混合方法研究報告標準GRAMMS解讀及對護理研究的啟示

盧津津，王雅雯，孫淑婷，吳理好，許虹波

混合方法研究是指在一項研究或研究方案中同時使用定性和定量研究方法來收集、分析資料，整合研究發現并得出推論的研究范式[1]。混合方法研究可綜合兩種研究方法的優勢，彌補單一研究方法的局限性，從而更全面、更深入理解研究問題。近年來在我國護理研究領域使用日益增多，但有不少研究在報告質量方面仍存在不足。O′Cathain等[2]為提高混合方法研究報告質量和透明度，提出了混合方法研究的報告標準(Good Reporting of A Mixed Methods Study，GRAMMS)。目前，GRAMMS在國外混合方法研究中已得到廣泛使用[3-5]，并被美國《科學引文索引》(Science Citation Index，SCI)期刊列為作者投稿混合方法研究的報告指南[6]，也是提高衛生研究質量和透明度協作網(Enhancing the Quality and Transparency of Health Research，EQUATOR)的混合方法研究推薦指南之一[7]。本研究通過介紹該報告標準，并在系統檢索的基礎上，分析和反思我國護理研究中混合方法研究報告存在的主要問題，為國內護理人員提高報告質量提供參考。

1 GRAMMS制定方法

GRAMMS由英國謝菲爾德大學教授O′Cathain及其同事于2008年提出[2]。他們首先通過系統檢索確定了1994～2004年由英國衛生部資助的118項混合方法研究，并獲得其中75項研究的研究計劃和最終研究報告，然后由1名研究者使用質量評估數據提取表對這些研究計劃和研究報告進行質量評估與數據提取，之后對提取的數據進行分析。最終在研究結果和文獻回顧的基礎上，制定GRAMMS。其中，質量評估數據提取表是根據文獻回顧健康、社會學、教育學研究領域的相關混合研究制定，內容包括評估研究計劃是否成功實施、混合方法設計、單獨定性和定量研究部分、方法間的整合以及從混合研究中得到的推論。

2 GRAMMS內容介紹

GRAMMS共包括6個條目，分述如下。

2.1描述采用混合方法研究解決研究問題的理由 研究者應首先考慮研究問題是否適合采用混合方法研究，明確說明為什么要結合定性和定量研究方法，結合使用兩種研究方法對解決研究問題有什么幫助。可從以下3個方面[8]進行考慮：①混合方法研究可同時解決定性及定量方法的一系列驗證性和探索性問題。如果研究問題過于復雜，單獨的定量或定性數據并不能很好地解釋，此時可以考慮使用混合方法研究。如1項煙草相關癌癥患者心理健康的研究，研究者采用混合方法研究的原因是第二階段的定性數據可以進一步解釋前一階段意想不到的定量結果，從而獲得更加全面、深入的研究結果[9]。②混合方法研究可提供更有力的推論。混合方法研究得到的定量結果和定性結果可互相佐證，從而使推論更具信服力，有利于研究者推廣已有的研究發現。如1項減鈉計劃的隨機對照試驗，研究者采用混合方法研究進行過程性評價，通過整合定性和定量研究結果更全面理解干預措施的實施程度和有效性，有利于證據實踐的推廣[10]。③混合方法研究可提供多視角的觀點。混合方法研究中定量和定性研究結果可能出現矛盾而得出不同的推論，這往往反映了研究對象不同的聲音和觀點，可能會促進研究者對所研究現象的理解，甚至驅使研究者發展尚無法解釋所研究現象的現有理論。如在1項關于青少年如何獲得香煙的混合方法研究中，來自不同國家的參與者分享了獲得香煙的不同經歷與看法，研究者通過整合定量與定性研究結果支持并豐富了先前的程序理論[11]。

2.2從方法的目的、優先程度和順序方面來描述研究設計 研究者應明確報告研究設計類型，分析研究過程中定量研究和定性研究的目的、地位以及順序。目前混合研究主要有3種核心設計[12]，即解釋性序列設計(Explanatory Sequential Design)、探索性序列設計(Exploratory Sequential Design)、聚斂式設計(Convergent Design)。解釋性序列設計是先進行量性研究，然后根據量性研究結果設計質性研究，通過質性研究數據深入解釋量性研究結果。與解釋性序列設計相反，探索性序列設計首先通過質性研究探索問題，然后基于質性研究結果設計量性研究。聚斂式設計則是同時收集和分析質性、量性研究數據，最后比較兩種研究結果以獲得對研究問題更完整的理解，或者用兩種數據互相驗證以增加研究結果說服力。如1項下肢靜脈性潰瘍復發與自我效能、社會支持和生活質量關系的研究[13]，采用了聚斂式設計同時獨立進行隊列研究和現象學研究，二者具有同等的優先級和權重。研究者在不同測量時間點進行問卷調查，探索下肢靜脈性潰瘍復發率與自我效能、社會支持和生活質量的關系，并對新發下肢靜脈性潰瘍患者進行半結構訪談，了解其生活經歷和復發的原因。

2.3描述每種方法的抽樣策略、數據收集和分析 研究者應詳細報告混合方法研究中質性和量性研究部分的抽樣策略、數據收集和分析方法。在抽樣時，研究者應考慮與質性研究和量性研究相關的典型抽樣策略，如質性研究中常使用的目的抽樣還有具體抽樣策略(最大差異抽樣、極端個案抽樣、同質性抽樣等)。量性研究中抽樣方法包括概率抽樣(簡單隨機抽樣、分層隨機抽樣、整群抽樣)及非概率抽樣(方便抽樣、自愿抽樣)。同時，研究者還應考慮質性和量性研究樣本抽樣的時序性和樣本關系[12]，樣本關系主要有4種選擇方式：①相同樣本，即兩個樣本完全相同。②平行樣本，即兩個樣本不同但來自同一群體。③嵌套樣本，即一個樣本是另一個樣本的子集。④多級樣本，即來自不同群體的不同樣本。此外，還要考慮研究結論概括性、研究問題類型、質性資料和量性資料的地位。如同樣采用聚斂式設計開展混合方法研究，由于不同的研究目的，研究者可能會做出不同的樣本選擇策略。當研究者試圖從不同組織層次的研究對象中獲得對某個研究主題的信息時，可以選擇多級樣本，也可以選擇平行樣本。與聚斂式設計不同，解釋性序列設計和探索性序列設計的定量與定性研究兩個階段的樣本相互關聯，而非獨立的，研究者需要考慮如何在這兩個階段之間建立緊密聯系。在解釋性序列設計研究中，研究者需要思考在定性研究階段將進一步解釋什么樣的定量結果，從而決定該階段的樣本選擇，通常建議選擇嵌套樣本，定性研究的樣本為定量研究樣本的子集，以期能為定量結果的解釋提供更多細節。在探索性序列設計研究中，第二階段的定量研究是為了客觀地將前一階段的定性研究結果進行測試、推廣，研究者通常可使用平行樣本或嵌套樣本，其中定量研究較定性研究需要較大樣本量。

2.4描述哪里進行了整合、如何進行整合以及參與整合人員 整合是混合方法研究的核心，研究者需詳細報告哪個環節進行了整合、如何整合以及參與整合的人員。整合可發生在數據收集、分析及結果展示等部分[14]。整合定性和定量數據主要有4種類型[15]。①合并數據，將定性和定量數據分析結果放在一起進行比較，通常用于聚斂式設計。如在1項關于終末期腎病患者癥狀體驗的混合方法研究中，研究者對單獨的定性和定量數據分析后，借助表格進行并排比較來聯合展現整合結果[16]。②解釋數據，將定性數據用于解釋定量數據的結果，常用于解釋性序列設計。③構建數據，將定性數據結果用于構建定量研究，如開發新的工具、發現新的變量或形成新的干預方案等，通常用于探索性序列設計。④嵌套數據，將定性數據嵌入定量數據中以支持定量數據，如將定性數據添加到試驗中，常用于干預設計。

2.5描述與當前一種方法相關聯的另一種方法的局限性 研究者需要考慮混合方法研究中一種方法的實施是否會對另一種方法帶來限制，并描述其可能的局限性。一種研究方法的實施對另一種方法的限制大多是由樣本選擇策略或是數據收集順序導致的，研究者可在研究設計階段便充分考慮，若難以避免，建議在論文報告時如實描述其局限性。如在聚斂式設計研究中，若定量和定性研究的研究對象為同一樣本人群，研究者通常出于邏輯考慮，可能會先進行問卷調查，再進行焦點小組訪談，或是相反，應考慮兩種形式之間可能會存在交互作用[12]。同樣的問題還可能存在序列設計研究中，如在1項關于醫護人員和兒童患者父母對預先醫療指示觀點的解釋性序列設計研究中，研究者發現護士在質性訪談中表達關于焦慮管理的觀點可能受到他們在前一階段問卷調查時對該主題認知的影響[17]。同理，在探索性序列設計中若研究對象先參加定性研究，后續再進行定量調查，同樣需要考慮可能的交互影響。此外，局限性還可能表現為由于缺乏資源(如受研究經費、研究人員、研究周期所限)，其中一種方法并沒有得到很好的發展，如1項研究計劃進行3輪德爾菲專家咨詢，但由于時間關系只進行了2輪[18]。

2.6描述從混合或整合方法中獲得的見解 定性和定量研究結果可能有趨同，也可能有差異，因此需要研究者尋找這些趨同與差異，通過整合定性和定量研究結果，報告從混合方法研究中獲得的見解，而不是分別報告定性和定量研究結果而忽略兩者間的相互關系。

3 中文護理期刊中混合方法研究報告情況

以“混合研究”“混合方法”為檢索詞，在萬方數據庫進行全字段檢索，并限定期刊為護理期刊，限定發表時間為2015年1月至2021年8月，根據摘要內容排除綜述性論文及非混合方法研究文獻，最終共檢索到17篇原始研究文獻[19-35]。根據GRAMMS進行分析，發現報告總體尚存在不足。

3.1采用混合方法理由闡述不足 17篇研究中，僅5篇文獻[19，22-23，28-29]對采用混合方法研究的原因進行了詳細描述。如胡安妮等[19]認為混合方法研究可在患者治療依從性研究中發揮獨特優勢，不僅可以定量評估依從性情況，還可以通過訪談了解患者依從性差異的原因。5篇文獻[20-21，26，30-31]對其采用混合方法研究的理由闡述不夠充分。而另外7篇文獻雖然對研究問題的提出進行了陳述，但對采用混合方法研究的理由缺乏闡述。

3.2混合研究設計描述不詳細 3篇文獻[19-20，23]明確指出了混合研究設計類型。胡安妮等[19]采用解釋性序列設計，并對定性和定量兩種研究方法的研究順序及目的進行了描述。王輝等[20]雖然指出其研究設計類型為解釋性序列設計，并對研究順序進行了簡要描述，卻缺少對研究目的的詳細描述。僅有喻偉霞等[23]詳細報告了研究設計的類型、目的、順序、優先程度，說明研究采用了一致性平行設計，即同時獨立進行質性和量性研究，2種方法同等地位，質性研究目的是為探討腦卒中患者患病過程的體驗與需求，而量性研究則是為了了解其支持性照護需求的程度和滿足情況。

3.3少數研究對研究方法的抽樣策略描述不詳 絕大多數文獻對定量研究和定性研究的抽樣策略進行了報告，2篇文獻[24，35]對抽樣策略的描述不詳，沒有報告具體采用了哪種抽樣策略。

3.4混合研究缺乏整合 僅1篇研究[23]進行了整合，研究者借助表格聯合展示量性和質性研究結果，通過比較和合并展示混合研究結果以共同探討腦卒中患者支持性照護需求。而其余研究僅分別描述量性和質性研究結果，缺乏對二者之間的聯系，這樣則背離了混合方法研究的主旨。也正是如此，多數研究結論或由質性研究得出，或由量性研究得出，而缺少整合后的思考。

3.5方法局限性缺乏描述 17篇研究均未明確描述混合方法研究中一種方法對另一種方法的局限性，或是如何減少這種可能的局限性帶來的影響。

3.6結論的整合性不夠 大多數研究通過結合定量與定性研究結果得出結論，7篇文獻[21-22，24，29，31，33，35]對定量與定性研究結果的趨同或差異缺乏報告，因而得出的研究結論整合性有待提高。

4 GRAMMS對我國護理研究的啟示

由于護理研究的對象是人，研究對象不僅具有較大的生物屬性的個體差異，還具有心理、文化背景、社會活動等社會屬性的個體差異，因此護理研究常常需要多學科交叉融合，如綜合運用人文、社會和自然科學等知識。而混合方法研究可以彌補單一定量研究或定性研究僅利用自然科學或社會科學知識的不足，綜合兩種研究方法的優勢。目前，混合方法研究在護理研究領域的應用越來越多，近年來中文護理期刊中關于混合方法研究也不斷增加，但總體報告質量仍有待提高，這可能與大多數研究者將混合方法研究簡單理解為定量研究和定性研究的相加。建議今后的混合方法研究可參照GRAMMS進行論文撰寫、報告，明確詳細報告混合研究設計類型并提高定量與定性研究結果的整合性，并能通過分析研究結果間的趨同與差異從而得出整合后的結論。需要注意的是，這并不意味著研究者可使用該報告標準去修飾研究報告，研究者應遵從學術規范如實報告研究。此外，建議研究者在研究設計、實施階段便能考慮到GRAMMS條目內容，并通過閱讀混合方法研究相關書籍或參加相關培訓課程，從而加深對混合研究方法的理解，提高混合方法研究質量。