林洪生辨治腫瘤“調脾胃”思想

蔡瑞娟，周慧靈，程倩雯，指導：林洪生

1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203；3.正仁醫院，北京 100054

林洪生教授從醫近50載，在中西醫結合防治腫瘤方面建樹頗豐，更創新性提出“固本清源”理論[1]。其中“調脾胃”是“固本清源”理論中“固本”的具體應用，現介紹如下。

1 腫瘤“調脾胃”思想

1.1 調脾胃的重要性

脾胃為氣血生化之源，《素問·經脈別論篇》有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，《靈樞·營衛生會》指出，“人受氣于谷，谷入于胃，氣傳于肺，五臟六腑皆以受氣”。又脾胃居中央，為人身之樞紐，“脾為之使，胃為之市”（《素問·刺禁論篇》），“樞則司升降而主乎中”（《類經》），“樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉，降而化水”（《四圣心源》）。諸如此類，說明脾胃在氣血津液、氣機的運行中堪當樞紐。

腫瘤屬中醫學“積聚”“癥瘕”等范疇，病機無外乎臟腑功能失調、正氣虛弱、氣滯血瘀、痰濕凝聚、邪毒內結等。林教授認為，臟腑功能失調主要責之脾腎虛損，所謂“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”（《景岳全書》），又“脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”（《景岳全書》）。林教授認為，脾胃健運，氣血調順，正氣才能充足，“清源”則有保障，對提高人體抗腫瘤能力、控制腫瘤發展、促進機體恢復具有重要意義。

1.2 運用

1.2.1 益氣健脾養胃

疲乏是腫瘤患者常見癥狀之一，乃積聚日久耗傷人體正氣所致。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》有“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣”，故林教授強調氣虛當以補益脾胃之氣為主，兼補他臟之氣，治宜益氣健脾養胃，常用黃芪、白術、黨參、太子參之類。黃芪為補氣要藥，功能補氣升陽、益衛固表；白術為健脾要藥，“最益脾精，大養胃氣”（《長沙藥解》）；黨參功能補中、益氣、生津。此三味合用共奏補中益氣之功。太子參乃補氣藥中“清補”之品，具有益氣但不升提、生津而不助濕、扶正卻不戀邪、補虛又不峻猛的特點[2]，尤其適合放療患者，可避免過用甘補（如黨參）助長熱勢。黃芪、白術、黨參三藥合用取補中益氣湯之意，若兼肺氣虛，加防風，取玉屏風散之意；心氣虛加炙甘草、生地黃、麥冬，取炙甘草湯之意；腎氣虛加熟地黃、菟絲子、黃精等。

益氣健脾養胃法尤其適合圍手術期等易耗氣的治療階段。

1.2.2 理氣健脾養胃

消化道腫瘤患者在術后、放療后常因胃腸道蠕動功能降低或粘連而引起腹脹、不排氣、梗阻等。林教授認為，這與氣機不暢密切相關，而脾胃為氣機升降之樞，故首當調暢脾胃氣機，多以理氣健脾養胃之法，常用大腹皮、枳殼、香附等。大腹皮為“寬中利氣之捷藥”（《本草匯言》），《本經逢源》記載：“腹皮性輕浮，散無形之滯氣。”林教授認為，大腹皮偏于行胃腸之氣，適宜術后易出現腹脹、大便不通、排氣少或腹脹、噯氣、多矢氣、腸中作響者。枳殼具有理氣寬中、行氣消脹之功，“主下胸中至高之氣……去胃中隔宿之食，消腹內連年之積”（《雷公炮制藥性解》）。林教授認為，枳殼偏于行胸中、脾胃之氣，適宜胸腹脹滿、支撐不利者。香附功能疏肝理氣、調經止痛，“乃血中氣藥，通行十二經，八脈氣，分主一切氣”（《本草備要》）。林教授認為，香附偏于疏肝、三焦之氣，適宜伴明顯焦慮者，加柴胡、枳殼、川芎等，取柴胡疏肝散之意，共奏疏肝理氣之功。肝氣疏泄無虞，脾胃之土才不至于壅滯，氣機方能正常運轉。

理氣健脾養胃法尤適用于術后胃腸功能減退階段。

1.2.3 滋陰健脾益胃

腫瘤或因病程日久，或因化療嘔吐、放療熱毒等傷及陰液，終致脾胃陰虛。《慎齋遺書》曰：“胃不得脾氣之陰，則無運轉，而不能輸于五臟。”可見，脾胃陰虛將影響五臟之陰。林教授臨證以滋脾胃之陰為主，補他臟之陰為輔，治以滋陰健脾益胃，常用石斛、知母、沙參、麥冬、黃精等。石斛可養胃生津、滋陰除熱，“補脾而蔭及五臟”（《神農本草經讀》）；知母清熱瀉火、滋陰潤燥，“止虛勞之陽勝，滋化源之陰生”（《雷公炮制藥性解》）；黃精潤肺滋陰、補脾益氣，“滋潤醇濃，善補脾精”（《玉楸藥解》）。若兼腎陰虛，可加熟地黃。沙參功能清肺養陰、益胃生津，且“補五臟之陰”（《本草備要》）；麥冬潤肺養陰、益胃生津、清心除煩，乃“純補胃陰之藥”（《神農本草經百種錄》）。偏肺陰虛者，林教授常以沙參、麥冬配合天冬。

滋陰健脾益胃法尤適用于放療前后等易耗傷人體陰液的治療階段。

1.2.4 祛濕健脾和胃

腫瘤患者化療或靶向治療時常出現惡心、嘔吐、腹瀉等，乃脾胃受損，痰濕內生所致。脾胃不和，濕濁隨胃氣上逆，則惡心嘔吐；脾虛濕盛，大腸傳導失司，故見腹瀉。脾胃健運，方能水精四布，濕邪不聚，故治當祛濕健脾和胃，藥用半夏、竹茹、佛手、芡實、豆蔻等。半夏燥濕化痰、降逆止嘔，“下氣止嘔吐……除濕化痰涎，大和脾胃”（《雷公炮制藥性解》）；竹茹清胃降逆、化痰止嘔，“主胃熱嘔呃，除煩解渴”（《雷公炮制藥性解》）。林教授認為此二藥配伍取溫膽湯之意，最善止嘔，適合正在或擬進行化療患者，可防治惡心、嘔吐。佛手和胃止痛、疏肝理氣、燥濕化痰，“理上焦之氣而止嘔，進中州之食而健脾”（《本草撮要》），多用于胃部不適、舌苔白厚，兼氣機不暢者。芡實補脾止瀉、益腎固精，其性“甘平，則益脾肺，肺通水道則濕行，脾和則血活”（《本草經解》）。豆蔻可化濕開胃、溫中行氣、止嘔消食，“清降肺胃，最驅膈上郁濁，極療惡心嘔噦”（《玉楸藥解》）。芡實善于除濕又補脾腎，澀能收斂；豆蔻雖開胃溫中，但燥性較強。林教授認為此二者合用既除濕健脾止瀉，又防豆蔻辛散太過，適合脾虛濕蘊而腹瀉者，或取參苓白術散意，伍以白扁豆、茯苓、白術、黨參之類，共奏祛濕健脾止瀉之功。

祛濕健脾和胃法尤其適用于化療、靶向藥物治療前后等易產生胃腸道反應的治療階段。

1.2.5 行水健脾養胃

腫瘤患者術后或放療后常出現水腫，這與局部組織受損致淋巴回流障礙相關。《諸病源候論·腫滿候》有“脾主土，候肌肉而克水，腎虛不能傳其津液，脾虛不能克制于水，故水氣流溢于皮膚，故令腫滿”，闡明脾胃與腫脹密切相關。林教授認為，水腫雖與肺、脾、腎相關，但脾胃是腫瘤患者發生此類水腫的核心，脾胃失于健運，水液運化不及是其根本病機，故治當行水健脾養胃，常以茯苓、豬苓合用。茯苓利水滲濕、健脾寧心，“利水燥土，瀉飲消痰，善安悸動，最豁郁滿”（《長沙藥解》）；豬苓利水滲濕，“久服則味甘益脾”（《本草經解》）。林教授認為，此二藥合用不僅能通過健脾胃而行水，使水液代謝恢復正常，更能協調肺、脾、腎及膀胱在水液代謝中的作用，使水液順利輸布、排泄，適合乳腺癌術后或放療后的上臂腫、宮頸癌術后或放療后的下肢腫、肺癌術后的胸腔積液，或腫瘤本身引起的心包、胸腔、腹腔積液患者。對腹部放療者，可加大腹皮行腹部之水；上肢水腫伴活動不利，加桑枝祛濕通絡；下肢水腫者，加牛膝活血行水。

行水健脾養胃法尤其適合經各種治療后形成的水腫或積液。

2 典型病例

患者，女，55歲，2018年10月16日初診。2018年3 月，患者無明顯誘因出現咳嗽、咯血，未予治療。2018年8月再次咯血，胸部CT示“右肺上葉周圍型癌可能，右肺下葉結節0.85 cm×0.96 cm”，PET-CT 示“右肺上葉尖段惡變可能性大”。2018年9月1日行胸腔鏡探查術，病理示“原位腺癌，細胞壁型生長，疑有浸潤”，并行胸腔鏡下右肺上葉切除術。2018年9月12日基因檢測示“EGFR外顯子18、19、20、21突變（+）”。2018年9月18日開始口服吉非替尼片治療。未行其他輔助檢查。

刻下：乏力，咽癢，干咳，無痰，面部皮損，口腔潰瘍，納少，眠差，不易入睡，大便稀，舌淡紅，苔白，脈沉細。西醫診斷：肺癌術后（腺癌IA2期）。中醫診斷：肺積，證屬肺脾氣虛、余毒未清。治法：益氣健脾、清解余毒為主。處方：黃芪15 g，焦白術10 g，防風10 g，黨參10 g，雞血藤20 g，芡實10 g，豆蔻6 g，紅景天12 g，醋柴胡6 g，白芍10 g，夏枯草10 g，枇杷葉10 g，地膚子10 g，土茯苓15 g，凌霄花15 g，白花蛇舌草15 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。繼續服用吉非替尼片。另囑：西黃解毒膠囊0.75 g，每日2次，口服；貞芪扶正顆粒5 g，每日2次，口服。并囑定期查腫瘤標志物、胸部CT，避風寒，節飲食，適當運動以促進肺功能康復。

2019 年1 月17 日二診：查鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）2.30 ng/mL。一般情況尚可，咽干，氣短，偶乏力，納稍差，便調，舌紅，苔白，脈沉細。法以益氣養陰、清解余毒為主。處方：天冬10 g，麥冬10 g，沙參10 g，知母10 g，石斛15 g，紫蘇子10 g，桔梗10 g，佛手10 g，紅景天12 g，牛膝10 g，郁金10 g，蜂房6 g，靈芝10 g，牛蒡子10 g，蒲公英10 g，土茯苓15 g，白花蛇舌草15 g，蛇莓15 g。余同前。

2019年8月8日三診：已停用吉非替尼片（共服用4月余）。復查SCC 1.1 ng/mL，胸部CT示右下肺結節同前。刻下：氣短，易汗出，偶有咳嗽，納可，眠稍差，二便調，舌紅，苔白，脈沉細。中醫仍以益氣養陰、清解余毒為主。處方：黃芪15 g，焦白術10 g，防風10 g，黨參10 g，天冬10 g，麥冬10 g，浙貝母10 g，雞血藤20 g，白芍10 g，桔梗10 g，蜂房6 g，紅景天12 g，炒酸棗仁10 g，土茯苓15 g，金蕎麥15 g，半邊蓮15 g。余同前。

2020年8月14日四診：復查胸部CT示“右肺部結節基本同前”。刻下：偶有氣短，胸悶，易汗出，納可，便調，舌紅，苔白，脈沉細。治以益氣養陰、清解余毒。鑒于患者胸悶偏于中上焦，遂守方加枳殼10 g、香附10 g。中成藥改用消癌平膠囊0.9 g，每日2次，口服。

2021年7月13日五診：復查SCC未見異常，胸部CT無明顯變化。患者無明顯不適，停用湯劑，口服消癌平膠囊0.9 g，每日3次，并定期復查胸部CT。

按：本案患者初診時處于肺癌術后1月余、靶向藥治療中。患者元氣大傷，肺內尚有結節，病理提示疑有浸潤，中醫辨證為肺脾氣虛，余毒未清，當固本為主，清源為輔，故治以益氣健脾、清解余毒。調脾胃方面，以黃芪、防風、白術、黨參四味共建中州之氣；加芡實、豆蔻祛濕健脾養胃，以緩解靶向藥所致腹瀉，與解毒散結藥相合，共奏益氣健脾、清解余毒之功。二診時為術后4個月，SCC異常，結合癥、舌脈，辨證為氣陰兩虛、余毒未清，治以益氣養陰、清解余毒。林教授認為，患者此時氣虛較輕，當重用滋陰藥及解毒散結藥，調脾胃方面以麥冬、沙參、知母、石斛滋陰健脾養胃。三診時為術后11個月，靶向藥已停用，腫瘤標志物恢復正常，肺內結節未見明顯變化，稍微調整各藥比例，治法同前。四診時處于術后近2年，復查胸部CT未見明顯變化，治法同前，針對患者病位，遂守方加枳殼、香附理中上焦之氣。林教授認為，腫瘤術后2年易于復發，需格外關注，故予中成藥解毒抗癌，防患于未然。五診時手術后已近3年，復查未見明顯異常。林教授認為，此時患者已度過高復發風險期，已無其他不適，但肺內結節>0.8 cm，需密切關注，當繼續清解余毒，遂單用消癌平膠囊善后，并定期復查即可。