1 例顱內靜脈竇血栓形成合并永存左上腔靜脈患者留置PICC 的護理

沈洪萍 于龍娟 李冬梅 黃建業

顱內靜脈竇血栓(cerebarl venous sinus thrombosis,CVST)是由多種因素引起腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為主的腦血管疾病，發生率約為0.5%～2%[1]。血栓堵塞容易造成腦水腫、顱內壓增高、癲癇和腦出血等并發癥，需要行脫水降顱壓、抗凝、抗癲癇和血管內治療等。常用脫水藥是20%甘露醇，此藥對血管刺激性強，易造成靜脈炎，一般臨床使用中心靜脈導管行輸液治療。外周中心靜脈置管（PICC）能保證長期輸注或輸注刺激性藥物患者靜脈治療的安全性和有效性。導管尖端最佳的位置在上腔靜脈的下三分之一處[2]。如果患者血管發生畸形，導管進入患者體內后異位導管的發生率將會提高到6.7%[3]，異位導管發生后需重新置管或調整，但對于永存左上腔靜脈的患者，應采用如超聲影像、胸部CT 增強掃描其他定位方法輔助診斷，確診后選擇心血管造影檢查。醫院腦血管病內科病區從2019 年3 月—2021 年7 月行PICC 置管術80例中患者發現1 例永存左上腔靜脈患者。顱內靜脈竇血栓形成合并永存左上腔靜脈留置PICC 的護理要點及護理措施，現報告如下。

1 病歷介紹

患者，男性，31 歲，因“突發雙眼視力下降、頭痛14 d”于2021 年6 月29 日10:00 收治于我科病房治療，既往有腸梗阻及先天性唇腭裂病史。1 月前有飲酒后摔傷病史，未就診。6 月16 日9:00無明顯誘因突然出現雙眼視力下降，表現為視物模糊，伴頭痛，為后枕部脹痛，無惡心嘔吐，無肢體無力等不適，至如皋人民醫院眼科就診，考慮為視神經病變、屈光不正。6 月18 日至南通附屬醫院住院治療，病程中視物模糊進行性加重，頭痛加重，伴惡心，無嘔吐，6 月21 日開始出現雙眼不能視物，無光感，6 月22 日行腰椎穿刺術提示顱內壓＞400 mmH2O，予甘露醇脫水后自覺視物有光感，頭痛稍有好轉，6 月24 日行頭顱MRA 提示顱內動脈及其分支未見明顯異常，MRV 提示上下矢狀竇、雙側乙狀竇及橫竇未見明顯充盈缺損，予甲強龍1 g 加入生理鹽水500 ml 中靜滴，連用3 d 后，患者自訴視物及頭痛無明顯好轉。6 月26 日轉至我院急診，6月28 日行頭顱CT 提示上矢狀竇、右側橫竇及乙狀竇密度增高，急診擬診斷為顱內靜脈竇血栓形成，予抗凝治療；6 月30 日腦動靜脈CT 增強造影提示上矢狀竇及右側橫竇多發充盈缺損影，頭顱MR 平掃提示顱內靜脈竇血栓形成伴雙側頂葉急性淤血性腦梗死可能，7 月1 日行腰椎穿刺，腦脊液壓力為340 mmH2O，需長期使用脫水藥降顱壓治療，治療方案：20%甘露醇125 ml 8 h 1 次，甘油果糖250 ml 每天2 次。經過醫師、患者和家屬同意后7 月1日PICC 專業護士使用塞丁格穿刺技術留置左側肘下正中靜脈耐高壓單腔PICC 管，穿刺體內刻度55 cm，外露長度0 cm，胸片提示PICC 管頭進入左側內乳靜脈可能，管頭不在位。請輸液管理委員會專家會診，建議行心臟超聲和左側胸部側位片。7 月2 日患者的心臟超聲提示冠狀靜脈內徑增寬，寬約2 cm，冠狀靜脈至右心房內可見PICC 管回聲，胸部側位未見明顯異常，會診后考慮患者永存左上腔靜脈可能。因費用問題，患者拒絕行胸部CT 增強和心血管造影檢查。追問病史，患者自訴其女兒胚胎時期就存在雙上腔靜脈。經多學科會診建議PICC置管往外拔3 cm，體內刻度為52 cm，外露3 cm，PICC 管頭位于左側冠狀靜脈。回抽可見回血，輸液時患者無不適主訴。住院期間按照PICC 護理常規操作給予患者輸液治療。7 月6 日眼科會診，查體雙眼遠視力：右眼無光感，左眼有光感，雙眼瞳孔散大，對光反射消失，視盤邊界欠清，血管變細，可見散在出血點，視網膜平伏，建議彌可?？诜?，每天3 次，眼科隨診。7 月7 日頭顱MRV 提示上矢狀竇及右側橫竇局部纖細，充盈缺損影，提示上矢狀竇血栓進展，腦血管外科醫師會診后建議行DSA造影備靜脈溶栓治療。7 月8 日在全麻下行腦血管造影+腦靜脈竇接觸性溶栓，術后轉至重癥病房繼續治療，帶入尿管和右側股靜脈置入鞘管，內有微導管及導引導管，阿替普酶42 ml 以1 ml/h 微泵注入,生理鹽水24 h 持續沖洗管路。7 月11 日復查DSA顯示上矢狀竇、右側橫竇顯影良好，回流速度基本正常，靜脈竇較術前明顯通暢，溶栓治療有效，拔除微導管和鞘管，患者右眼視力模糊，左眼可視物，間斷主訴頭痛，頭痛可忍受。

2 護理

2.1 顱內壓增高的護理

患者住院前和住院后的兩次腰穿都提示顱內壓高，均大于300 mmH2O，密切監測患者意識、瞳孔、生命體征和神經體征的變化，觀察患者頭痛有無加重、有無惡心嘔吐、意識障礙、煩躁不安、呼吸不規則、視神經乳頭水腫、血壓高等腦疝的前兆?；颊呷肟坪箝g斷主訴頭痛，使用20%甘露醇125 ml 靜滴和去痛片1 片口服后，頭痛緩解；視物模糊加重，需要積極降顱壓治療；因顱壓高，需要臥床休息，床頭抬高15°～30°，以利于顱內靜脈回流[4]；避免情緒激動和用力咳嗽；床上解大小便，大便困難時使用開塞露納肛，避免患者用力解大便誘發腦疝的發生。

2.2 腰穿護理

CVST患者顱內壓一般在250～300 mm H2O之間，顱壓較高時進行腰椎穿刺術可有腦疝的風險[4]，一般穿刺前醫師指示靜滴20%甘露醇125 ml，患者及家屬簽署知情同意書后方可進行。腰穿術后去枕平臥4～6 h，臥床期間不可抬高頭部，適當轉動身體，預防穿刺后頭痛發生，協助患者多飲水，保持穿刺部位的紗布干燥，密切觀察患者穿刺部位有無滲血、滲液，24 h 內不宜淋浴。

2.3 腦血管造影及鞘管的護理

靜脈溶栓，即在靜脈血管內應用溶解血栓類藥物，以達到血管再通的目的。阿替普酶是常用的靜脈溶栓藥物。進行導管內溶栓治療，多在介入下埋置靜脈導管，進行局部溶栓治療。該患者行DSA 后確定血栓的部位和程度，然后經右側股靜脈將微導管置入竇內，持續泵入阿替普酶。局部接觸溶栓治療適用于靜脈竇血栓形成時間短、血栓機化不明顯的患者，或抗凝治療效果不佳的患者[1]。

2.3.1 術前護理 完善術前各項檢查，準備術中用藥，常規備皮；測雙側足背動脈搏動情況，做好標記；向患者和家屬詳細講解溶栓治療的方法；制定針對性護理計劃，行術前健康教育；全麻術前禁食24 h。

2.3.2 術后護理 患者于7 月8 日23:00 術后帶入右側股靜脈鞘管，內有微導管及導引導管，生理鹽水500 ml 持續緩慢沖洗，阿替普酶以1 ml/h 微泵注入，根據凝血結果動態調整阿替普酶的微泵速度，穿刺部位鞘管用敷料妥善固定，保持導管通暢，穿刺部位應保持清潔干燥、無菌，觀察患者敷料有無滲血，避免導管擠壓、卷曲、堵塞、脫出、移位和折斷等發生；右側腹股溝股動脈穿刺處予無菌紗布覆蓋后再予加壓器加壓，不宜過緊或過松，預防血腫和出血發生；右下肢制動24 h；觀察動脈穿刺遠端的血液循環狀況，如皮膚的顏色、溫度，測雙側足背動脈搏動，1 次/h，持續6 h；患者咳嗽應按壓穿刺處傷口，防止出血發生；右腳予軟枕抬高，再予約束帶保護；患者感覺全身酸痛，可交替更換體位，幫助患者向患側翻身60°或向健側翻身20°～30°，髖關節伸直，小腿可彎曲，健側下肢自由屈伸，告知患者足趾予背屈運動，床上抬臀運動，護士定時幫助患者按摩腓腸肌，預防下肢深靜脈血栓形成。7 月10 日復查DSA，患者主訴右側腹股腫脹疼痛，皮溫和感覺功能均正常，予調節加壓器，復查血常規和凝血，血檢驗提示白細胞計數16.34×109/L，血紅蛋白101 g/L，血小板計數102×109/L，纖維蛋白降解產物15.53 μg/ml，血漿D-二聚體6.16 μg/ml，考慮下肢靜脈回流障礙所致的肢體腫脹，繼續微泵阿替普酶，必要時復查DSA，7 月11 日查體發現患者右下肢皮膚張力高，患者主訴疼痛，立即行DSA 復查后拔除鞘管和微導管，停用阿替普酶微泵，患者疼痛感較前好轉。觀察患者有無其他部位的出血發生，警惕顱內出血發生，如果患者出現血壓高、劇烈頭痛、意識障礙，肢體癱瘓等，提示顱內出血的可能，立即通知醫師，做好手術治療準備[5]；及時復查凝血指標，確定患者有無出血傾向的發生?；颊呓佑|溶栓術后自訴左眼可視物，右眼視物模糊，頭痛較前減輕。

2.4 用藥護理

2.4.1 脫水藥物的護理 患者因顱內壓高，使用20%甘露醇和甘油果糖降顱壓。甘露醇屬于高滲性藥物，刺激性強，容易誘發靜脈炎，早期使用留置針，患者主訴有疼痛感，穿刺PICC 置管后未再主訴。觀察患者皮膚彈性，預防患者脫水過度；住院期間定期復查腎功能，觀察患者尿量，均在正常范圍內，皮膚彈性好。

2.4.2 抗凝藥物的護理 6 月28 日患者使用依諾肝素鈉注射液4000 U 每12 h1 次皮下注射，護士采用正確的注射方法，以預防患者皮下出血和硬結發生[6]；注射角度垂直注射，降低患者疼痛感[7]；每次注射輪換注射部位，使用腹部皮下注射定位卡，可以預防同部位重復注射發生[8]，一般臨床使用1～2 周，根據患者病情和凝血指標決定?；颊叱鲈汉笥枞A法林鈉片抗凝治療，不能自行調整劑量。阿替普酶以1 ml/h 微泵注入，微導管管徑短，管路長，管腔內有回血，肉眼無法看到，保持生理鹽水通暢，流速均勻至關重要。使用以上藥物護士均要觀察患者意識、瞳孔、生命體征，有無牙齦、皮膚黏膜、鼻出血以及有無血便、血尿等發生，尤其要警惕顱內出血的發生，還要及時監測血常規和凝血功能，及時查看血檢驗結果，凝血酶原時間保持在30～40 s[5]，活化部分凝血活酶時間保持在50～60 s。患者臍周注射部位可見皮下瘀點，隨著時間自行消退?；颊咴谌芩ê涂鼓^程中未見致命性出血[8]。

2.4.3 抗癲癇藥物的護理 觀察患者有無誘發癲癇的因素發生，口服抗癲癇藥物時，及時監測肝功能和血藥濃度。患者住院期間口服左乙拉西坦片0.5 g 和丙戊酸鈉緩釋片500 mg，每日2 次，肝功能和血藥濃度均正常。

2.5 導尿管的護理

患者因手術需要留置導尿管，準確記錄出入量，每日兩次會陰護理，留置導尿期間護士需觀察患者的尿液色、質、量；全麻24 h 后患者可以多飲水，預防尿路感染發生；患者使用抗凝藥期間，尿液顏色均為黃色，尿常規結果均正常。

2.6 PICC 置管的護理

2.6.1 加強健康教育 PICC 置入成功后，患者及其家屬應了解永存左上腔靜脈和PICC 的相關知識，增加患者對血管特征及PICC 置管的了解，并告訴患者如何例行維護PICC 置管，穿脫衣服要輕柔，著衣時先穿有穿刺的一側，脫衣服時應該后脫有穿刺的一側，平時可以在上肢套1 只潔凈的長筒襪，也可以使用彈力繃帶，保護好導管，便于穿脫衣服；穿刺處上肢禁止測血壓，提舉重量不超過2 kg，預防PICC 斷管發生；教會患者握拳、旋腕等功能鍛煉，預防相關血栓的發生?；颊咦≡浩陂g均未發生上述情況。

2.6.2 導管維護 嚴格無菌操作；使用酒精時嚴禁觸摸導管；嚴禁用小于10 ml 的注射器沖、封管或者給藥；不要將部分外導管人工移入體內；禁止重復使用連接器；維護時觀察患者貼膜有無潮濕、脫落、污染；穿刺點有無發紅、腫脹、滲出；沿靜脈走向有無條索紅腫、疼痛；定期測量穿刺側臂圍并記錄。輸液前用生理鹽水10～20 ml 沖洗導管。輸液后用生理鹽水20 ml 連續脈沖注射。當生理鹽水剩下2～3 ml 時，直接推動注射器活塞以分離注射器（即脈沖沖管加正壓封管）[9]。

2.6.3 導管移位的觀察 應特別注意PICC 導管外露長度和PICC 置入體內長度，并密切注意導管移位的表現，根據倪萍萍等[10]報道，導管移位的分類包括兩種情況：導管移入體內和導管移出體外，表現不同?；颊邞盟紭房奂庸?，防止導管移位。

2.6.4 建立病例檔案 建立專病信息數據庫[11]，除了記錄病人的姓名、聯系方式、家庭住址等一般資料及病情相關資料外，還要記錄患者使用何種方法留置PICC、PICC 導管類型、型號、置入體內刻度、導管外露長度、導管頭端位置、置管日期、置入手臂、肘上10 cm 處的臂圍、過程中的調整、有無行心臟超聲等。醫療記錄顯示是永存左上腔靜脈患者，為后續治療提供參考。置管后定期隨訪，可及時發現潛在風險，及時干預。隨訪時間為置管后24 h 內，無特殊情況下每月隨訪1 次。

2.7 心理護理

患者年輕，心理負擔重，頭痛和視力下降明顯，產生緊張和焦慮，護士多給予鼓勵和支持，舉例既往成功治愈案例，使患者積極配合護理；疫情期間只有1 位家屬陪伴，護士對家屬心理護理也很重要，家屬要用積極樂觀的態度對待患者；鼓勵患者子女跟患者視頻聊天，獲得精神支持，有利于疾病的早期康復。

2.8 健康指導

CVST 患者容易復發，也需長期抗凝治療，定期復查很重要。血檢驗包括血常規、肝功能和凝血功能。使用抗凝藥物口服期間，按照醫師的建議服藥，未經允許不要停藥，不要自行增減劑量，保持INR 數值在2～3 之間，觀察有無出血傾向，用軟毛牙刷，電動剃須刀，清淡飲食，多食新鮮綠色蔬菜和水果，飲水量在2000 ml/d 左右，保持大小便通暢，排便困難時使用開塞露納肛門，避免情緒激動和用力咳嗽，預防感染發生，保證充足的睡眠，心理狀態健康，有利于疾病的恢復。

3 小結

CVST 病情變化快，病因復雜，病死率高，臨床表現缺乏特異性，主要治療方法包括抗凝和靜脈溶栓，對護理要求高，護理人員除了接受前沿知識，還要具備預見性評估能力，及早發現腦疝的前驅表現，為搶救贏得最佳時機，發現異常及時匯報，積極處理，同時做好用藥護理，保證患者安全。

永存左上腔靜脈，又稱雙側上腔靜脈畸形，是胎兒期左前主靜脈未與左Cuiver 管閉合而形成的，多流入冠狀靜脈竇，此開口于右心房，通常有冠狀靜脈竇擴張；罕見的永存左上腔靜脈在左心耳和左上肺靜脈之間開放；很少轉移到左肺靜脈。當左頭臂靜脈發育異常狹窄，左頸總靜脈和左鎖骨下靜脈匯合后不能斜流至右上腔靜脈時，在主動脈弓與左肺門之前向下移動，從左上肋間靜脈和半奇靜脈接受血液，然后通過心包和心臟連接，形成所謂永存左上腔靜脈[12]，在正常人群中的發生率為0.3%～0.5%，在先天性心臟患者中的發生率為4%，多數并無臨床表現，在體格檢查及治療檢查時可發現，在中心靜脈置管過程中可因導管進入左上腔靜脈而被發現[13]。左上腔靜脈患者在臨床科室碰到較少，遇到后科室相關負責人要做好詳細記錄，為以后護理同類患者打下基礎，保障特殊患者的醫療安全。顱內靜脈竇血栓形成合并永存左上腔靜脈患者臨床上更是罕見，留置PICC 后血栓的風險更大，規范使用抗凝藥治療，及時監測凝血功能和血常規，預防出血和深靜脈血栓的發生。針對此類患者，留置PICC 置管前需詳細評估血管和了解患者有無家族遺傳史，提前做好干預，確定最佳的置管方案，置管過程中觀察患者有無不適主訴，置管后及時拍片，如遇導管頭端位置不在位，及時請教，多學科合作，確?；颊叩尼t療安全。