1例原發性Ⅰ型高草酸尿癥兒童病人行肝腎聯合移植術的觀察與護理

陳慧琳，葉海丹

原發性高草酸尿癥(primary hyperoxaluria,PH)是一種多系統疾病，遺傳為常染色體隱性遺傳，導致肝臟特異性過氧化物酶體丙氨酸乙醛酸轉氨酶缺乏。該疾病是由草酸生產過剩引起的，草酸是乙醛酸代謝的最終產物，由肝臟產生，腎臟排泄[1-2]。不溶性草酸鹽結晶易沉積在鈣濃度較高的組織器官,如腎臟、骨骼、心臟、血管、神經等,造成相應的器官損害[3]。PH分為3種(PH1,2,3)，其中以PH1最為常見(占所有PH病人的70%～80%)[4]。約有50%PH1在兒童期起病,15歲前進展為終末期腎病，由于對PH1認識不足常誤診和漏診,未能及時或不恰當治療而累及更多器官。目前針對PH1的有效治療是肝腎聯合移植，肝移植能夠提供缺少的酶，減少草酸鹽的產生及沉積，腎移植能減少腎損傷，提高腎小球濾過率，改善腎功能[5-6]。但在兒童原發性Ⅰ型高草酸尿癥行肝腎聯合移植術護理方面的文獻鮮有報告。我院移植中心于2013年收治了1例原發性Ⅰ型高草酸尿癥兒童，經充分評估后實施了同種異體肝腎聯合移植術。術后雖有急性排斥反應、膽道狹窄和尿路結石的發生，但經對癥治療及有效的護理，恢復效果良好?，F報告如下。

1 病例介紹

患兒，女，11歲，因血尿、腰痛6年，曾在外院行左腎和右側輸尿管碎石取石術，后因血肌酐漸升至800 μmol/L，尿量減少，開始規律血液透析。曾在外院行基因檢查提示父母均為高草酸尿癥陰性基因攜帶者，患兒基因診斷為原發性高草酸尿癥Ⅰ型。該患兒術前曾發生左、右下肢自發性骨折。術前B超示：雙腎區強回聲團塊和膽囊結石。CT示：雙腎區強回聲團塊，左腎小囊腫，肝、脾增大和膽囊結石。入院后完善相關檢查并結合患兒病史確定符合肝腎聯合移植手術指證后在全身麻醉下行同種異體肝腎聯合移植術，術程順利。

2 方法

該患兒的供肝、供腎來源于同一供者，ABO血型相匹配，術中先行供肝植入，再行供腎植入，手術方式采用改良背馱式原位肝移植術，移植腎置于右髂窩。

3 結果

術程順利，術后移植物立刻發揮功能，丙氨酸氨基轉移酶和總膽紅素在術后2～4 d內呈明顯下降趨勢，1周內恢復正常，血肌酐在3 d內恢復正常。術后第1天開始服用免疫抑制劑，采用三聯免疫抑制劑治療方案。該患兒在術后第10天出現了丙氨酸氨基轉移酶和總膽紅素進行性升高而血肌酐正常，后經肝臟組織活檢確診為肝臟急性排斥反應。且之后多次發生移植肝急性排斥反應，經糖皮質激素沖擊治療后均可逆轉。患兒術后2周余因膽紅素進行性升高，復查B超顯示肝內外膽管擴張，予行經皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，留置外引流管。術后半年內反復出現尿路結石，后經多次碎石取石和口服枸櫞酸鹽，復查B超示移植腎及動脈超聲檢查未見異常，血肌酐正?！，F患兒定期隨訪至今。

4 護理

4.1 術前護理 ①心理護理：術前評估患兒的心理狀態、家庭支持系統及對疾病的認識，充分了解患兒及家屬的要求。指導家庭成員選擇患兒更加依賴的家屬陪護。向患兒家屬介紹術前、術后注意事項，消除其緊張、擔憂心理。該患兒剛開始進入青春期，且患病時間長，嚴重影響正常的學習生活，以致容易出現敏感、排斥心理，但也已具備一定的理解能力。在與患兒相處時更應注重語言交流，建立信任感，實施操作前要向患兒做通俗易懂的解釋，讓患兒在知情的情況下接受操作，盡量使患兒完全配合。②飲食指導：限制富含草酸的食物，如木耳、菠菜、巧克力、濃茶、咖啡、扁豆和豆腐等，避免維生素C的過量攝入。蛋白質可代謝為草酸, 因此要限制飲食蛋白攝入，可適當進食酸奶，酸奶中所含菌種有不同程度降解草酸的能力。增加含鈣食物的攝入，鈣的攝入量應保持每日600～1 200 mg，因口服鈣可結合腸內的草酸[7-8]。③血液透析：該患兒經頸內靜脈留置導管建立血液透析血管通路，通過血液透析治療維持腎功能。指導患兒減少頸部活動，穿著開襟衫類型衣物。嚴格執行無菌技術操作，定期觀察局部皮膚情況，發現局部壓痛或皮膚有紅腫、滲液時及時處理。④一般護理：隨著草酸鹽的沉積，可累及骨骼，造成骨質疏松、骨營養不良，易發生自發性骨折。累及骨髓時導致貧血, 促紅細胞生成素治療無效[9]。該患兒術前曾發生自發性骨折，故應加強防跌倒、防墜床相關宣教，保證病房環境安全，指導穿防滑鞋?？祻推谥笇Щ純哼m當活動，無頭暈、心慌等情況下可在家屬陪同下通過爬樓梯或吹氣球提高肺活量。術前1 d做好腸道準備，全身皮膚清潔，修剪指甲。

4.2 術后護理 ①液體管理：腎移植受者術后進入多尿期，需要補充足夠的液體，而肝移植受者術后往往需要控制液體的過多攝入，所以肝腎聯合移植的受者對于補液需要格外注意。肝腎聯合移植后補液的目的是保證循環穩定，維持正常的水電解質平衡[10]。每日輸液前評估患兒尿量、血壓、中心靜脈壓情況，根據前1 h的尿量調節循環補液量，確保肝臟及腎臟灌注，但又不可引起肝臟水腫為宜。腎移植受者的血壓是影響其存活率的主要因素之一[11]，由于無創血壓易受病人自身及其他外源因素的影響[12]，術中及術后對該病人進行右側橈動脈穿刺測量有創血壓。收縮壓維持在110～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心靜脈壓波動在8～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，白蛋白水平維持在35 g/L以上。每班(一般為8 h)進行出入量統計，重新評估容量狀態。同時詢問患兒有無口渴，查看有無皮膚、唇舌干燥、眼球下陷、全身水腫等情況。液體輸注要遵循“量出為入”原則，但同時也要盡量避免“大進大出”，因兒童體重相對較輕，液體攝入量過多易導致電解質紊亂、心力衰竭及肺水腫等，液體不足會影響移植腎功能的恢復。尿量少于200 mL/h，補液量等于尿量，尿量在200～500 mL/h，補液量為尿量的80%，尿量多于500 mL/h時，補液量為尿量的70%，尿量小于100 mL/h時，需及時查找原因并報告醫生處理。該患兒術后除治療性藥物和靜脈營養液體外，額外增加的液體以5%葡萄糖溶液和復方氯化鈉溶液以按1∶1(尿量<300 mL/h)、1∶2(尿量300～500 mL/h)、1∶3(尿量>500 mL/h)交替輸注。該患兒術后早期尿量維持在2 000～3 500 mL/d。出院后尿量基本維持在2 000 mL/d。②排斥反應的觀察：因為相同供體來源的移植肝臟對移植腎臟具有一定的免疫保護作用, 聯合器官移植術后多采用與單純肝移植相同的免疫抑制方案[13]。該患兒術中及術后第4天使用抗CD25單克隆抗體, 術中給予甲潑尼龍, 術后采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+激素免疫治療方案。出現急性排斥反應時給予激素沖擊治療。移植肝排斥反應表現為畏寒、發熱、乏力、肝區疼痛、黃疸及血膽紅素、肝酶急劇上升；移植腎排斥反應表現為腎區腫脹、疼痛及觸痛、發熱、尿量減少、水腫、血壓升高、血肌酐值上升[14]。該患兒術后10 d出現精神疲倦、乏力。抽血查丙氨酸氨基轉移酶和總膽紅素進行性升高而血肌酐正常，肝穿刺活檢提示移植肝急性排斥反應，給予激素沖擊治療后得到控制。該患兒術后1周出現血肌酐輕度升高，醫生考慮與他克莫司濃度偏高有關，減少其用量，正確指導患兒家屬定時定量服用藥物是關鍵，特別是改用藥物劑量時要重點提醒患兒家屬，避免進一步加重藥物副作用。該患兒術后未發生移植腎急性排斥反應。③感染的觀察：腎移植受者術后死亡原因第一位是感染[15]。該患兒因術后反復發生排斥反應，使用較大劑量激素和免疫抑制劑，較一般移植病人感染概率更高。除了遵醫囑預防性使用抗生素，監測其感染指證外，因患兒術后管道較多,且術前留置的頸內靜脈透析管仍需保留以備術后需行過渡性透析治療。為預防導管相關性血流感染,配合采取集束化干預策略,降低導管相關性血流感染的概率[16]。做好手衛生、消毒隔離和管道維護。該患兒術后未發生相關性血流感染。④膽道并發癥的觀察：早期肝移植術后膽道并發癥的發病率高達50%，隨著膽道重建技術的不斷革新，器官保存技術和供受體選擇標準的進一步優化，目前肝移植術后膽道并發癥的發病率已下降至5%～15%[17]。膽道并發癥表現為黃疸、皮膚瘙癢、膽紅素升高、血清轉氨酶等肝酶的異常等，一般在合并膽道感染時才會出現寒戰、高熱，經B超、CT及磁共振胰膽管造影(MRCP)等影像學檢查發現，采用經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)、經皮肝穿刺膽道(PTC)行膽道造影確診[18]。該患兒因總膽紅素進行性升高，予B超檢查結果示肝內外膽管擴張，后予PTC行膽道造影，留置PTCD引流管后，總膽紅素可明顯降低。置管兩周后因總膽紅素已明顯下降至接近正常水平，考慮竇道形成，開始予間斷夾閉PTCD管，夾閉期間注意觀察患兒的腹部體征，有無腹痛、腹脹等不適，觀察大便顏色，復查肝功能結果。該患兒夾管后未出現腹部不適和總膽紅素復升情況，且大便顏色呈黃色。⑤尿路結石的觀察和泌尿道管理：因為系統性草酸鈣的緩慢再溶解作用，器官移植后尿草酸鹽的排泄可能很多年居高不下，長期尿草酸的高排泄可致腎鈣質沉著癥或者移植腎結石[19]。該患兒術后多次復查腎臟彩超均有移植腎輸尿管擴張伴結石，術后指導患兒每日大量飲水抑制結晶并聯合使用結晶抑制劑保護移植腎，也可以起到沖洗尿路的作用。因尿路感染病人多為女性，與女性生理解剖結構有關[20]。該患兒為女性，已有一定的自理能力，其主要照顧者是父親，在創造私密環境后，指導患兒大便后如何正確擦拭，小便后使用衛生清潔紙擦拭。每日用溫水清洗會陰部，保證會陰部清潔。上尿路結石主要表現為與活動有關的疼痛、血尿。若患兒出現輾轉不安、面色蒼白、出冷汗，伴惡心、嘔吐不適時應警惕尿路結石引起的腎絞痛，除了觀察是否有肉眼血尿外還要關注尿常規結果是否有鏡下血尿。該患兒術后半年內雖B超結果均有移植腎輸尿管結石，但無自覺癥狀，且每日尿量都可達2 000 mL以上，后再次復查顯示腎內結石消失。⑥一般護理：接受肝腎移植手術的病人，因麻醉、手術期間、疾病因素導致其出現低體溫。低體溫影響所有器官、系統的功能,可引起或加重凝血功能障礙,嚴重的低體溫可能誘發致命性心律失常[21]。故術后早期除了監測感染、排斥等可能引起體溫升高的情況外，也應重視低體溫的觀察處理。飲食方面應少量多餐，進食清淡、易消化食物，循序漸進，大量飲水。術后早期協助床上翻身活動，但因原發病和術后使用大劑量激素的影響，易導致骨質疏松，該患兒術前也曾發生自發性骨折，故床上翻身時要采用軸線翻身法，避免拖、拉、提等動作，引起骨折。該患兒術后未再發生骨折。患兒由于年齡原因對疼痛的耐受力相對較低，且移植術后制動期間, 由于肌肉酸痛導致舒適度下降, 從而加重患兒疼痛體驗[22]。術后疼痛對患兒的治療效果影響較大，對疼痛進行有效的預防和護理有利于術后的恢復。術后早期病情穩定后患兒會從ICU轉回普通病房，病情允許情況下盡量讓一名家屬床邊陪護，安撫患兒情緒，減少患兒因躁動、不安、哭鬧等引起傷口疼痛。指導正確的體位，可取半臥位以減輕局部傷口的張力。使用腹帶保護傷口，減輕因咳嗽、活動等引起傷口疼痛。腹部引流管和尿管應加強固定，防止因牽拉過度而引起疼痛不適甚至脫管。保持大便通暢，必要時使用開塞露協助排便，盡量避免因用力排便引起傷口疼痛不適，必要時予鎮痛藥物止痛。