統(tǒng)。⑥全科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循保密原則，保護(hù)患者隱私。落實上述措施后，患者在院期間，情緒穩(wěn)定，積極配合治療，無意外傷害事件發(fā)生。

2.3 加強圍產(chǎn)期護(hù)理，提高患者生存質(zhì)量

①遵醫(yī)囑合理用藥，觀察用藥療效：遵醫(yī)囑予以乳酸依沙吖啶注射液100 mg 羊膜腔內(nèi)注射，米非司酮片口服，每日2 次，每次2 粒，講解藥物作用及副作用，指導(dǎo)患者正確服藥。②做好清潔、消毒措施，預(yù)防感染：產(chǎn)前予以宮頸陰道上藥，出現(xiàn)產(chǎn)兆及產(chǎn)后予以會陰擦洗每日2 次；保持病室及床單位整潔，指導(dǎo)患者著寬松舒適衣物，勤換衛(wèi)生巾及內(nèi)衣褲。③動態(tài)監(jiān)測患者病情變化：密切關(guān)注患者產(chǎn)程進(jìn)展情況及體溫變化，遵醫(yī)囑予以物理降溫及補液治療；每班進(jìn)行床旁交接班，加強病房巡視，防止意外傷害發(fā)生。④健康飲食，合理休息：鼓勵患者進(jìn)食高能量、高蛋白質(zhì)、富含維生素及礦物質(zhì)等食物；遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥幫助患者合理休息，調(diào)整宮縮。⑤加強專科護(hù)理，提升患者舒適度：指導(dǎo)患者保持乳房皮膚清潔，積極采取回奶措施，如遵醫(yī)囑予以維生素B6每日3 次，每次20 粒口服，煎服生麥芽，芒硝外敷乳房；勿按摩、擠壓乳房，忌食下奶湯類食物等。

2.4 產(chǎn)后出血的急救護(hù)理

有研究報道，我國因產(chǎn)后出血致孕產(chǎn)婦死亡率雖有所下降，但產(chǎn)后出血仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[9]。產(chǎn)后出血常見病因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙，其中子宮收縮乏力為主要病因[7]。該患者因子宮收縮乏力、胎盤未及時娩出，產(chǎn)時產(chǎn)后出血共1600 ml，休克指數(shù)（shock index，SI）值為1.3，予以急救措施如下：①立即通知醫(yī)生床旁查看患者，按摩子宮底，靜脈輸注縮宮素，促進(jìn)子宮收縮。②成立搶救小組，建立靜脈雙通道，加快輸液滴速，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧2 L/min，重點監(jiān)測患者意識狀態(tài)、BP、P、尿量及陰道流血量等，保暖。③積極聯(lián)系手術(shù)室，開放綠色通道，護(hù)送患者入手術(shù)室行急診鉗夾清宮術(shù)，并與手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員做好交接。④了解患者術(shù)中情況，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧2 L/min，密切觀察患者生命體征、面色、甲床及陰道流血情況；每班護(hù)士床旁交接患者病情，重視患者主訴，記錄24 h 陰道流血量。⑤遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液糾正貧血，予以促進(jìn)子宮收縮藥物、抗炎、補液及物理降溫等治療。⑥醫(yī)務(wù)人員全程緊密配合，安全合理用藥。同時協(xié)助患者上下床，加強預(yù)防跌倒、墜床相關(guān)知識宣教。

2.5 實施出院健康指導(dǎo)和延續(xù)性護(hù)理

因AIDS 患者需要長期治療、隨訪，所以實施出院指導(dǎo)及延續(xù)性護(hù)理顯得尤為重要。延續(xù)性護(hù)理既是整體護(hù)理的一部分也是住院護(hù)理的延伸，延續(xù)性護(hù)理能讓出院患者在治療恢復(fù)期間得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，促進(jìn)患者康復(fù)，減少再次住院的需求，具有良好的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益[10]。①飲食指導(dǎo)：進(jìn)食清淡、易消化、含鐵豐富食物，如瘦肉、豬肝、魚、蝦等。②活動指導(dǎo)：早期適當(dāng)下床活動，遵循下床活動三部曲，預(yù)防跌倒、墜床；1 個月內(nèi)不適宜參與劇烈運動及重體力勞動。③專科指導(dǎo)：禁止性生活及盆浴1 個月，避孕半年以上，采用避孕套避孕，禁止亂交；1 周后門診復(fù)查彩超及血指標(biāo)；陰道流血超過15 d、陰道流血量增多或術(shù)后40 d 未來月經(jīng)時，需及時到醫(yī)院就診。④藥物指導(dǎo)：口服維生素B6幫助回奶，預(yù)防乳腺炎的發(fā)生；口服右旋糖酐鐵，幫助糾正貧血癥狀。⑤電話隨訪：分別于患者出院后24 h、出院后3 d、出院后1 周、出院后1 個月電話回訪患者情況，患者已于傳染病醫(yī)院就診后步行出院，并在我科門診復(fù)查。現(xiàn)患者一般情況良好，已正常回歸社會。

3 小結(jié)

本例患者在治療過程中合并產(chǎn)后出血，使治療和護(hù)理難度加大。護(hù)士在護(hù)理患者過程中，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度及操作規(guī)程，預(yù)防和控制職業(yè)暴露的發(fā)生；醫(yī)務(wù)人員站在患者的角度感知患者情緒，實施共情護(hù)理，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)；加強患者圍產(chǎn)期護(hù)理，減少并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者痛苦；積極處理患者現(xiàn)存的護(hù)理問題，提高患者生存質(zhì)量；開展出院健康指導(dǎo)及延續(xù)性護(hù)理，有助于患者順利從醫(yī)院過渡到家庭。