基于“治水先治氣”探討艾灸在治療輕中度女性壓力性尿失禁的應用*

河北中醫學院第一附屬醫院

陳科新 賴展輝 祝佩芹△(石家莊 050011)

提要 壓力性尿失禁(SUI)病位在膀胱，作為一種水液代謝疾病，與氣虛、腎陽不足密切相關。艾灸可通過補氣溫腎、固澀止遺作用，改善膀胱排尿、控尿之力，改善SUI患者臨床癥狀。從“治水先治氣”的角度探討艾灸在治療女性SUI的作用，并對其臨床研究加以總結，主要有溫和灸、溫針灸、隔物灸、熱敏灸、聯合灸等，目前選穴多以任脈、督脈、足太陽膀胱經為主。艾灸治療女性SUI的作用機制方面研究較少，可重視探索其在中醫治療機制方面的理論研究和代謝組學方面的動物實驗研究，為臨床治療SUI提供依據。

壓力性尿失禁(SUI)指腹壓增加(如咳嗽、打噴嚏、運動等)時導致的尿液不自主溢出，而不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液的張力壓所引起的疾病。研究顯示在我國成年女性中SUI的患病率約19%[1]，發病機制尚不明確，西醫認為主要與尿道內括約肌功能不全、盆底肌結構異常、尿道活動性升高有關。然而尿道內括約肌的功能、盆底肌結構的穩定與其自身膠原蛋白的含量密切相關，研究表明機械力可通過細胞轉化生長因子β1(TGF-β1)/Smads 信號轉導通路抑制小鼠成纖維細胞Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白的表達，還可破壞成纖維細胞的骨架，誘導細胞凋亡[2-3]。李氏等[4]研究發現SUI大鼠的陰道平滑肌組織、尿道平滑肌組織中的環氧合酶2(COX-2)表達較高，COX-2可促進陰道和陰道平滑肌中膠原蛋白分解，且證明雌激素的減少則會促進COX-2的高表達。而肌體中基質金屬蛋白酶的增加也促進了盆底膠原蛋白的降解[5]。綜上所述盆底肌肉的膠原蛋白的減少可能是SUI發生的重要因素之一。SUI雖然對生命健康威脅不大，但對女性的社交、生活、心理帶來很大影響，稱為“社交癌”。盆底肌訓練療法作為輕中度SUI的一線治療，臨床實踐發現單一采用此法效果不理想，故多采用綜合治療，然而西藥在治療本病時存在較多副作用、禁忌癥等，臨床應用受限[6]，因此尋找安全有效的綜合療法為臨床研究重點。近年來許多醫家通過艾灸綜合治療本病[7]，通過艾灸溫補、溫通之功效作用于穴位經絡，從而產生治氣補氣、溫經通絡等作用來通調尿液的生成、貯藏、排泄，增強膀胱氣化、控尿之力，以治療SUI。此外現代動物實驗研究證明艾灸可增強經脈筋膜成纖維細胞的活力[8]、調控TGF-β1/Smads 信號通路[9]、降低COX-2含量[10]、降低基質金屬蛋白酶[11]、增加肌體雌激素含量[12],這提示艾灸在抑制和延緩盆底肌膠原蛋白流失方面可能具有一定作用。故圍繞著“治水先治氣”探討艾灸治療輕中度女性SUI作用機制，并對艾灸治療SUI的臨床相關文獻予以整理分析，以促進艾灸在治療SUI的應用。

1 中醫對壓力性尿失禁的認識

SUI可歸屬于中醫“遺溺”“膀胱咳”“小便不禁”的范疇，《黃帝內經》云：“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”認為膀胱失約則生遺尿，又言：“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳則遺溺。”認為腎虛不固，氣機上逆，發為咳嗽，而腎與膀胱互為表里，腎虛則膀胱失約，故表現為咳時遺尿。病位在膀胱，與腎關系密切。《諸病源候論》的“腎虛下焦冷，不能溫制其水液，故小便不禁也”，認為本病為腎陽不足，下焦虛冷，膀胱失于溫煦，開合失司所致。《黃帝內經·經脈篇》言：“肝所生病者，遺溺，閉癃。”肝主疏泄，調暢氣、血、津、液的運行，尿的排泄又常賴于肝氣之調達。此外“尿”在五行可認為是“水”，肺為水之上源，又主一身之氣，故小便不禁與肺氣虛關系密切。《婦人大全良方》言：“又婦人產蓐，產理不順，致傷膀胱，遺尿無時。”又有“脬寒臟冷而遺尿不禁”，認為婦人小便不禁多因生產不順損傷膀胱或膀胱虛寒所致。許氏[13]研究發現女性SUI患者體質多以氣虛、陽虛質為主，改善患者體質可預防、減少SUI的發生。柯氏[14]通過對231名女性SUI患者進行證素分析發現其病性以氣虛、氣陷為主，病位在腎、脾、肝、肺、膀胱，其中與腎、脾關系密切。何氏等[15]通過對近5年中醫藥治療SUI進行研究，認為其病機可概括為肺脾氣虛、肝氣失疏、腎氣不足致膀胱失約，開闔失常，治療上應以溫補陽氣固攝為主。

2 中醫“治水先治氣”源流探析

水病是以肌體水液代謝失常，導致水、濕、飲、痰的異常生成、排泄或積聚體內為主要表現的一類疾病。中醫辨證治療水病的記載首見于《金匱要略》，可在“濕病”“痰飲病”“水氣病”的相關條文中發現張仲景在治療水病的辨證思路，主要運用通陽調氣法，調暢臟腑、三焦氣機，氣機通利則水病除；以化濕、燥濕、利水等以利水，給水病形成的病理產物以出路，水散則臟腑清明，奠定了溫陽調氣利水法在水病方面的重要地位[16-17]。《嚴氏濟生方》曰：“溫利之差，可以無害，汗下之錯，為病不淺矣。不若順氣為先，分導次之，氣順則精液流通，痰飲運下，自小便中出。”提出治痰先治氣，氣足則水隨氣行，氣導水由小便而解。《景岳全書》中記載“小水雖利于腎，而腎上連肺，若肺氣無權，則腎水終不能攝，故治水者必須治氣”，提出小便不禁應先治氣，多用人參、黃芪、當歸、白術等藥，認為此為治本之法，而用固澀之劑只可固其門戶，只治其標。《溫病條辨》云：“人之血，即天地之水也，……，蓋善治水者，不治水而治氣。”強調了水病應從治氣入手。黃元御在《四圣心源》中言：“氣不離水，水不離氣，氣滯則水凝，水積則氣聚，氣病于下者，其水道必不利。”也認為水與氣相輔相成，聯系密切，水道不利時應注意調理氣機。“治水先治氣”被許多醫家所重視，在水腫、痰飲、肥胖、小便不利等疾病多有應用。

3 基于“治水先治氣”探討艾灸治療SUI的應用

SUI是肌體水液排泄失常的一種表現，可認為其是一種水病。張景岳曰：“惟是水泉不止，膀胱不藏者，必以氣虛而然。蓋氣為水母，水不能蓄，以氣不能固也，此失守之兆。”認為小便不禁是氣虛所致，治療時應先治氣，氣調的膀胱約束之力恢復，則小便可控，此為治本之法。陳修園謂：“氣滯水亦滯，氣行水亦行。”認為氣調則水調。SUI病位在膀胱，病性屬虛，與腎、肺、肝、脾等密切相關，輕中度SUI患者以氣虛為主，膀胱為六腑之一，以通為順，故治療應以通補升提為主，綜上所述SUI也應先治氣。艾灸是中醫常用的補氣調氣之法，通過燃燒艾草產生溫熱、輻射、煙氣、灰燼等作用于人體皮膚、穴位、經絡、官竅等[18]，其作用機理可概括為溫補、溫通，溫則通，通促補，補則溫，三者相互為用[19]，補真氣之虛，散膀胱之寒，通利膀胱之約，使小便蓄泄有時，以達到補氣溫陽、提攝固納、疏筋活絡的功效，臨癥時可根據具體癥狀辨證選穴。艾灸很早就已應用于小便不禁的治療中，《黃帝內經》中提出治療疾病的3種方法：開鬼門、潔凈府、去宛陳莝。艾灸通過其溫通之力將人體汗孔打開，臨床中可見艾灸后微微出汗，此乃通調水之上源；艾灸溫補之力作用于穴位，激發人體全身經氣以恢復膀胱之功能，增強膀胱開闔之力，此乃恢復凈府之能；此外艾灸還具有活血通絡化瘀之功效，促進肌體精、氣、血、津液流通順暢，祛除體內痰、濕、瘀血等物，使臟腑相安則水病不生。艾灸現已通過多種方式應用于SUI的治療，主要有溫和灸、溫針灸、隔物灸、熱敏灸、聯合治療等，配合盆底肌訓練進行綜合治療，在改善患者臨床癥狀，減少漏尿次數，改善盆底肌肌力方面已取得較好療效。

3.1 溫和灸 《黃帝內經》云：“形不足者，溫之以氣……”又提到“陷下則灸之”。溫和灸主要以燃燒艾草為主的一種灸法，作用較為溫和，且具有補氣升提、溫陽通絡、補虛益壽之功。彭氏等[20]納入70名女性SUI患者，采用俞募配穴法選取雙腎俞、雙膀胱俞、雙京門、中極穴予以溫和灸，配合盆底肌訓練法作為觀察組，治療4周后，患者的功能尿道長度、腹壓漏尿點壓較前明顯提高，平均尿流率較前降低。有效率和復發率均低于單純應用盆底肌訓練組。劉氏等[21]將60例患者隨機分為藥物組、訓練組和聯合組，藥物組予鹽酸度洛西汀口服，訓練組予盆底肌肉訓練，聯合組予溫和灸取關元、中極、氣海、雙足三里、雙三陰交聯合盆底肌肉訓練。觀察治療前后3組患者的國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICI-Q-SF)評分、1 h尿墊實驗，對比結果發現聯合組的臨床顯效率 (78.9%)遠高于藥物組(40.0%)、訓練組(52.6%)。陳氏等[22]將120例輕中度SUI隨機分為對照組予生物反饋電刺激治療、治療組予生物反饋電刺激聯合溫和灸氣海、關元、中極穴，觀察2組在治療前后ICI-Q-SF評分、會陰肌力和盆底三維彩超，治療后2組患者各項指標均較前改善，其中ICI-Q-SF評分改善最為明顯，會陰Ⅰ類肌力改善明顯，膀胱頸移動度、尿道后角較前減小，認為艾灸聯合生物反饋電刺激治療臨床效果好，操作簡單，經濟安全。

3.2 溫針灸 溫針灸起源于《黃帝內經》中的“燔針劫刺”，后世醫家多用艾草點燃以傳熱于針身，唐代孫思邈言：“凡病皆由氣血壅滯，不得宣通；針以開導之，灸以溫通之。”提倡將針的開導與灸的溫通相結合以治療疾病。《醫學入門》中記載的“用艾粟米大于針尾上燒三五炷”，這與現代所用的溫針灸較為相似。李氏[23]運用隨機雙盲法研究發現聯合中醫溫針灸治療SUI，取穴為中極、氣海、百會、關元、三陰交、足三里、子宮等，治療后發現比單純應用生物反饋的盆底肌訓練法在提高患者最大尿道閉合壓、最大尿流率、咳嗽點膀胱內壓治療效果更明顯，可有效改善膀胱肌功能。呂氏等[24]通過對104例壓力性尿失禁患者進行研究發現，溫針灸聯合盆底肌訓練的治療總有效率為90.4%，而單純應用盆底訓練的治療總有效率為67.3%，1 h尿墊實驗顯示治療組的療效較對照組好，且差異具有顯著性。馮氏等[25]發現針灸聯合盆底肌訓練治療前后在改善盆底收縮壓、靜息壓優于對照組，并可降低痔瘡、膀胱膨出、子宮脫垂的發生率，并有一定改善患者焦慮狀態的作用。溫針灸在發揮針刺穴位補氣控尿的作用的同時，又可將艾草溫經散寒、補氣升提之力發揮出來，提高膀胱控尿之力，改善盆底肌收縮力，可減少并發癥。

3.3 隔物灸 隔物灸源于《黃帝內經》中的熨法“病生于筋，治之以熨引”，首記載于葛洪的《肘后備急方》，隔蒜灸“取獨顆蒜橫截厚一分，安腫頭上，炷如梧桐子大，灸蒜上百壯，不覺消，數數灸”。其中隔鹽灸、隔姜灸、隔附子餅灸在臨床治療SUI治療效果較好，隔鹽灸具有溫腎益氣固攝作用，隔姜灸具有散寒通絡補氣作用，隔附子餅有溫陽補氣作用。臧氏等[26]研究發現應用帶脈鋪姜灸聯合盆底肌訓練治療的患者在治療4、8周后的測試1 h尿墊試驗、平均24 h漏尿次數、ICI-Q-SF量表評分均較治療前顯著改善，且效果優于單純應用盆底肌訓練組。李氏[27]研究發現隔鹽灸神闕穴聯合盆底肌肉電刺激生物反饋治療腎陽虛型女性SUI后，患者的腎陽虛癥狀評分較前降低、尿失禁生活質量評價較前明顯改善，72 h尿失禁次數減少，差異具有顯著性。肖氏等[28]研究發現隔附子餅灸聯合盆底生物反饋訓練可使患者的盆底肌靜息肌電值降低，盆底肌最大收縮力和持續收縮力增強，尿失禁次數減少。隔物灸既通過熱力將所墊隔之物的藥理作用激發出來導入穴位，又可將艾草補氣活血溫經作用傳以穴位，以此充分發揮出溫腎助陽，補氣控尿的作用，從整體改善盆底肌和膀胱肌肉收縮力、強度、速度，從而改善漏尿情況。

3.4 熱敏灸 熱敏灸是陳日新教授在繼承《黃帝內經》中“刺之要，氣至而有效”的針刺得氣治病理念，提出“灸之要，氣至而有效”，并通過大量臨床試驗得出艾灸穴位時也存在得氣、傳感的現象，進而提出腧穴敏化理論，疾病狀態下體表穴位會敏化，足夠的艾灸量可消除穴位的敏化狀態，從而達到治療疾病的目的，故創新性的提出熱敏灸理論[29]。通過探感、辨敏以確定施灸部位，制定個體化足夠的灸量，從而達到敏消病愈。現已在臨床上用于多種疾病的治療。研究發現主要集中于肌肉骨骼和結締組織系統、泌尿生殖系統、神經系統等[30]。女性SUI 的發病不僅與盆底肌肉結締組織有關，與泌尿系統關系也十分密切，故臨床中也應用熱敏灸治療女性SUI。喬氏等[31]通過雙盲法隨機選取46名輕中度SUI患者，觀察組予艾灸氣海、中極、腎俞、次髎，使各個穴位達到熱敏化，配合盆底肌訓練法，治療8周后患者的平均24 h漏尿次數減少，ICIQ-SF 量表和I-QOL 量表評分均降低，觀察組的有效率(86.96%)高于單用盆底肌訓練的對照組(65.22%)。楊氏等[32]通過隨機數字表法納入120名輕中度下焦虛寒型SUI 患者，對照組予盆底肌訓練法，觀察組予艾灸氣海和關元穴配合盆底肌訓練，選取其中最敏感點予熱敏灸。治療后第8、12周后，2組的平均24 h漏尿次數較治療減少，治療8周后，2組患者三維盆底彩超示膀胱頸移動度減少、尿道旋轉角變小、肛提肌裂孔面積減小，觀察組的數據與對照組的差異具有顯著性，認為熱敏灸聯合盆底肌訓練法在治療SUI優于單純應用盆底肌訓練法。熱敏灸通過施以個體化灸量使穴位達到熱敏化，充分發揮穴位和艾灸補氣溫陽之功，標本兼治，實現敏消病愈。

3.5 聯合治療 自古中醫治療疾病的方式較為多樣，可單用中藥、針刺、推拿等，也可通過辨證聯合艾灸綜合應用，以提高療效、縮短治療時間、預防復發、減少并發癥。王氏等[33]通過八髎穴隔藥餅灸聯合針藥治療女性SUI，在改善患者1 h尿失禁量、ICI-Q-SF 評分、降低血清促卵泡生成素和提高血清雌二醇激素水平方面，比單純應用針藥療效顯著。周氏等[34]基于募俞配穴的辨證思路運用隔藥灸作用于背俞穴，嵌針作用于腹募穴，通過針、灸、藥共同作用于肌體，以補虛升提溫陽治療產后SUI，研究結果示隔藥灸背俞穴聯合腹針嵌針、盆底肌訓練在產后3、6個月隨訪時，尿失禁的發病率明顯低于盆底肌訓練組，且具有簡、便、效、廉的優點。陳氏[35]通過選取120名女性SUI患者進行對照實驗，試驗組采用針刺督、任二脈穴位、隔鹽灸神闕穴和盆底肌訓練，對照組予盆底肌訓練治療，治療8周后試驗組的有效率(92.5%)高于對照組(75.0%)，試驗組患者的癥狀評分、漏尿次數改善更為明顯，尿動力學參數較對照組顯著提高。任、督脈總司人體之陰、陽，共同統攝諸經，針灸結合以補氣固腎、溫陽通絡、協調陰陽，從而提高膀胱功能儲尿、控尿之力，治療女性SUI。

4 展望

艾灸作為中醫治病、調護、養生的重要手段之一，有補氣溫陽、益腎固攝、通絡升提等作用，具有操作簡單、價格低廉、安全高效的優點。眾多學者運用艾灸溫補、溫通的補氣調氣之功來治療女性SUI，有以灼艾為主的溫和灸、以針刺與灼艾相結合的溫針灸、以藥物與灼艾結合的隔物灸和以灸足消敏的熱敏灸等，通過治氣調氣之法治療小便失禁的水病，穴位選擇多以任脈、督脈、足太陽膀胱經為主，任、督脈作為奇經八脈的重要組成，總司人體一身之陰、陽，李時珍曰：“任督二脈，……此元氣之所由生，真息之所由起。”補氣調氣之力較強。足太陽膀胱經為巨陽，統攝諸陽經，通過其氣化之能調節全身水液代謝。而艾灸通過其特有的作用調補任脈、督脈、足太陽膀胱經的經氣，達到治氣、治水之功效，減少SUI患者漏尿次數、降低癥狀評分、提高尿動力和盆底肌肌力。但現階段臨床研究存在樣本量小、灸量選擇、療程長短尚無統一標準的問題，故今后研究應擴大樣本量，采用多中心隨機對照研究，納入盆底肌力、盆底彩超等客觀評價指標，并探討何種艾灸治療女性SUI療效更好。現階段研究艾灸治療女性SUI的作用機理的探討較少，今后應開展動物實驗以明確艾灸治療女性SUI在代謝組學方面作用機制，以提高艾灸在治療輕中度女性SUI的地位，改善女性SUI患者的生活質量。