淺談兒童急性中毒的特點(diǎn)和治療現(xiàn)狀

李 祝 肖 莉

兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒童醫(yī)療大數(shù)據(jù)智能應(yīng)用重慶市高校工程研究中心

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診科 重慶 40014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科 重慶 400014）

據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）報(bào)道，兒童中毒是兒童意外傷害的主要死亡原因之一[1]。國(guó)內(nèi)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)部分資料顯示，我國(guó)中毒居于意外死亡原因中第3位[2]，也是我國(guó)低齡兒童人群的主要死亡原因[3]。兒童中毒特點(diǎn)和成人不同，成人中毒多以生活和職業(yè)相關(guān)，兒童中毒以急性中毒多見。

一、國(guó)內(nèi)外中毒特點(diǎn)

國(guó)際上已建成多個(gè)毒物統(tǒng)計(jì)研究機(jī)構(gòu)，如歐洲中毒中心和臨床毒理學(xué)家協(xié)會(huì)（European Association of Poinsons Centres and Clinical Toxicologists，EAPCCT）、國(guó)際中毒體外治療技術(shù)工作組（Extracorporeal Treatments in Poisoning，EXTRIP）、聯(lián)合國(guó)際化學(xué)安全計(jì)劃和歐盟委員會(huì)(the Internatio nalProgrammeonChemicalSafetyandtheEuropean Commission，IPCSEC)、美國(guó)國(guó)家毒物數(shù)據(jù)系統(tǒng)（National Poison Data System，NPDS）等。不同國(guó)情、不同地區(qū)兒童急性中毒毒物的性質(zhì)也不一樣。歐美國(guó)家藥物、家用產(chǎn)品等居多[4]。NPDS報(bào)道2005年至2018年阿片類藥物在兒童急性中毒中有上升趨勢(shì)[5]；西班牙兒科急診學(xué)會(huì)中毒工作組報(bào)道2008年至2017年中毒毒物前三位分別是治療藥物、家用產(chǎn)品和乙醇[6]。希臘某大學(xué)醫(yī)院報(bào)道兒童急性中毒中撲熱息痛和煙草的比例在逐年增加[7]。新西蘭2000～2009年間貧困地區(qū)兒童中毒中雖然大多數(shù)死亡以一氧化碳為主，但住院治療還是以藥物中毒[8]為主。印度、中國(guó)等發(fā)展中農(nóng)業(yè)國(guó)家報(bào)道最多的是農(nóng)藥及藥物中毒，近年來我國(guó)鼠藥中毒比例有增高趨勢(shì)[9-11，15]。值得注意的是，兒童靠服用農(nóng)藥或者藥物的自殺傾向在國(guó)內(nèi)外都有所增加[5，7，12]。

二、兒童中毒原因分析

兒童中毒原因與年齡因素有關(guān)：1.嬰幼兒由于吃手、舔食和缺乏識(shí)別能力，家中藥物或者毒物保存不當(dāng)容易誤服毒物；2.學(xué)齡前期活動(dòng)范圍廣，接觸毒物機(jī)會(huì)增多；3.青春期兒童心理問題，學(xué)習(xí)壓力大，近年來自殺服毒發(fā)生率有上升趨勢(shì)。其中誤服誤食為主要原因。

急性中毒類型還與其他因素有關(guān)，如居住環(huán)境、父母職業(yè)、季節(jié)、地點(diǎn)等。夏季是食物中毒、農(nóng)藥中毒、有毒動(dòng)物咬傷的高峰期，冬季一氧化碳中毒幾率增加[8，10，12]。農(nóng)村地區(qū)常見有誤食農(nóng)藥殺蟲劑、滅鼠劑和被有毒動(dòng)物咬傷；城市地區(qū)則以誤服各種藥物、洗滌劑、消毒劑和防腐劑為主。

目前藥物中毒在國(guó)內(nèi)外報(bào)道中已居第一位，農(nóng)藥中毒是主要的中毒種類，我國(guó)的情況也很嚴(yán)峻。雖然近年來國(guó)家禁止出售百草枯水劑，但百草枯和有機(jī)磷類仍為農(nóng)藥中毒的主要類型[13，14]。

三、兒童中毒的發(fā)生機(jī)制

毒物進(jìn)入人體后產(chǎn)生毒性，導(dǎo)致身體出現(xiàn)器官損傷和（或者）功能障礙。其嚴(yán)重程度和毒物濃度劑量有關(guān)系。不同毒物中毒機(jī)制不同，主要包括以下幾點(diǎn)：1.影響多種酶的活性。很多毒物通過干擾酶系統(tǒng)改變酶的活性引起中毒。如有機(jī)磷中毒以其與膽堿酯酶結(jié)合抑制其活性；鉛中毒以消耗體內(nèi)大量煙酸，使輔酶Ⅰ、Ⅱ減少抑制了吡啶核苷酸或煙酰胺核苷酸的脫氧酶活性。2.破壞酶的功能。如汞等重金屬中毒通過與線粒體膜上的蛋白酶反應(yīng)破壞三羧酸循環(huán)過程。3.阻礙攜氧功能。如一氧化碳中毒是通過與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，降低血紅蛋白交換、運(yùn)送和利用氧的功能。4.干擾人體新陳代謝。如鼠藥溴敵隆通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制體內(nèi)維生素K的活性影響凝血酶原的合成。5.改變遞質(zhì)釋放或激素分泌，如肉毒桿菌通過抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿導(dǎo)致肌肉麻痹。6.損害免疫功能。如長(zhǎng)期服用免疫抑制或腫瘤毒性藥物會(huì)引起免疫功能下降。7.對(duì)組織的直接毒性作用等[16]，如強(qiáng)酸強(qiáng)堿可造成蛋白質(zhì)變性導(dǎo)致局部肌肉黏膜組織壞死。

四、兒童中毒臨床特點(diǎn)及評(píng)估

兒童中毒比成人中毒診斷更為困難，需要詳細(xì)采集病史。對(duì)疑似中毒患兒，除患兒以外，還需要向第一發(fā)現(xiàn)人、同伴、監(jiān)護(hù)人等詳細(xì)詢問有無毒物接觸史、病前進(jìn)食情況、周圍環(huán)境中有無毒物、家庭備藥情況、是否有集體發(fā)病等，并檢查患兒衣物，了解相關(guān)致病線索。有接觸和誤服毒物病史患兒，應(yīng)詳細(xì)了解毒物性質(zhì)、進(jìn)入體內(nèi)的時(shí)間和劑量、有無中毒癥狀及持續(xù)時(shí)間、癥狀發(fā)展及嚴(yán)重程度等。檢查時(shí)應(yīng)注意：1.觀察口腔、皮膚以及衣物上是否存在有毒殘留物；2.患者的嘔出物、糞便以及血液中是否存在有毒殘留物。3.是否存在中毒的特征性表現(xiàn)，如發(fā)紺、瞳孔的變化、口腔糜爛和黃疸等。為明確中毒物質(zhì)種類，需采集收集疑似患兒嘔吐物、血液以及排泄物等，送至具備藥物毒藥檢測(cè)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)或防疫站進(jìn)行毒物鑒定[16]。

兒童中毒評(píng)估主要采用國(guó)際常用的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行。1998年EAPCCT和IPCSEC建議提供毒物嚴(yán)重性評(píng)分（poisoning severity score，PSS）。在目前已知的所有急性中毒種類中，除已有明確的關(guān)于某種中毒的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)外，推薦PSS用于其他所有類型的急性中毒[9，16]。該評(píng)分系統(tǒng)只考慮中毒的表現(xiàn)和癥狀，不考慮引起中毒是毒物劑量和種類，所以適用于各種毒物中毒[17]。但PSS內(nèi)容較復(fù)雜，且不同類型的中毒有獨(dú)特的臨床癥狀，因此PSS在臨床應(yīng)用上有明顯的局限性。近年來國(guó)內(nèi)外有學(xué)者研究提出急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE II），其臨床應(yīng)用優(yōu)于PSS[18，19]。

五、國(guó)內(nèi)外治療進(jìn)展

急性中毒的治療主要在于改變毒效學(xué)或毒代動(dòng)力學(xué)，如特定解毒藥。兒童臟器功能發(fā)育不全，自身免疫力相對(duì)低下，急性中毒后病情相對(duì)成人進(jìn)展更快、病情更重，因此治療必須及時(shí)。重癥和危重癥急性中毒患兒易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如皮膚黏膜損傷、吸入性肺炎、消化道出血、腦水腫、肝腎功能衰竭、凝血功能障礙等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)多臟器功能障礙、休克甚至死亡。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理中毒并發(fā)癥是提高搶救成功率的重要措施。國(guó)內(nèi)外主要救治流程如下：

1.迅速脫離暴露環(huán)境：發(fā)現(xiàn)患兒中毒后應(yīng)立即處理，受污染的皮膚應(yīng)該用清水或者相應(yīng)PH的藥物進(jìn)行清洗，特別是頭發(fā)和指甲應(yīng)該反復(fù)清洗。吸入性中毒的兒童應(yīng)立即從中毒地點(diǎn)轉(zhuǎn)移，置于干凈通風(fēng)處，保持呼吸道通暢，不能自主呼吸的患者應(yīng)給予心肺復(fù)蘇及供氧。

2.催吐和洗胃：口服有毒物質(zhì)急性中毒最經(jīng)典的處理方法就是使用催吐劑、洗胃。但近年來國(guó)內(nèi)外研究顯示，催吐及洗胃的適應(yīng)癥在逐漸改變。西班牙有研究報(bào)道，用吐根堿催吐的治療兒童急性中毒比率從2002年的22.8%下降到2011年的0%[20]。催吐不利因素越來越多，如小兒催吐有窒息的風(fēng)險(xiǎn)，目前很少用于急性中毒的臨床治療[21]。洗胃也可能導(dǎo)致較多并發(fā)癥，AACT和EAPCCT在2013年針對(duì)舊的洗胃適應(yīng)癥和禁忌癥又提出了洗胃指南升級(jí)版[22]，提出洗胃和胃腸道穿孔、內(nèi)環(huán)境紊亂、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)。循證醫(yī)學(xué)表明，洗胃在急性消化道中毒中非但沒有受益反而增加其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，中毒癥狀輕的患者不提倡洗胃[22]。兒童因?yàn)樽陨硪蛩兀次革L(fēng)險(xiǎn)更高，更需要謹(jǐn)慎掌握適應(yīng)癥。

3.吸附劑的應(yīng)用。普通的活性炭可有效減少毒物在胃腸道中的吸收，使用安全，禁忌癥相對(duì)較少，在中毒早期建議立即使用。成人推薦劑量為50g/次，兒童推薦劑量1g/kg.次[23]。此外，蛋白也能保護(hù)胃壁免受腐蝕性物質(zhì)或重金屬中毒的侵害。

4.腸道凈化。導(dǎo)瀉和灌腸是最常見的方式。常見的瀉藥有甘露醇、硫酸鎂、山梨醇等，2004年ACC和EAPCCT的指南不建議單獨(dú)使用瀉藥導(dǎo)瀉，也不建議常規(guī)聯(lián)合使用。全腸灌洗（whole bowel irrigation，WBI）是通過促使糞便快速有效排出減少毒物的吸收。WBI只適用于不被活性炭吸附的毒物和長(zhǎng)時(shí)間滯留腸道的藥物，不做推薦常規(guī)使用。灌腸用于導(dǎo)瀉或者全腸灌腸后仍無排便，視病情而定，可多次灌腸[24]。

5.使用對(duì)應(yīng)的解毒劑。目前有明確解毒劑的毒藥有幾十種，包括解磷定（有機(jī)磷）、美藍(lán)（亞硝酸鹽）、納諾酮（阿片類藥物）等[16，25]。由于專業(yè)知識(shí)的普及不夠全面，基層醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，在解毒劑使用方面仍存在使用時(shí)間、劑量、類型不當(dāng)?shù)膯栴}。解毒劑本身也存在毒性，如果使用不當(dāng)解毒劑也可能導(dǎo)致患者損害甚至死亡。因此，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)解毒劑的正確使用培訓(xùn)及規(guī)范。國(guó)內(nèi)醫(yī)院建議根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2008年發(fā)布的《衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍裝備參考目錄（試行）》文件以及相關(guān)解毒藥儲(chǔ)備指南儲(chǔ)備藥品[26]，但是有些少見解毒劑很多基層醫(yī)院可能并沒有庫存，因此在需要時(shí)無法及時(shí)的獲得，也是患者得不到及時(shí)治療的重要原因。

6.清除體內(nèi)毒物。主要包括強(qiáng)化利尿和血液凈化治療。（1）強(qiáng)化利尿是通過大量快速補(bǔ)液抑制腎小球重吸收達(dá)到增強(qiáng)腎臟排毒的目的[27]。需注意避免大量補(bǔ)液導(dǎo)致的循環(huán)充血，電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。某些中毒也可通過調(diào)整尿液的pH值促進(jìn)毒物排出，如水楊酸可酸化尿液促進(jìn)苯丙胺類弱堿性毒物排除。但治療過程中需注意防止內(nèi)環(huán)境酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等問題。（2）血液凈化。目前已被廣泛應(yīng)用于多種中毒的治療。1958年George Schreiner首次報(bào)道了血液透析在急性中毒中成功應(yīng)用。EXTRIP2012年提出了全面的中毒體外治療指南[28，29]，2014年又提出了針對(duì)卡馬西平、茶堿及苯妥英鈉等多種藥物中毒使用血液凈化的指南[30]，指導(dǎo)血液凈化等技術(shù)應(yīng)用于急性中毒治療。部分難治性毒物如百草枯，目前還沒有針對(duì)性的解毒藥，早期進(jìn)行血液灌流是目前公認(rèn)的清除毒物的最佳方法[31]。促進(jìn)毒物盡快從體內(nèi)清除仍然是此類中毒的主要方式。血液凈化療法的應(yīng)用可以加速解毒，減少并發(fā)癥，保護(hù)臟器及縮短療程等多種益處。在很多情況下，血液凈化療法已成為搶救嚴(yán)重急性中毒兒童的唯一方法。

7.其他。危重患兒需迅速評(píng)估其生命體征，針對(duì)不同情況給予相應(yīng)的對(duì)癥支持治療，如吸氧、血管活性藥使用、保護(hù)靶器官、糾正貧血和凝血功能異常等。生命體征不平穩(wěn)的患兒需轉(zhuǎn)入ICU給予呼吸機(jī)和ECOM等輔助治療。

六、目前存在的問題及展望

近年來兒童中毒事件日益增多，國(guó)內(nèi)中毒人群發(fā)病率等流行病學(xué)數(shù)據(jù)尚缺乏大規(guī)模、多中心的研究，兒童方面的數(shù)據(jù)更少。國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)療發(fā)展欠均衡，部分發(fā)達(dá)地區(qū)很夠使用血液凈化作為常規(guī)手段治療急性中毒患兒，但仍有很多欠發(fā)達(dá)地區(qū)兒科醫(yī)療水平差，缺乏血液凈化條件，需要轉(zhuǎn)院而延誤最佳搶救時(shí)機(jī)。國(guó)外急性中毒治療新的研究成果在國(guó)內(nèi)并未得到充分吸收應(yīng)用，兒童急性中毒治療得不到重視，特別是基層醫(yī)院兒科醫(yī)生學(xué)習(xí)和更新知識(shí)的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。另外國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)均顯示許多家長(zhǎng)對(duì)兒童中毒相關(guān)知識(shí)匱乏[32]，能在第一時(shí)間正確進(jìn)行中毒處理和施救的家長(zhǎng)較少，甚至有家長(zhǎng)對(duì)中毒不夠重視拖延了患兒的就診時(shí)間。因此，除外加強(qiáng)臨床醫(yī)生的重視外，還要在社會(huì)中普及兒童急性中毒的相關(guān)預(yù)防措施和處理緊急情況的知識(shí)，從源頭上降低兒童急性中毒的發(fā)生，對(duì)提高患者救治成功率有重要意義。