中青年PCI術后病人院外心臟運動康復延續護理新進展

彭歡歡，潘康健，潘華福，辛宗妍，潘 倩

《中國心血管病報告2018》顯示，我國心血管病的防治工作已取得一定成效，但仍面臨著較多嚴峻的問題[1]。較為突出的是冠心病患病年齡年輕化，帶病生存的人口急劇增長，而這些年輕病人的需求與老年病人不同，做好這些中青年經皮冠狀動脈介入術(PCI)術后病人的管理，促進心臟康復尤為重要。袁麗霞等[2]研究顯示，心臟康復/二級預防可以使心血管疾病病人病死率下降28%，猝死率下降38%。心臟康復的核心是運動康復，護理人員作為運動康復的監督者、協調者、指導者和宣教者，在其中發揮著主導的作用[3]。國外眾多研究報告顯示，護士主導的心臟康復及在家庭運動康復中發揮著關鍵性的作用[4-6]。目前，隨著移動信息技術的不斷發展、智能手機的廣泛應用，延續護理的內容也隨之發生變化。為此，筆者通過回顧相關文獻，現對中青年PCI術后病人院外心臟運動康復延續護理方面進行綜述，以期為今后專科護士及護理管理者更好地執行院外心臟康復的運動指導與延續護理提供依據。

1 心臟運動康復機制

1.1 國內外對于心臟運動康復有益機制研究 ①中心作用：運動訓練對心血管系統起到直接作用。通過心臟運動康復能提高心肌收縮力和冠狀動脈儲備，建立側支循環。Niebauer等[7]研究發現，心臟康復運動療法用于急性心肌梗死PCI術后能顯著降低病人熱激蛋白的抗體水平，且在減少PCI術后自身免疫方面較他汀類藥物治療效果更顯著。Sadeghi等[8]研究發現，通過運動療法能減少再狹窄及急性心肌梗死病人PCI術后血栓形成、促進血管重構。②外周作用：Munk等[9]研究表明，心臟康復能改善自主神經功能，從而改善心律、心率。運動康復能提高骨骼肌攝氧及利用氧的能力[10]。③危險因素控制：心臟運動康復除對心臟的影響外，還發現能通過運動降低血液黏稠度、控制血壓、血糖[11-12]。這些作用，對控制心血管病危險因素是十分有利的。

1.2 新興研究表明，心臟康復(CR)特別是運動訓練，可顯著增加內皮祖細胞(EPC)的功能和水平，這也許是運動心臟康復獲利的機制[13]。吳德琳等[14]認為，miRNA是心血管運動康復的重要作用機制，并且運動方式不同起介導作用的miRNA不同，同時miRNA也是其他多種干預措施的靶點，提示心血管運動康復應當作為治療處方應用于臨床。另外，有研究表明，運動療法具有治療心臟抑郁的潛在功能[15]。對于緩解術后病人，特別是生活、社會壓力極大的中青年病人的負性情緒，起到一定的治療作用。

2 心臟運動康復的方式及方案建議

2.1 運動的方式 運動方式主要包括有氧運動、阻抗運動、柔韌性訓練、平衡訓練四大方式。①有氧運動是運動康復的基礎：有氧運動主要影響病人的心率情況，其主要作用為改善心臟功能，增加心臟的容量負荷，運動時間為每次20～40 min，運動頻率每周3～5次。通過心肺負荷試驗測出的無氧閾水平的運動是最佳的運動強度。此外常用確定運動強度的方法為心率儲備法，即：目標心率=(最大心率-靜息心率)×運動強度(%)+靜息心率。結合自我感知勞累程度分級Borg評分表，建議在12～13分范圍內運動[16]。推薦的適合中國國情的有氧運動包括慢跑、慢走、太極、八段錦等。有研究顯示，太極及八段錦的運動方案能明顯改善急性心肌梗死介入治療術后病人的心功能及生活質量，提高心臟康復的效果[17-18]。更多的學者對中西醫結合運動康復進行了研究，探討更多的運動方案對于病人康復的影響[19]。②抗阻運動：屬于力量訓練，通常指身體克服阻力以達到肌肉增長和力量增加的過程，以訓練肌肉及肌群為主的運動方式。抗阻運動主要對控制血壓、血脂、血糖及代謝綜合征起到防治作用。其對引起的心率反應較低[20]。一項研究系統評價了抗阻運動對冠心病病人心臟康復的干預效果，結果顯示，抗阻運動或抗阻運動聯合有氧運動較其他運動方式在冠心病病人的康復治療上具有更好的效果[21]。欒春紅等[22]研究顯示，抗阻運動聯合8000步快走的有氧運動應用于150例青年PCI術后病人，能有效改善青年冠心病病人PCI后心功能，提高病人運動耐力及生活質量，減少心血管事件(MACE)發生風險。抗阻運動有彈力帶、舉啞鈴、平板支撐等，其中以彈力帶的推廣最為廣泛，因彈力帶具有輕便、易攜帶、運動方法簡單、更易被病人接受等優點。高月紅等研究顯示，彈力帶的運動方式安全、有效[23]。③柔韌性訓練：具有拉伸肌肉和韌帶的作用。柔韌訓練對心血管疾病無直接治療作用，但可以緩解負性情緒、增加關節活動度、預防腰背痛發生[24]。推薦頸部、上肢、軀干、下肢拉伸各2組，建議強度為有拉伸感覺而無明顯疼痛，每次持續時間15～30 s，總時間10 min左右，鼓勵每天進行。④平衡性訓練：平衡性訓練起到提高平衡能力的作用，能有效提高日常活動能力，從而減少跌倒風險。常用訓練方法有徒手、平衡墊、器械等，根據由易到難原則、個體化進行。

2.2 院外運動康復方案建議 《經皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識》中指出有氧耐力訓練和力量性訓練是心血管病病人運動方式的良好選擇，建議心血管病病人的最佳運動方案為以有氧耐力訓練與間歇力量性訓練相結合為主，以柔韌平衡及協調訓練為輔[25]。有氧運動包括低強度持續運動(LCT)、中強度持續運動(MCT)及高強度間歇運動(HIIT)。雖然HIIT在心血管疾病病人心臟康復中的作用已得到證實，但出于安全考慮，心臟康復指南推薦的運動方案為中等強度持續訓練。在家庭中康復建議以低中強度為主。研究證實，運動治療效果僅能維持24～48 h，因此運動治療必須長期堅持[26]。如何提高病人堅持運動治療依從性，尤其是從醫院到家庭的維持運動治療是一個難題，延續護理及管理在運動康復中十分重要。

3 心臟運動康復延續護理

3.1 院外心臟運動康復的安全性 做好運動風險評估，是保障院外心臟運動康復的基礎。《冠心病二級預防與康復中國專家共識》提出，冠心病病人運動危險分層應分為低危、中危、高危3個等級[26]。社區/家庭進行心臟康復，建議為中危和低危病人，可以有效避免運動風險，又可以達到院外心臟康復的效果。對于高危病人，建議在上級醫院門診進行嚴密的醫學監護下心臟康復訓練。需要院外心臟康復的病人應該在出院前由康復師及主管醫生進行全面的運動風險評估，確定病人的運動風險分層，根據分層選擇強度不同的運動方案。除進行運動危險分層評估外，還應該根據心血管疾病的不同、心功能情況進行評估，排除不穩定心絞痛、復雜心律失常及心功能Ⅳ級的病人。

3.2 影響心臟運動康復依從性的因素 病人心臟運動康復的依從性直接影響其心臟康復的效果。國內外很多學者針對心臟運動康復依從性進行了研究，影響運動依從性主要有以下幾個因素。①性別：Samayoa等[27]研究顯示，女性參與心臟康復的依從性明顯低于男性，女性參與康復計劃的可能性要低于36%。②社會支持和家庭關懷度：童素梅等[28]研究顯示，家庭的關懷有助于提高病人康復運動依從性。家庭核心成員對病人的關懷度影響病人運動的依從性。良好的家庭環境，使病人得到支持、鼓勵，會提高其戰勝疾病的信心，提高依從性。康復治療是社會性問題，其患病的危險程度、心臟康復的依從性與社會經濟地位有明顯相關性。與低收入的心肌梗死病人相比，高收入病人的再吸煙率更低，參加運動的病人更多[29]。③負性心理因素：多項研究顯示，中青年PCI術后病人負性心理明顯，其中以焦慮、抑郁最為突出[30-32]。不良情緒會影響疾病的治療和康復，對運動的依從性產生一定的影響。④并發其他疾病：如存在關節活動障礙或其他疼痛性疾病時，將降低運動依從性。

3.3 心臟運動康復延續護理的必要性 心血管專家認為，基于運動的治療性訓練才是心臟康復的發展之路[33]。目前，我國的心臟康復中心已經突破了500家，2017年底被中國康復醫學會認證的具有示范作用的心臟康復培訓基地已有44家。心臟康復中心建設正如火如荼展開的同時，也存在著巨大的擔憂。由于我國心臟康復起步較晚，心血管病的預防和康復環節尚未引起重視。單一中心的心臟康復無法解決三、四線城市及鄉鎮PCI術后病人真正的院外運動康復的問題。社區/家庭心臟康復的管理模式可能更適合于中國的國情。國外的一項研究顯示，在維持運動能力(EC)方面，家庭運動(HB)計劃比基于中心(CB)稍微有效[34]。《2017英國SIGN心臟康復指南》指出，心臟康復應充分發揮家庭成員及護理者的作用，可考慮構建專業支持小組，制定適合本國國情的康復策略。在這個醫療大背景下的中國，對于這群存在較多心血管疾病高危因素及自身不良生活習慣的中青年PCI病人而言，護士在院外運動康復中起著舉足輕重的作用，他們承擔著健康教育、計劃制訂、心理疏導等角色。可見，延續護理在心臟運動康復中的必要性及重要性。通過延續護理不僅能提高病人身體及心理狀況，而且對改善護患關系、增強家屬照護能力有重要意義。呂霞等[35]報告表明，結合中國特定的社會背景，探討適合中國社會的冠心病PCI病人心臟康復延續性護理程序，已經成為目前亟需解決的問題。

3.4 延續護理在心臟運動康復中的措施 延續護理在心臟運動康復中的措施是形式多樣且具有針對性的。國內外多項研究證實，通過延續護理能提高心臟運動康復的效果。延續護理的措施如下。①電話隨訪：電話隨訪是延續護理中最常見及最常用的一種措施，適用于廣大地區，甚至較為邊遠的山區。國外的一項研究顯示，通過電話指導病人在家中運動，給予獎勵和分析依從性差的原因，在康復期間與病人建立治療關系所獲得的經驗，幫助護士發展導師的角色，運動心臟康復的效果更顯著[36]。②家庭延續護理指導：需要解決中青年PCI術后病人不遵醫的行為，降低其高危的因素，改變不良的生活習慣，護理人員在出院后結合病人個人情況，實行針對性的護理指導，將有效地提高宣教的效果。國外一項研究對三級醫院指導與社區驅動、家庭心臟康復三者結合進行了分析，結果顯示了三級醫院指導和社區驅動的家庭為核心的心臟康復模型的有效性及安全性[37]。③家庭訪視：有研究顯示，家庭訪視能提高心血管疾病病人的依從性，促進家庭關懷，提高生活質量及家庭功能[38-39]。目前，較多的大型綜合醫院開展有家庭訪視的延續護理，但由于護理人力的不足，很多難于持續開展，在邊遠的山區病人更難進行。因此，此項措施只能作為一項在護理人力資源充足情況下的推薦措施。④微信平臺及移動應用程序(APP)應用：隨著信息化的發展，智能手機已經落入千家萬戶，微信及移動APP的應用，成為中青年病人青睞及生活中必不可少的部分。宋燕新等[40]研究顯示，熟練使用智能手機有助于冠心病病人接受基于家庭的遠程心臟康復。通過建立微信平臺，使病人能夠得到及時的咨詢，有效的溝通，拉近醫患距離，提升信任度。基于移動APP的應用已經成為延續護理發展的趨勢，在糖尿病專科也取得了一定的成效[41-42]。目前，隨著大量的關于運動APP在居民中的推廣應用，家庭康復運動結合這種互聯網+微信+移動運動APP的模式非常值得在心血管專科進行推廣，具有較好的前景。一項國外研究顯示，基于網絡的家庭心臟康復計劃是可行的、被廣泛接受的，可以在6個月內有效改善體力活動并且與常規護理相比，對心血管風險目標的總體依從性提高[43]。⑤遠程監控：有條件的醫院，特別是心臟康復中心開展可穿戴式移動設備實現了對運動處方的量化監控，提升了運動效果和安全性.這種遠程監控目前缺乏相關研究和開發，法規尚不完善，需進一步探索，邊遠的山區開展較為困難。

4 小結與展望

提高生活質量，促進心臟康復，降低康復成本，是每一個中青年PCI術后病人的院外心臟康復預期期望達到的目標。目前，社區/家庭的心臟康復模式更適合中國的國情，醫院-社區-家庭三維聯動的延續護理將面臨挑戰。如何構建一個合理的社區/家庭心臟康復管理模式，使運動處方更易化，提高依從性及參與度，確保心臟康復效果，保障護理安全，這是整個心臟康復團隊的職責，而護理人員無疑成為其中重要的橋梁。運動康復措施的落地，要依靠延續護理作為保障。摸索探尋適合本醫療結構的延續護理模式在中青年PCI術后病人中的應用，保障易化運動方案的效果，將是護理管理者及每一個護理專業人士今后努力的方向。