微汗溫陽法治療嶺南痛風

林素斌 張潔 簡小兵

痛風性關節炎是我國的常見病、多發病之一，歸屬于中醫痹證的范疇。中醫歷代醫家多認為痛風責之于濕熱瘀滯，常以清熱、利濕、通經為法，治以當歸拈痛湯、四妙散等方，對于大部分患者可取得良效。但不同地區地理環境、氣候特點及患者自身體質均有所不同，痛風的辨證施治也有不同的特點。對于嶺南地區部分痛風患者，痰濕血瘀只是病理產物,其根本的病因病機在于體內陽氣虧虛,又外受風寒濕邪所致。

1 風寒濕痹為標，脾腎陽虛為本

濕熱體質是嶺南地區居民最常見體質[1]，《嶺南衛生方》道：“嶺南……地卑而土薄，炎方土薄，故陽燠之氣常泄，瀕海地卑，故陰濕之氣常盛?！睅X南地區氣候炎熱、潮濕，嶺南居民常年處于濕氣彌漫之地，脾胃為濕所困，復因飲食勞倦，中土壅滯, 運化失常，水濕積聚過多而化濁，濕濁內外相合，交阻氣機，郁久化熱，濕熱纏綿。痛風證型也以濕熱蘊結證最為常見[2-3]。明龔廷賢在《萬病回春》云：“一切痛風肢節痛者，痛屬火，腫屬濕?！逼⒅魉闹瑵裥韵纶?，流注關節，郁而化熱，阻滯氣血，則生紅腫熱痛?，F代醫家根據自身臨證診治經驗，對痛風的認識進行繼承與發展。嶺南名醫朱良春教授認為痛風是“濁瘀痹”, 指出濕濁瘀滯內阻是主要病機, 以泄化濁瘀為治療大法，喜用土茯苓、萆薢、威靈仙等清熱利濕藥[4]。仝小林教授認為痛風病在胃腸，中焦內熱濁停, 下注經絡關節, 發為痛風，急性期著重祛風除濕止痛,慢性期偏于益氣和血[5]。王琦教授認為痛風的病機為濕熱痰瘀交阻, 經脈不通,善用四妙勇安湯加減治療痛風[6]?？偨Y各醫家觀點可見痛風的發病不離濕熱。

但隨著現代生活水平提高，飲食結構和生活方式的改變，痛風的證型也隨之變化，其辨證施治也有新的思路。筆者在臨床工作中觀察到，風寒濕在表，陽虛在里類型的痛風在嶺南地區越來越多見，此類患者除了受累關節疼痛，兼有明顯關節收引緊繃感，同時疲倦乏力，畏寒肢冷等表現突出，舌脈與一般濕熱濁瘀證不同，常為舌體胖大，邊有齒痕，苔白潤，脈沉或沉滑，小部分患者雖見舌苔黃膩，脈弦滑，但也不可單純從濕熱瘀滯論治。

嶺南地區瀕臨海洋，夏季漫長炎熱，過去人們常在高溫炎熱潮濕環境下起居勞作，但隨著制冷技術的發展，室內空調環境已逐漸成為嶺南人的避暑之地。炎熱的夏季本應適當汗出，鼓舞陽氣，人們卻常處于空調房間中，陽為寒郁，陽氣衛外功能薄弱，腠理疏松，反易受風寒濕邪入侵。《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！庇只虺龊购罅⒓创悼照{、沖涼，如《金匱要略·中風歷節篇》所言：“汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出?！?“風為百病之長”，汗孔開張，寒濕跟隨風邪侵襲肌膚，肺主皮毛，肺的宣發肅降受阻，水液輸布失常，水濕停滯，陰邪趨下，留注經絡關節，內外相合，阻滯經絡，故而生痛。

另外，飲食結構的改變也促使了嶺南痛風的變化。已有研究表明痛風與高嘌呤飲食息息相關[7]，嶺南靠海，人們喜食海鮮類陰柔之品，脾為濕困，久則化熱，濕熱下注，蘊結關節，乃生疼痛。除了過量攝入海鮮、紅肉等高嘌呤食物，當代嶺南居民特別是年輕一代，因其悶熱潮濕的氣候環境，喜食冷飲、雪糕、甜品等生冷食品，此類食物含大量果糖。研究表明，果糖是痛風發病的獨立危險因素[8]。從中醫角度來說，此類食品均為易生痰生濕之物，貪涼飲冷，寒濕內生，脾胃內傷，脾陽日漸虛衰。《素問·生氣通天論篇》強調了陽氣的重要性：“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰。”陽氣是人體一切生命活動的基礎，脾陽虛衰，運化失常，水濕不化，聚而生痰,氣滯痰阻，瘀血內生,痰濕瘀濁停滯于經絡關節，疼痛生焉。

除去飲食因素，研究發現作息不規律，長期疲勞狀態也是痛風發生的危險因素[9]。隨著信息技術的高速發展，人們生活方式發生巨大的改變，手機、電腦已代替許多娛樂活動。年輕人沉迷網絡，喜臥久坐，匱乏運動，影響陽氣的生發運行，時常熬夜，甚則通宵達旦，耗損陽氣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?，精則養神，柔則養筋?！标枤饪绅B精蓄神，濡養四肢百骸。若陽氣虛衰運行不暢，則四肢關節不得溫煦，水濕停滯。

故外有風寒濕邪侵襲，與內里之寒濕相結，經絡氣血凝滯不通，內則陽氣虧虛，不能抗邪，不得溫化寒濕，在內外多種因素影響下，痛風由此而生。

2 急性期以溫通為主

2.1 “微汗”以散風寒濕邪

嶺南醫家多從濕熱瘀滯論治痛風，用清熱利濕、活血通絡之法可取得良效[10-11]。研究顯示，薏苡仁、黃柏、蒼術、土茯苓等清熱利濕藥為治療急性痛風性關節炎的高頻藥物[12]。但對于風寒濕痹阻、陽虛在里型痛風，予清熱祛濕之法，則在表之風寒不祛，在里之寒濕不化，且苦寒更傷陽氣，痛風難愈。“風可勝濕”，若大用祛風藥雖可祛散外邪，恐性味辛燥，易耗氣傷陰。過早予健脾補腎補益之法，嶺南人本就脾虛濕盛，易關門閉寇，邪氣與濕纏綿留滯。汗法既可祛風散寒，又可宣發肺氣，但若發汗太過則過猶不及，因濕為陰邪，性重濁黏膩，風邪雖祛而濕邪難以速去。因此痛風的急性期不可過早補益或妄投清熱之劑，“微汗法”最為適當，可祛風散寒除濕，亦可顧護正氣。“微汗法”代表方如麻黃杏仁薏苡甘草湯。麻杏薏甘湯乃解表祛濕、輕清宣化之劑，出自《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》。此方為麻黃湯去桂枝，減麻黃加薏苡仁組成，是治療風濕痹癥的經典方劑，應用范圍廣泛，臨床上將其用于治療扁平疣、蕁麻疹、脂溢性皮炎、濕疹等皮膚病[13-15]，亦用于治療類風濕性關節炎[16]、慢性咳嗽[17]等疾病，收效滿意。原方中麻黃發表祛濕，宣利肺氣，劑量小僅用半兩，且無桂枝相助，則發汗力微。麻黃微微發汗可發表祛邪，配合杏仁以宣肺利氣，通調水道，氣化則濕亦化。薏苡仁味甘性微寒，可健脾利濕，甘草甘緩補脾可助正抗邪，并調和諸藥，亦可緩和麻黃發汗之過。全方解表祛風除濕并用，風寒濕邪自表而解。

2.2 溫陽以通絡止痛

痛風的急性期在外發風寒濕邪的同時，亦需重視溫通之法?！瓣柣瘹猓幊尚巍?，陽氣衰憊，寒濕內生，尿酸等陰寒濕濁停滯經絡關節，久則甚至凝結成痰，形成痛風石?！安√碉嬚?，當以溫藥和之”，治以溫陽通絡為法，可用桂枝湯類方。風寒濕襲表，首犯太陽，桂枝湯能調和營衛，祛邪外出，選方可用桂枝加附子湯以溫陽通絡。桂枝加附子湯出自《傷寒論》，原文所述“四肢微急，難以屈伸”，與風寒濕痹阻，陽氣虧虛之痛風關節緊繃拘急十分相似。方中桂枝有溫經通陽之功,清代醫家葉天士認為桂枝可通達陽氣，溫補脾陽，其著《本草經解》言：“辛溫則暢達陽氣，而脾經受益，所以補中?！鄙炙幩崾諗筷?，緩急而止痹痛，亦避免麻、桂辛散太過。附子辛熱，溫陽力最，用附子來溫陽氣，散寒濕，陽氣足則氣血行，冷結得散。大棗可補益脾胃；生姜味辛溫,長于辛散走竄，可驅散風寒濕邪；炙甘草和中緩急,調和諸藥。諸藥配伍，在里之陽氣生，寒濕化，則痛自止。

另外，痛風急性期期的治療應用中，應在發表祛邪，溫陽通脈的同時，臨床隨證化裁，可加減運用藤類藥，如威靈仙、忍冬藤、絡石藤等以加強祛風止痛，辛溫通陽藥物如細辛、姜黃等以助陽通痹，木瓜、桑枝等以舒筋緩急。亦可衷中參西，在把握以溫為法大方向基礎上，選用富含秋水仙堿成分的藥物如百合、土茯苓等清利濕熱藥。

3 緩解期以溫補為主，兼顧清利

緩解期關節疼痛癥狀已不明顯，然而血尿酸水平尚未降至正常，痛風仍有反復發作的可能性，蓋因此期內里之陽氣尚虧，且雖外邪已解，但濕邪黏滯留戀，未徹底清除，困阻脾胃，滯留經絡關節，遷延日久易損及腎陽，腎陽虧虛,蒸騰氣化發力，水濕彌漫，病因猶在則痛風反復發作。痛風緩解期的治療應治病求本，“正氣存內，邪不可干”，以溫補脾腎為主，輔以清利濕濁，標本兼顧?？捎媒⒏健⒐鹦翜刂?，姜、桂溫陽通脈，附子鼓舞腎中元陽，選方如桂枝加附子湯或麻黃附子細辛湯等，可加減桑寄生、懷牛膝、淫羊藿之屬以溫養腎陽，祛風除濕。《內經》云：“四季脾旺不受邪”，治療應注重顧護脾胃。痛風病人大多數飲食無節制，不良生活習慣多，且因痛風發作時常服用消炎鎮痛藥或激素藥，脾胃進一步損傷，可用茯苓、白術、黨參健脾祛濕之品補養正氣，選用四君子湯為底方。本期雖以本虛為主, 卻不可峻補, 補益藥不可過用，應重視調暢氣機，以免壅滯留邪，可用砂仁、石菖蒲芳香行氣以斡旋中焦氣機。

在辨證治療的同時，應與辨病相結合，適當使用如虎杖、車前子等清熱利濕藥?，F代藥理學研究表明，此類中藥具有降尿酸作用，已被推薦為高尿酸血癥、痛風辨證論治的推薦藥材[18]。而從中醫角度來看，痛風一病,與濕關系莫大，濕性黏膩難祛，貫穿疾病的始終。在疾病發展中，濕郁久?；療?，產生局部關節的紅腫熱痛。因此，在固本的基礎上，可酌加清熱化濕之品，祛除體內濕濁余邪，以起到標本兼治之功。同時應加強對患者的宣教，告囑患者節制飲食，注意休息，適當運動，定期監測血尿酸，提高患者依從性，延緩痛風病情進展及減少并發癥。

4 病案舉隅

4.1 祛邪溫陽止痹痛

患者，男，43歲。既往痛風病史3年余，發作頻率約2次/年，最后一次發作時間為2020年8月。平素體質一般，易患感冒。1周前打球后突然出現左膝關節外側腫痛，影響睡眠，自行口服秋水仙堿片后可稍緩解。初診(2021年3月12日)：左膝關節外側疼痛，活動后牽扯緊繃感明顯，疲倦乏力，手足畏寒，自覺腹部發冷，胃納可，睡眠欠佳，入睡困難，夜尿1次，大便稀爛不成形。舌淡嫩，苔薄白，脈沉細。輔助檢查：血尿酸:457 μmol/L。西醫診斷：痛風性關節炎；中醫診斷：痹癥(風寒濕痹阻，脾腎陽虛)。治法：發表祛邪，溫陽通脈。處方：麻杏薏甘湯合桂枝加附子湯加減，具體方藥：生麻黃8 g、杏仁10 g、防風15 g、白芍15 g、薏苡仁20 g、生姜10 g、忍冬藤30 g、炙甘草6 g、附子先煎10 g、威靈仙20 g、細辛6 g、桂枝15 g，共5劑。同時口服秋水仙堿，0.5 mg/次，每日一次。

二診(2021年3年19日)：左膝關節疼痛好轉，活動后有牽扯感同前，睡眠明顯改善，精神明顯好轉，仍有少許疲倦乏力，大便可成形，仍自覺腹部發冷，舌淡苔薄白潤脈沉細。處方：前方基礎上加黃芪15 g，共7劑。秋水仙堿減量為0.25 mg/次，每日一次。

三診(2021年3月26日)左膝關節疼痛消失，牽扯感較前減輕，精神較前明顯好轉，睡眠改善，大便可成形，腹部發冷明顯改善，舌脈同前。處方：前方基礎上麻黃減為6 g,加牛膝15 g、木瓜15 g、蒼術15 g、龍骨先煎30 g、白術15 g、牡蠣先煎30 g，共7劑。同時予秋水仙堿0.25 mg/次，每日一次。

三診后患者疼痛消失，諸癥大減，余留關節牽扯感，后續在三診方基礎上加減用藥，至2021年4月23日，患者訴服藥至今無痛風發作，關節少許牽扯感，入睡較難，夜尿1次，舌淡嫩，苔薄白潤，脈滑。改投桂枝加附子湯合四君子湯加減，具體藥物：桂枝15 g、龍骨先煎30 g、牡蠣先煎30 g、白芍30 g、生姜10 g、磁石先煎30 g、大棗10 g、蒼術15 g、白術15 g、炙甘草6 g、土茯苓30 g、黨參15 g、干姜10 g、附子先煎10 g、砂仁后下8 g、桑寄生30 g。2021年5月7日，患者自覺睡眠改善，效不更方，繼予前方并停用秋水仙堿，改為口服非布司他40 mg，每日一次。2021年5月21日，復查血尿酸351 μmol/L，肌酐92.54 μmol/L。

按 此患者為中年男性，辦公室人群，長期久坐少動，水濕痰飲積聚，困遏脾胃，運化失司，日久脾陽虛衰。因運動后飲冷沖涼，外受風寒濕邪，風寒濕邪與里之寒濕搏結于筋絡關節。方予麻杏薏甘湯以宣散風寒濕，合桂枝加附子湯以通陽祛寒，加減使用防風、威靈仙等祛風藥以祛風除濕，細辛以助桂枝、附子溫經散寒。一診方中麻黃劑量為8 g，兩周后疼痛緊繃感明顯改善，麻黃再減為6 g。麻黃用量謹慎，小發其汗。二診疲倦體虛，加用黃芪以補益肺脾。三診仍有關節緊繃，加二術燥濕健脾，木瓜舒筋活絡，眠不佳，加龍骨、牡蠣重鎮安神。三診后諸癥已緩,但濕濁尚存,陽氣尚虛，故予桂枝加附子湯合四君子湯溫陽健脾，加減桑寄生補益肝腎，土茯苓以清利濕濁，砂仁化濕醒脾。使用湯劑的同時配合極小劑量秋水仙堿，收效良好。

4.2 祛風通絡散郁熱

患者，男，30歲，痛風性關節炎病史2年余，于2021年3月14日無明顯誘因出現左足跟紅腫熱痛，自行服用秋水仙堿0.5 mg。2021年3月15日，在我院查尿酸574 μmol/L，尿酸堿度6.0。初診(2021年3月15日)：左足跟疼痛，少許腫脹，行走半小時疼痛加劇，伴明顯牽扯感，口干，無口苦，舌淡胖，苔黃厚膩，脈弦滑。西醫診斷：痛風性關節炎；中醫診斷：痹癥(濕熱痹阻)。治法：清熱祛濕，通絡止痛。處方：四藤一仙湯加減，具體方藥：威靈仙20 g、牛膝15 g、虎杖30 g、忍冬藤15 g、百合30 g、鉤藤10 g、黃柏10 g、絡石藤15 g、車前草15 g、海風藤15 g、平貝母10 g、赤芍15 g、車前子15 g、甘草6 g，共7劑。同時予口服秋水仙堿0.5 mg，每日一次；碳酸氫鈉片0.5 g，每日三次。

二診(2021年3月28日)：繼續在首診方基礎上去絡石藤，加土茯苓、木瓜各30 g，西藥同前。服藥后患者癥狀大致同前無明顯改善，未見明顯療效。

三診(2021年4月16日)：患者仍有左足跟疼痛，伴牽扯感，舌淡胖，苔白邊有齒痕，脈弦滑。遂改用麻杏苡甘湯合桂枝加附子湯加減，具體方藥：威靈仙20 g、忍冬藤15 g、附子先煎10 g、黃柏10 g、牛膝15 g、虎杖30 g、防風15 g、百合30 g、白芍30 g、炙甘草10 g、細辛6 g、木瓜30 g、土茯苓30 g、麻黃6 g、薏苡仁30 g、桂枝10 g、杏仁10 g、生姜10 g，共7劑。同時予口服秋水仙堿0.25 mg，每日一次，碳酸氫鈉片 0.5 g，每日三次。

四診(2021年4月30日)：患者訴近一周痛風無再發作，左足跟疼痛消失，無牽扯感，繼續上方鞏固治療。后續門診隨訪患者無再痛風發作，復查尿酸已降至正常。

按 此病例雖有紅腫熱痛的典型表現，且舌苔黃厚膩，脈弦滑，似是一派濕熱之象，卻在投用黃柏、虎杖等清熱利濕之劑后，舌苔立轉為白潤，疼痛不減。此是局部雖有濕熱壅滯，但細問患者平素喜飲溫水，食生冷易腹瀉，實乃陽虛寒濕之底。三月嶺南，正是梅雨季節，細雨綿綿，風寒濕之邪入絡，痹阻關節，濕性纏綿不得散而郁熱，寒熱錯雜，過早予大量清利之藥，熱雖祛卻反傷陽氣，即使西藥干預，亦效果欠佳。故在清熱利濕的同時，應不忘祛風通脈，加入麻、桂、細等藥以祛風寒，散郁熱，收獲良效。因此，臨證時不可拘泥局部，而忽視整體。

5 結語

臨床中痛風證型仍以濕熱為主，但在臨床應用中，若只抓住紅腫熱痛的特點，一味地清熱祛濕，寒邪不得外散，閉門留寇，且徒傷陽氣，犯了“虛虛實實”之錯，反難收效。應因時、因人、因地制宜，辨病與辨證結合，立足于經典，從風寒濕痹、內里陽虛分期論治嶺南痛風，活用經方。如此不僅改善臨床癥狀，且減少西藥的劑量，減輕藥物的不良反應，為臨床治療痛風提供一個新思路。