母親B型RhD(-)致A型RhD(+)HDN患兒1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐榮華，蘇品璨，邢亞萍，熊春花，高力立

1.云南省昆明市第一人民醫(yī)院輸血科，云南昆明 650011；2.云南省昆明血液中心，云南昆明 650106

新生兒溶血病(HDN)是指母、嬰血型不合所引起的同種免疫性溶血性疾病，其發(fā)病機(jī)制為母親體內(nèi)具有IgG類針對(duì)胎兒或新生兒血型抗原的抗體，IgG類特異性抗體通過(guò)胎盤(pán)，致敏胎兒或新生兒紅細(xì)胞，導(dǎo)致同種免疫性溶血。新生兒出生短時(shí)間內(nèi)可見(jiàn)黃疸，隨著紅細(xì)胞過(guò)度破壞，導(dǎo)致貧血，繼發(fā)水腫、肝脾腫大[1]。本文分析云南省昆明市第一人民院收治的母親B型RhD陰性(-)，生產(chǎn)A型RhD陽(yáng)性(+)嬰兒，致HDN 1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 母親34歲，懷孕兩次，分娩兩次，孕39+5，順產(chǎn)，羊水清?；純?，女，4 220 g，Apgar評(píng)分評(píng)估患兒皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及反射5項(xiàng)，滿分10分，記錄1、5、10 min的檢查評(píng)分分別是9分、10分、10分。出生第2天出現(xiàn)皮膚黃染，進(jìn)行性加重，由顏面逐漸遍及全身，全身皮膚中重度黃染，皮測(cè)黃疸在9.2～10.3 mg/dL，體溫36.5 ℃，心率128次/分，呼吸頻率43次/分，血壓76/45 mm Hg，吃奶可，無(wú)呼吸困難，無(wú)呻吟，無(wú)煩哭，無(wú)抽搐，心律齊，腹平軟，一般情況尚可。診斷：(1)新生兒病理性黃疸；(2)巨大兒。

1.2儀器與試劑 全自動(dòng)血型及配血分析系統(tǒng)儀(美國(guó)Ortho-Clinical Diagnostics公司)，血型血清學(xué)用離心機(jī)(長(zhǎng)春博研科學(xué)儀器有限公司)，免疫微柱孵育器(長(zhǎng)春博研科學(xué)儀器有限公司)，SEROMATICⅡ低速離心機(jī)(KUBOT CORPORATION公司)，BASO低速離心機(jī)(臺(tái)灣貝索企業(yè)有限公司)，56 ℃電熱恒溫水槽(上海森信實(shí)驗(yàn)儀器有限公司)，ABO/Rh正反定型血型定型試劑卡[強(qiáng)生(中國(guó))醫(yī)療器材有限公司]，血型反定型試劑盒(人血紅細(xì)胞，長(zhǎng)春博訊生物技術(shù)有限責(zé)任公司)，抗體篩選檢測(cè)卡(美國(guó)Bio-Rad公司)，抗體篩選細(xì)胞(西班牙Grifols公司)，新生兒ABO、RhD血型檢測(cè)卡(長(zhǎng)春博訊生物技術(shù)有限責(zé)任公司)，酸放散試劑(長(zhǎng)春博訊生物技術(shù)有限責(zé)任公司)。

1.3方法 按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)母親進(jìn)行ABO、RhD血型、抗體篩選檢測(cè)；對(duì)患兒進(jìn)行ABO、RhD血型、新生兒溶血3項(xiàng)試驗(yàn)，以及總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、乳酸脫氫酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比、降鈣素原、白細(xì)胞介素-6水平檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1母親血型及抗體篩選試驗(yàn)結(jié)果 B型，RhD(-)，抗體篩選試驗(yàn)Ⅰ號(hào)細(xì)胞2+陽(yáng)性，Ⅱ號(hào)細(xì)胞2+陽(yáng)性，Ⅲ號(hào)細(xì)胞陰性。對(duì)照抗體篩選細(xì)胞譜，為抗D抗體。

2.2患兒實(shí)驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果 A型，RhD(+)，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，游離和放散Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號(hào)細(xì)胞都是陰性，游離試驗(yàn)ABO反定型細(xì)胞A細(xì)胞與患兒血漿呈1+陽(yáng)性反應(yīng)，放散試驗(yàn)ABO反定型細(xì)胞A細(xì)胞與患兒紅細(xì)胞放散液也呈1+陽(yáng)性反應(yīng)。未檢出Rh血型系統(tǒng)抗體，未檢出ABO血型以外的特異性同種抗體。

總膽紅素、間接膽紅素、乳酸脫氫酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比、降鈣素原、白細(xì)胞介素-6水平升高；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平降低。

2.3患兒治療與預(yù)后 患兒經(jīng)3 d藍(lán)光、清蛋白退黃、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)隨訪，預(yù)后良好。

3 討 論

2021年，國(guó)際輸血協(xié)會(huì)確定了43個(gè)紅細(xì)胞血型系統(tǒng)，含376個(gè)紅細(xì)胞抗原。多種紅細(xì)胞血型系統(tǒng)的抗體可引起HDN，我國(guó)以ABO血型系統(tǒng)為主，即ABO新生兒溶血病(ABO-HDN)，占整個(gè)HDN的85.3%，其次是Rh血型系統(tǒng)。

本案例母嬰存在RhD血型不合，而且孕婦生產(chǎn)為第2胎，首先高度懷疑患兒病理性黃疸是RhD新生兒溶血病(RhD-HDN)。因?yàn)镽h血型系統(tǒng)引起HDN一般發(fā)生在第2胎及以后，其中抗D抗體所致的HDN最嚴(yán)重[2]。母親孕育第1胎時(shí)，胎兒血液刺激母體產(chǎn)生初次免疫，第2胎胎兒血液再次進(jìn)入母體，即刻引起回憶反應(yīng)，產(chǎn)生抗D抗體。大多數(shù)RhD-HDN患兒24 h內(nèi)皮膚明顯黃染、嚴(yán)重貧血、伴有肝脾腫大及水腫等臨床表現(xiàn)，病情進(jìn)展較快。孕婦孕期IgG抗D效價(jià)>16具有臨床意義，>32可考慮診斷HDN[3]。后經(jīng)詢問(wèn)本案例母親生產(chǎn)第1胎后注射過(guò)Rh免疫球蛋白。產(chǎn)婦產(chǎn)后72 h內(nèi)注射1次≥500 IU抗D免疫球蛋白[4]，可預(yù)防阻斷母體首次建立抗D免疫應(yīng)答過(guò)程。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦妊娠28周進(jìn)行Rh免疫球蛋白治療，產(chǎn)前Rh免疫球蛋白治療可以將同種免疫概率降至0.1%，而產(chǎn)后Rh免疫球蛋白治療僅可將同種免疫概率降至1.5%[5]。但也有研究報(bào)道，接受Rh免疫球蛋白治療免疫抑制失敗，仍然發(fā)生了RhD-HDN[6]。因此本案例首先推測(cè)是RhD-HDN，但患兒游離Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號(hào)，放散Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號(hào)細(xì)胞都是陰性，說(shuō)明患兒血漿中無(wú)游離的IgG抗D抗體，紅細(xì)胞上也沒(méi)有結(jié)合的IgG抗D抗體，驗(yàn)證了母親體內(nèi)的IgG抗D未致敏到患兒紅細(xì)胞上?；純耗赣H抗篩的陽(yáng)性反應(yīng)較弱，抗體效價(jià)為2，與文獻(xiàn)[4]中報(bào)道的母親接種抗D免疫球蛋白后，外周血抗D效價(jià)為1～4的結(jié)論一致。所以本研究檢測(cè)出IgG抗D抗體是輸入性抗體，并非母親免疫產(chǎn)生的抗體。檢測(cè)患兒RhD抗原陽(yáng)性，直抗陰性，如果檢測(cè)RhD抗原為陰性，而直抗為陽(yáng)性時(shí)，則需要謹(jǐn)慎看待，確認(rèn)是否出現(xiàn)高效價(jià)抗D抗體將患兒紅細(xì)胞上的D抗原位點(diǎn)全部或者部分封閉，形成遮蔽現(xiàn)象[7]。

之后本研究進(jìn)一步做了ABO溶血3項(xiàng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)游離試驗(yàn)ABO反定型細(xì)胞與患兒血漿反應(yīng)，A細(xì)胞與患兒血漿呈陽(yáng)性反應(yīng)；放散試驗(yàn)ABO反定型細(xì)胞與放散液反應(yīng)，A細(xì)胞與患兒紅細(xì)胞放散液也呈陽(yáng)性反應(yīng)，證明患兒血漿中存在游離的IgG抗A抗體及紅細(xì)胞上結(jié)合有IgG抗A抗體。綜合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)結(jié)果，總膽紅素、間接膽紅素水平升高，患兒診斷為ABO-HDN。我國(guó)ABO血型不合妊娠占總出生人數(shù)的27.7%，有臨床癥狀者占5.0%[8-9]。50%的ABO-HDN發(fā)生于第1胎。孕婦可通過(guò)某些食物或細(xì)菌的刺激、預(yù)防接種、輸血等途徑產(chǎn)生IgG抗A(B)抗體，IgG抗A(B)抗體≥1∶64提示有可能發(fā)生HDN；≥1∶128提示胎兒可能受傷害；≥1∶512提示胎兒受到傷害的可能性非常大[10]。孕婦應(yīng)在孕期16、28、36周檢測(cè)IgG抗A(B)抗體效價(jià)，評(píng)估抗體的動(dòng)態(tài)變化，如果IgG抗A(B)抗體持續(xù)升高2個(gè)滴度，可予能量合劑、茵陳湯或血漿置換等干預(yù)治療措施，降低抗體效價(jià)。ABO-HDN多發(fā)生于O型血母親所生的A(B)型嬰兒，A(B)型母親所生的B(A)型胎兒發(fā)生ABO-HDN僅占5%[11]。本案例是母親B型血，患兒A型血的ABO-HDN，經(jīng)常被臨床醫(yī)生忽略，因此產(chǎn)前未做IgG抗A(B)抗體效價(jià)監(jiān)測(cè)。有研究表明孕婦為第2次或多次懷孕時(shí)，IgG抗A(B)抗體效價(jià)越高，發(fā)生ABO-HDN的風(fēng)險(xiǎn)越高，特別是妊娠史大于3次以上的孕婦，再次懷孕，必須密切監(jiān)測(cè)IgG抗A(B)抗體效價(jià)[12]。本案例患兒是第2胎，發(fā)生ABO-HDN，而第1胎未發(fā)生HDN。

目前我國(guó)二孩生育政策開(kāi)放，全面鼓勵(lì)三孩，必將面臨越來(lái)越多的孕婦因多次妊娠、多次免疫刺激后引起的HDN，因此必須重視該病的預(yù)防。我國(guó)RhD陰性人群比例為0.3%～0.5%，發(fā)生ABO-HDN比RhD-HDN多見(jiàn)，但RhD-HDN病情一般重于ABO-HDN，二者同時(shí)存在時(shí)，ABO不相容性會(huì)降低D抗原免疫的風(fēng)險(xiǎn)[13]。平時(shí)判斷HDN時(shí)，母親為A型或者B型，母嬰血型不合時(shí)，雖然概率小，也要留意可能發(fā)生ABO-HDN。在懷孕期間應(yīng)該進(jìn)行免疫抗體效價(jià)測(cè)定，做到早預(yù)防、早診斷、早治療以保證優(yōu)生優(yōu)育。