毛宇湘主任醫師治療結腸黑變病經驗探微

河北中醫學院研究生學院

王 旭 魏美美△ 楊松波 劉啟明 陳 賢△ 毛宇湘△(石家莊 050091)

提要 結腸黑變病(MC)是指結腸黏膜色素沉著所引起的非炎癥性疾病，其發生與長期服用“蒽醌類”瀉藥關系密切。中醫學無明確對應的病名，常據其臨床表現，歸為“便秘”“腹脹”“腹痛”等。西醫學治療MC常以對癥治療為主；近年來中醫對MC愈加重視。毛宇湘主任醫師認為MC多與肺、脾、腎功能失調，致氣血津液運行不暢，邪滯腸腑，致大腸傳導失司，大便不通，不通則痛，氣積而脹。治療上以標本兼顧、虛實并重、內外并行的思路治療，取效頗佳。

結腸黑變病(MC)是指結腸固有膜內巨噬細胞含有脂褐素樣物質的一種黏膜色素沉著性病變，是一種少見的非炎癥性、良性、可逆性疾病。隨著人們的生活方式及電子結腸鏡技術的普及，MC的檢出率顯著提升且呈現年輕化的趨勢。大量關于大腸黑變病的研究表明，其發病原因可能與長期應用刺激性緩瀉劑相關(以蒽醌類瀉藥最為常見)[1-2]。年輕女性常用的減肥美容類產品中常含蒽醌類藥物，這也是MC年輕化的主要原因。已有研究發現：大腸黑變病與結腸癌有著相似的發病位置(主要發病于結腸的末端，其次在橫結腸和盲腸)；對于已患結腸癌患者，其遠端區域色素沉著的強度高于近端區域[3]。此外，Mori、Van Gorkom 等利用動物實驗通過證明蒽醌類藥物的代謝途徑，證明了蒽醌類藥物可以提高原發性肝癌和結腸腺瘤性息肉的發病率[4-5]。因此，越來越多的醫師對于MC的早期治療愈加重視，西醫學常用聚乙二醇4000散、促胃腸動力藥或微生態制劑等治療，但其需長期服藥，停藥后易復發，且常常引起惡心、腹脹等不良反應。而從中醫學理論出發，利用中醫中藥治療本病，具有獨特優勢，張蜀從脾胃、謝晶日教授從肝脾論治MC、李元學益氣養陰法治療MC、孫曉娜從活血化瘀法論治MC均取得了一定的療效[6-9]。毛宇湘主任醫師，從事脾胃病研究近40年，對MC有較深的認識，現將論治經驗予以探析。

1 病因病機

MC在中醫古籍中并無明確對應的病名，故常根據臨床表現將其歸為“便秘”“腹痛”“腹脹”等范疇。毛師認為在日常生活中，人們不良的飲食習慣、情緒壓力過大、不喜運動是本病發生誘因；而肺脾腎功能失調，導致濕熱內生、氣機阻滯、瘀血內結是本病發生之根本。毛師認為本病病位在大腸，與脾肺腎關系密切。

1.1 脾肺腎功能失調為發病基礎

1.1.1 脾胃虛弱，水谷不運：毛師認為MC多見于老年人，是因其年老體虛，脾胃虛弱，無力運化水谷精微，令九竅失養，加之常用大黃、番瀉葉、虎杖、決明子等寒涼瀉藥，損傷脾陽。《素問·玉機真藏論篇》言:“脾不足，令人九竅不通。”九竅失養，閉塞不通，大便不行。《臨證醫案指南·脾胃門》曾言：“脾宜升則健，胃宜降則和。”脾胃升降失調，水谷精微不化，水精不布，氣運不暢，則見大便難行，腹部脹滿等癥狀。

1.1.2 肺失宣肅，糟粕不通：大腸為六腑之一，主津，傳導糟粕，若邪滯腸腑，則影響氣血津液之運行，氣機升降失調，肺的宣肅功能難以正常運行；若肺失肅降，則大腸傳導失司，致便秘愈甚，纏綿難愈。恰如《周慎齋遺書·陰陽臟腑》中所說：“濁氣在上，則填實肺氣，肺氣不能行降下之令，故大便閉。”

1.1.3 腎氣虧虛，滋養不能：毛師認為腎在色為黑，腎虛則腎色外露，結腸色素沉著。而年老體弱或苦寒藥物損傷脾胃，日久及腎，傷及本源，大腸氣化無力，水谷糟粕不能排出，導致了本病的發生發展，《景岳全書》謂：“命門(腎)為元氣之根，為水火之宅。”腎寓真陰而涵真陽，故又稱：“五臟之陰氣，非此不能滋。五臟之陽氣，非此不能發。”若腎陽不足則不能溫煦，蒸騰氣化失司，水飲精微不得吸收以溫養腸腑；腎陰虧損則難以滋助腸道，日久則腸液枯竭。正如《雜病源流犀燭·大便秘結源流》言：“大便秘結，腎病也。”

1.2 實邪阻滯腸腑 為本病發生的關鍵毛師認為，隨著人民生活水平提高，喜食油膩厚味之品，導致濕熱內生，從而增加了本病發生的機率。濕性重濁黏膩，易阻礙氣機；熱邪易耗氣傷津，熱邪傷于胃腸，使腸道干澀。而濕邪與熱邪常相互膠結，合而為患，致糟粕壅滯腸腑，則有排便不凈感，大便黏膩不爽。若患病日久，氣機不暢，精血不疏，日久成瘀，阻滯腸間，耗傷津液，腸道失于濡養，大便干結不行，可見到腹痛，痛處固定不移，舌紫黯或有瘀斑、瘀點。同時，情志變化在MC的發生發展中也起著重要的作用，七情內傷影響氣機的升降疏布，如《素問·舉痛論》云：“余知百病皆生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。”若五志過極，氣機升降失常，臟腑功能失調，氣血運行失常，影響大腸的傳導功能，影響氣血津液的運行疏布，可見腹脹。

2 治療思路

2.1 調補三臟 “肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，肺與脾與氣的生成有密切關系，亦與水液運行疏布有關。肺與腎關系密切，素有“肺腎同源”“金水同源”之稱，二者關系主要體現在水液代謝、氣機升降與陰陽互資3個方面。腎與脾相互資助、相互依存，腎為先天之本，藏精氣，主生長發育與生殖；脾為后天之本，氣血生化之源。肺脾腎三臟相互影響，彼此聯系，因此治療之時亦常選兼入多經之中藥。如太子參入脾肺經，山藥歸脾肺腎經。

2.1.1 健脾益氣以助運：治療MC時毛師認為，脾主運化，助胃腸道吸收水谷精微以濡養；胃主通降，促進飲食物的消化及糟粕的排泄。故根據脾胃生理特性，在治療時常采用健脾運胃之法，培補后天之本，常用白術、太子參、山藥、茯苓等藥，以健運脾胃。白術為健運脾胃之要藥，善健脾益氣，被前人譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”。太子參入脾肺經，善補益脾肺之氣，生津潤肺的功效，亦能提高免疫功能，且對改善消化吸收功能有一定幫助。山藥味甘性平，歸脾、肺、腎經，《本草綱目》中謂山藥可“益腎氣，健脾胃，止泄痢，化痰涎，潤皮毛”，研究證明，山藥各劑量組能使小鼠腸道P物質含量降低，從而使腸液分泌增加，使糞便軟化，起潤滑作用；還能使血管活性腸肽含量降低，胃腸道有效蠕動增強，為排便提供了動力，起推動作用[10]。茯苓味甘淡，性平，可利水滲濕、健脾寧心。

2.1.2 宣降肺氣以通腑：毛師認為，肺與大腸通過經脈相互絡屬，互為相表，肺氣的肅降功能正常，氣機條暢，大腸之氣下降，以發揮其傳導功能，反之，大腸傳導功能正常，糟粕下行，又能助肺肅降；肺主通調水道，大腸主津，二者相互協作，參與水液代謝，使大腸無水濕滯留，也不致津液枯涸，保證大便正常排泄。故治療本病時常用桔梗、炒苦杏仁、紫蘇、蜜枇杷葉等宣肅肺氣之品以啟上通下，正本清源。桔梗入肺經，開宣肺氣，苦杏仁善降肺氣，亦有潤腸通便之效，《本草崇原》中曰：“張元素不參經義，謂桔梗乃舟楫之藥，載諸藥而不沉。”杏仁辛苦而性溫，開而能降，二者同用恢復肺之宣肅功能。紫蘇之葉、子、梗皆入肺經，均可降氣化痰，而蘇葉善止嘔，蘇子可潤腸，蘇梗長于理氣寬中。《本草綱目》言：“枇杷葉，治肺胃之病，大都取其下氣之功耳。”蜜炙偏入肺經，增其清降肺氣之功。

2.1.3 益腎補虛以固本：因腎中所藏之“后天之精”源于水谷精微，由脾胃化生，傳輸五臟六腑，維持其生理活動，如《景岳全書》云：“非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯。”《沈氏尊生書》引《黃帝內經》云：“北方黑水，入通于腎，開竅于二陰，蓋以腎主五液，津液盛，則大便調和。”患者多年老體弱，且久用寒涼易傷及本源，故常以補腎陽、滋腎陰等法顧護先天之本，從而達到“正氣存內，邪不可干”的目的，因此毛師常選“補藥之體，作瀉藥之用”的藥物。偏腎陽虛者，多加麩炒山藥、肉蓯蓉等藥；若腎陰偏虛者，多用柏子仁、玄參、麥冬、女貞子等，從而達到補腎潤腸通便的效果。肉蓯蓉既能溫補腎陽，又可潤腸通便，素有“沙漠人參”之稱，研究[11]發現肉蓯蓉中富含的膳食纖維有潤腸通便的作用，其所含的半乳糖醇、寡糖也有潤腸通便的作用。柏子仁為側柏的干燥種仁，種子類藥物多含有豐富油脂，對胃腸有一定的潤滑作用。玄參可滋陰降火，善治津傷便秘，配合麥冬、生地黃組成增液湯有“增水行舟”之效。女貞子，擅滋補肝腎之陰，補而不燥，亦可潤滑腸道。現代藥理認為女貞子中含有右旋甘露糖醇，能使大腸內滲透壓增高，保持腸內有充足水分，從而達到緩瀉的作用。

2.2 通腑瀉腸：清濕熱、化瘀血、暢氣機 “徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，治療之時，清熱與利濕兼顧，常加薏苡仁、青蒿、生地黃等藥，少用燥濕之品免傷陰之弊。薏苡仁有利水滲濕之功效，亦能泄濁于下，《本草經疏》言其“性燥能除濕，味甘能入脾補脾，兼淡能滲濕”。青蒿亦有清熱燥濕涼血之功，亦有滋陰之效，故用青蒿去濕而不傷陰。生地黃可清熱涼血、養陰生津，亦可潤腸、破瘀生新。張紅敏等[12]研究發現生地黃提取液能顯著改善復方地芬諾酯模型鼠的排便特性；證明了生地黃提取液具有潤腸通便的作用。據實驗報道，健脾除濕藥或燥濕化濕藥有提高脾虛動物血清胃泌素(CAS)的作用，CAS能刺激胃酸的分泌，促進胃腸道的蠕動，促進飲食物的消化吸收及腸道糟粕的排泄[13]。

瘀血阻滯腸道，不通則痛，故可出現排便疼痛，痛處固定不移，瘀血久滯腸間，耗傷津液，津液不行，則大便秘結難下，“氣行則血行”“瘀血不去，新血不生”，若要大便通暢，常用活血化瘀行氣之法，使大便得下，多用當歸、紫草、紅花、桃仁、丹參等藥活血化瘀。《藥品化義》中載“桃仁，……若去皮搗爛少用，入大腸，治血枯便閉，血燥便難，以其濡潤涼血和血，有開結通滯之力”，現代研究發現桃仁中含有苦杏仁甙，其中含有大量脂肪油，而有潤腸通便之效；紫草清熱活血入血分，《本草綱目》中言：“其功長于涼血活血，利大小腸。故……大便閉澀者宜用之，已出而紫黑便閉者亦可用。”；紅花少量可活血，大量則祛瘀，為治療瘀血阻滯之要藥；《本草匯言》言：“丹參，善治血分，去滯生新，調經順脈之藥也。”故《明理論》以“丹參一物，而有四物之功。”；現代藥理研究發現[14]，當歸含有的揮發油具有改善循環系統病變及促進腸道平滑肌運動的功能，《蘭室秘藏·飲食勞倦門》中有言：“如大便虛坐不得，或大便了而不了，腹中常常逼迫，皆是血虛血澀，加當歸身(三分)。”周嚴威等[15]的臨床研究也證實使用當歸、桃仁、玄參、丹參等活血化瘀潤腸之品治療MC取得較好療效。

毛師治療本病常輔以柴胡、枳實、枳殼等藥以行氣導滯，助實邪排出體外。

2.3 內外并重：配合中藥灌腸，先緩其表 清代吳師機在《理瀹駢文》中所載：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦內治之藥，所異者法爾。”毛師臨證之時，對于病情較重者，當速通大便，緩解患者癥狀，故常加用中藥灌腸之法，能使藥物直接與腸道黏膜接觸，直達病所，能較快地發揮作用，也可彌補口服藥之不足，整體與局部協同作用，從而達到事半功倍之效，而長期灌腸難免會損傷患者腸黏膜，起到反效，因此雖加用此法，時間不宜過長，多為1～2周，見效即止。

3 典型病案

周某，男，68歲，初診2020年6月16日。自訴便秘5年余，平素3～4 d 1行，每3～4 d自行口服“麻仁滋脾丸”后排便，近5個月服用“麻仁滋脾丸”無效，遂于當地醫院查電子腸鏡示：MC,結腸多發息肉？現主癥：排便困難，大便4 d未行，大便干，服通便藥后易出現腹瀉，小腹疼痛，腹部脹滿，胃脘隱痛，偶燒心反酸，時噯氣，納可，寐可，尿頻、尿等待，舌質黯紅、苔色白、苔質薄，脈象沉、數、弦。處方如下：瓜蔞、柏子仁、火麻仁各20 g，炒桃仁、炒苦杏仁各10 g，麩炒薏苡仁、馬齒莧各30 g，當歸10 g，紫蘇子12 g，蜜枇杷葉15 g，太子參、麥冬、酒蓯蓉各20 g，麩炒枳殼12 g，三七粉3 g(沖服)。7劑，水煎服，分早晚2次服。予中藥直腸滴入治療以通便，處方如下：厚樸、麩炒枳實各20 g，玄明粉9 g，大腹皮、白術各20 g，白芍30 g，醋香附15 g。7劑，日1劑,水煎取汁300 mL，晚1次灌腸。二診，2020年6月23日。大便2～3日1行，質干，小腹疼痛減輕，無腹脹滿，胃脘隱痛，偶燒心反酸減輕，時噯氣減輕，納可，寐可，尿頻、尿等待，舌黯紅、苔薄白，脈沉弦。調整中藥處方，上方加荔枝核12 g，炒白芍15 g，紫草12 g。繼服14劑，因患者癥狀較前緩解，故停中藥灌腸。三診，2020年7月7日。大便2日1行，質可，無明顯小腹疼痛，無腹脹滿，胃脘隱痛，偶燒心反酸明顯減輕，時噯氣減輕，納可，寐可，小便可，舌黯紅、苔薄白，脈沉弦。患者癥狀較前明顯減輕，仍時有排便困難、腹部不適，故繼予原方14劑。上方加減繼服3月，停藥半年后隨診，患者訴可自行排便，1～2日1行，質可，于當地醫院復查電子結腸鏡，示未見結腸色系沉著。

按語：患者年老體虛，加之久用瀉藥，脾胃陽氣虧虛，運化失司，導致大便干結難解；平素喜肉食，釀生濕熱，日久致氣血阻滯，氣機不暢，則腹部脹滿。大便不行，積滯于腸，不通則痛，故見胃脘隱痛、小腹痛；氣機阻滯， 升降失常，故見噯氣；舌脈為濕熱血瘀之象。故當以清熱利濕，活血通便為治療大法組成中藥處方。方中太子參健脾胃；肉蓯蓉溫腎陽、潤腸道；麥冬滋腎陰、滋補脾腎、扶助正氣；薏苡仁、馬齒莧清熱利濕；桃仁、三七粉活血潤腸；瓜蔞、火麻仁、柏子仁潤腸通便、清濕熱、化瘀血、祛除邪氣；炒枳殼理氣降逆、增強胃腸道傳導之力；杏仁、蜜枇杷葉、紫蘇子潤肺以降逆、降肺以通降腸腑。諸藥相配伍，清熱利濕、潤腸通便、標本同治，療效甚佳。二診在原方基礎上加荔枝核行氣，炒白芍養血潤燥，紫草涼血解毒。三診時患者癥狀較前減輕，但仍偶有排便不暢、腹部不適等癥狀，故仍予中藥口服，并加減連用3月以鞏固療效。

外用灌腸藥中以大承氣湯去大黃為主方，消痞除滿、瀉下通便。加白術健脾益氣、潤燥通便，名醫魏龍驤稱“便秘之源，在脾胃，脾胃之藥，首推白術”。再加大腹皮、醋香附擅行氣寬中，白芍養血斂陰、潤腸通便。