寒地兒科疾病特點及其治法用藥特色探析

郭崢 劉璐佳 侯一鳴 司秀影 梁嫄 潘光霞 王有鵬

寒地是指中國北疆高寒地區，主要分布于遼寧、吉林、黑龍江及內蒙古等地，具有緯度高、冬季漫長、氣候嚴寒、溫差大等顯著特點，冬季冰凍期長達數月，最低氣溫常可達零下30℃以下。寒地獨特的地域環境促使人們形成了特殊的衣食起居習慣，飲食多喜肥甘濃咸，起居注重保暖。寒地氣候環境和生活飲食習慣致使兒童在發病、治療用藥上具有顯著特點[1]，明顯有別于其他地區。同時經過幾代寒地兒科醫家勤奮耕耘、總結凝練，已經形成了較為系統全面的寒地兒科學術思想體系。

1 寒地兒科疾病特點

小兒具有其獨特的生理、病理特點，長期居住于東北寒地，受氣候、飲食、生活起居等的影響，在多發病與發病證型上與其他地域具有較大差異，從而形成了北方寒地兒科的疾病譜與發病特點，主要歸納為以下幾類。

1.1 虛寒性疾病多發

寒地四季分明，冬季漫長，寒風凜冽，以寒邪居多，兒童長期處于嚴寒環境，易于感觸寒邪。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，抗御外邪的能力低下，則更易為寒邪所侵而發寒性疾病。寒為陰邪，寒性凝滯，最易損傷陽氣，陽氣受損，失其溫煦氣化之用，則會出現虛寒之證，而小兒長期感寒，且肺脾腎三臟常不足，日久必然傷陽導致虛寒性疾病，其中以肺系、脾系、心腎系虛寒性疾病為著。

小兒肺臟嬌嫩，衛外功能不固，對環境適應能力及抗御能力均較差，加之小兒寒熱不能自調，家長護養不當，寒邪從口鼻或皮毛而入，客犯肺系而發寒性疾病[2]，如感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等。寒邪收引凝滯，肌表失疏，衛陽被郁不得宣泄，可見惡寒發熱、頭身疼痛之證；寒邪入侵口鼻咽喉諸竅，清竅不利，可見鼻塞、流涕、咽痛等證；寒邪束肺，肺氣失宣，水道不通，可見痰飲喘咳之證。然寒邪易傷陽氣，小兒久病遷延，必由實轉虛或虛實夾雜，如咳嗽后期、哮喘緩解期均易出現氣虛或陽虛的虛寒之證。同時寒地小兒多發反復呼吸道感染疾病，此皆由于正虛衛表不固所致。小兒脾常不足，發育未臻完善，寒邪損傷脾胃，脾胃運化失司，故寒地小兒脾胃病頗多且以寒證常見，如寒邪所致的嘔吐、腹痛、泄瀉等。若小兒寒邪久居，損傷陽氣，可出現虛寒性脾系疾病，如脾胃虛寒之嘔吐、腹痛，脾腎陽虛之泄瀉等。小兒腎常不足，寒邪易于傷及小兒腎陽，腎陽不足則下焦閉藏失司，水液代謝失常，日久則下元虛寒，從而發生虛寒性腎系疾病，如水腫、遺尿、尿頻等。外邪侵襲，損傷心陽，病久遷延致使心陽不振，出現心悸、氣短、多汗、畏寒等癥，兒童易患病毒性心肌炎，以心陽虛衰證型常見。

1.2 外寒內熱型疾病多發

寒地小兒易感寒邪，常患寒性疾病，然小兒多嗜食肥甘厚咸，內蘊濕熱，且小兒體屬純陽，所患熱病最多，感邪之后，易于化熱，故寒地兒科外寒內熱型疾病尤為多發。清代醫家程國彭在《醫學心悟》中談到“其人素有郁熱，而外為風寒束之，熱在內而寒在外，諺云寒包火是也”[3]，此即指若機體平素內有郁熱，而又復感風寒外邪，風寒之邪外束肌表，火熱之邪蘊積于內，難以發越于外，則易形成外寒內熱之證，并形象的稱為“寒包火”證。肺為華蓋，亦為嬌臟，最易為風寒之邪所侵，且寒地小兒素體多有蘊熱，患病后易于入里化熱，因此，外寒內熱證在小兒肺系疾病中尤其常見，如感冒、咳嗽、哮喘等。

寒地小兒由于飲食、起居等特點容易蘊熱于里，外感初期多以風寒為主，風寒在外，郁熱在里，形成外寒內熱型感冒，常表現為發熱與惡寒并重、不汗出、煩躁等[4]。小兒肺常不足，不耐寒熱，外寒、內熱兩因相合發病，易傷肺致咳。另外，小兒感邪易于陽氣閉郁，入里化熱，若此時暴受寒涼，寒邪外束，則也易形成外寒內熱證，出現咳喘、痰咳等癥。正如《臨證指南醫案》中所說“春月暴暖忽冷，先受溫邪，繼為冷束，咳嗽痰喘最多”[5]。在北方冬春季節，小兒外寒內熱型哮喘較為多見。寒地氣候嚴寒，小兒抵御外邪能力不足，加之護養不當，易于外感風寒之邪，形成風寒束表之證。內熱常因寒邪閉郁陽氣，入里化熱，或素體痰熱內蘊，為外邪引動而誘發。故常表現為外有風寒束表之證，內有痰熱蘊肺之候，出現惡寒怕冷、頭身疼痛、鼻塞流清涕等外寒證與熱勢較高、口渴引飲、咳黃色黏稠痰、便秘等內熱證并存的臨床表現。尤其多見于寒性哮喘未得到有效治療，病邪入里化熱而形成寒熱夾雜證。

1.3 濕熱型疾病多發

隨著經濟的發展及物質水平的提高，寒地兒童濕熱型疾病發病率逐漸增多。該地區小兒飲食多肥甘厚咸，起居衣著過于溫暖，加之小兒脾胃素虛，飲食不知自節，脾胃無力運化水濕，則濕熱內生。或由小兒外感寒邪，遷延失治，表寒入里化熱，與體內濕熱相合而導致濕熱型疾病。故寒地兒童易患濕熱型疾病，如泄瀉、嘔吐、積滯、濕疹等。

小兒泄瀉是兒童最常見的疾病之一，寒地尤以濕熱證多見。小兒臟腑嬌弱，冷暖護理失宜，衛外功能不足，易為外邪侵襲而發為本病，外感濕邪常與熱邪相合，損傷脾胃升降功能，水谷不分，混雜而下出現濕熱泄瀉。臨床常以起病急驟、瀉下急迫、量多次頻，舌質紅、苔黃膩為特征。嘔吐、積滯也皆為兒童常見的脾胃系疾病，由于當今小兒飲食特點以及養護不當，濕熱證型均頗為常見，其病機總不離濕熱之邪阻礙脾胃運化功能。脾胃失于和降，衛氣上逆則發病于上出現嘔吐之證；脾胃虛弱，運化不及，乳食停聚中焦則出現積滯之證；脾胃升降失司，水谷混雜于下則出現腹瀉。濕疹是兒科的常見病與多發病，其發病多與飲食、外部刺激相關。小兒先天稟賦不足，后天脾胃運化失職，內為濕熱所蘊，外為風濕熱邪所侵而發為本病，以皮膚紅斑、丘疹、糜爛、滲出伴劇烈瘙癢為特征[6]，常反復發作，遷延不愈。

2 寒地兒科治法用藥特色

經歷數代醫家的實踐，寒地兒科形成了有別于其他兒科學術流派的治法用藥特色，寒地醫家尤其重視寒地特殊的氣候環境以及生活飲食習慣對小兒疾病的影響，治療上充分結合寒地地域特征以及小兒生理病理特點，因人因地因時制宜，從醫、養、護角度全面診治疾病。同時還認為體質因素是疾病的重要影響因素，在寒地特殊的環境下，小兒偏頗體質的形成也具有顯著特點，要充分認識到體質與疾病的關系，把調體治病防病作為重要的治療原則。現將具體內容介紹如下。

2.1 用藥平和，倡清靈之劑，少用質重峻烈之品

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，患病多感邪不深，病情輕淺，治療必須明辨審慎，用藥平和。患病后易虛易實，易寒易熱，變化迅速，必須抓住時機，及時采取有效措施，切莫貽誤，而用藥力求輕巧靈活，倡用清靈之劑即可奏效，最忌濫用峻藥重劑以圖速效[7]。正如葉天士《臨證指南醫案》中所指出“微苦以清降，微辛以宣通”，其用藥關鍵在于一微字。小兒臟氣清靈，隨撥隨應，易趨康復，機體對藥物的作用反應靈敏，故應明確掌握兒童用藥劑量，遵循“以平為期而不可過”的原則，不可過劑。同時要注意治療時機、法度，如《幼科集要》所說“小兒勿服輕藥，藥性偏，易損萌芽之沖和；小兒勿多服藥，多服耗散真氣”，應以中和為要。若病情深重復雜，實須運用質重峻烈之品，更應嚴格掌握用藥劑量，中病即止，兼以固護脾胃以防損傷臟腑及正氣。寒地兒科名醫鄒德琛治療小兒諸疾提倡清靈即顯效，常用平和之品，其喜用桑葉、菊花、荊芥、紫蘇、前胡、薄荷等質輕宣透藥物治療小兒外感發熱；用麻黃、杏仁、桔梗、款冬花、紫菀、貝母等治療小兒咳喘疾病[8]；用黨參、茯苓、白術、山藥、炮姜、胡黃連、炙甘草等治療脾胃疾病。在治療小兒便秘時，多用白術、杏仁、決明子等健脾運脾，潤腸導滯藥物，少用大黃、芒硝等攻下之品，認為小兒便秘與成人差異較大，通過運脾消導之法治療便可取得滿意療效，不必盡用苦寒攻下藥物[9]。攻下通便之法，雖能立即顯效，但易耗傷陰液，損及脾胃，即使運用，用量也不宜過大，更需時時監測病情，視病情而及時調整藥物及用量以防傷正。

2.2 顧護脾胃，重在健運而非補益

脾胃乃后天之本，氣血生化之源，尤其小兒脾常不足，脾系疾病多發，且其他疾病容易導致脾胃受損，正氣不足，故調理脾胃，扶正培本是兒科治療中的重中之重。寒地醫家不僅治療嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛等脾系疾病從脾胃論治，而且認為在其他疾病治療中也應時時注重固護脾胃，把調理脾胃作為治療疾病、預防疾病的重要手段[11]。在疾病治療后期，慮其久病傷及正氣而多以補脾扶正為主。在用藥上多選擇藥性平和之品，少用攻伐，以防損傷小兒稚嫩之脾胃，在疾病治療始終，均注重調護脾胃，以健脾運脾為要。寒地小兒受飲食環境影響，長時間恣食肥甘厚味，脾胃受困，失于運化，其主要病機在于脾失健運而非脾胃虛損，治療當以恢復小兒脾主運化的生理功能為目的，多運用健脾運脾之藥，如白術、茯苓、甘草、陳皮、砂仁之類，而單純補脾則有助熱生變和礙胃減納的弊端，故治療重在健運而非補益[10]。

2.3 三辨結合，立溫膽合方治濕熱病

寒地兒科醫家在疾病診治中注重整體觀念，推崇“三辨思想”，即辨體、辨病、辨證三者結合運用[11]。一要注重體質辨別：寒地具有氣候嚴寒，兒童飲食多喜肥甘厚咸、起居養護過于溫暖等地域特點，隨著社會經濟的不斷發展，體質發生了巨大變化，以濕熱體質多見，而小兒疾病的發生常與體質因素密切相關，故辨兒童體質為疾病的防治以及預后提供了思路與依據。二是注重兒童疾病辨別：寒地兒童有虛寒性疾病多發、外寒內熱型疾病常見及濕熱型疾病多發這三大發病特點，診療時要進行疾病類型辨別，掌握疾病的發病特點及傳變規律，在明確診斷后盡早按照治療原則進行診治，在治療過程中做到早期預防及治療調護。三是要病證結合，隨證治之：根據兒童患病特點以及具體臨床表現，隨證加減用藥，使理、法、方、藥相合。

寒地兒科濕熱型病證多發，基于寒地兒童特點以及濕熱病臨床特點，寒地兒科醫家提出將分消走泄法運用于寒地兒科濕熱型疾病中，并創新性的提出了一系列溫膽湯合方，療效顯著。分消走泄法是治療濕熱病的代表方法之一，由清代溫病大家葉天士提出，用于治療濕熱邪氣留戀三焦氣分之證。后世醫家多有發揮運用，此法不僅適用于濕熱外感所致疾病的治療，但凡內傷雜病中由痰飲水濕所引起的疾患皆可守其法而變通用之[12]。分消走泄是指運用祛濕行氣的藥物，通過開上、暢中、滲下等方式因勢利導[13]，使彌漫于三焦濕熱邪氣分道而消，泄出體外。濕為有形陰邪，熱為無形陽邪，濕熱相合，如油入面，難解難分，阻礙氣機，閉塞三焦，纏綿難愈。治療更如抽絲剝繭，難以速效且難以兩全，而分消走泄法正是根據濕熱病復雜的病因病機進行立法論治。醫圣張仲景在《傷寒論》中確立了“方證”體系，對患者從整體進行辨證論治而處方用藥，并依據證候特征與病機特點進行合方施藥[12]。寒地醫家將三辨思想即辨病、辨證、辨體相結合而運用，同時推崇仲景“合方理論”，深諳國醫大師張琪“合方治病”的思想，創制出一系列療效確切的溫膽湯合方。用溫膽湯合瀉白散治療痰熱較盛的咳嗽、肺炎等肺系疾病；用溫膽湯合枳術丸治療濕熱型小兒厭食、積滯、腹痛、便秘等脾系疾病；用溫膽湯合菖蒲郁金湯治療兒童抽動穢語綜合征、注意力缺陷多動癥等肝系疾病；用溫膽湯合導赤湯治療小兒濕熱內蘊所致的夜啼、口瘡等心系疾病；用溫膽湯合五苓散治療小兒遺尿、腎病綜合征等腎系疾病；用溫膽湯合薏苡竹葉散治療小兒濕熱類雜病，如濕疹、手足口病、汗皰疹等。

2.4 醫養結合，尤重預防調護

寒地眾醫家診療疾病不僅注重中醫中藥的運用，而且非常重視飲食、生活起居、情志等方面的預防調護，尤其強調小兒疾患治當遵循“三分治，七分養”的觀點。當今寒地小兒飲食多肥甘厚膩，體質多偏于濕熱，濕熱型疾病多發，故調控飲食是治療預防此類疾病的重要措施，尤其是對于過敏性疾病、脾系疾病以及肥胖癥患兒。受寒地嚴寒氣候影響，小兒感冒、咳嗽、哮喘等肺系疾病高發，治療上特別注重此類患兒的起居養護，如調整適宜的室內溫度與濕度、保持環境干凈整潔、遠離過敏原、盡量不去公共場所，長期反復發作者可在嚴寒冬季去南方調養數月，往往可以達到事半功倍的效果。隨著社會經濟的發展，生活方式的改變以及電子產品的普及等，兒童情志相關疾病發病率逐年增高，寒地醫家主張辨證施藥的同時應結合傳統的心理疏導方法，如言語開導法、情志相勝法等等，重視其情志調攝、教育修養以及非言語技術的運用，另外仍可配合運用現代醫學所倡導的兒童行為矯正、游戲療法等非言語治療技術[14]。