慢性鼻竇炎病人健康教育研究進(jìn)展

李陳嬌，王斌全

慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉科的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。 CRS的總體患病率在7%～27%[1]，而我國(guó)人群的發(fā)生率為8%[2]。因其具有復(fù)雜的病理生理學(xué)機(jī)制，從而導(dǎo)致疾病治愈的困難性加大。目前，多數(shù)CRS病人采用長(zhǎng)期藥物控制或進(jìn)行手術(shù)治療。然而，手術(shù)只是CRS治療的一個(gè)基本環(huán)節(jié)，術(shù)后仍需病人持續(xù)鼻腔沖洗、定期入院復(fù)查。綜上所述，目前針對(duì)CRS的治療方式，治療周期較長(zhǎng)且配合度要求較高。但病人往往長(zhǎng)期飽受病痛折磨、負(fù)性情緒增加，加之病人對(duì)疾病知識(shí)缺乏、治療信心缺失、治療依從性普遍降低[3-5]。相關(guān)研究表明，通過(guò)有效的健康教育不但可以提高病人對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知，而且可以改善病人的治療依從性[6]。因此本研究將現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外CRS健康教育現(xiàn)狀綜述如下。

1 國(guó)內(nèi)外CRS健康教育研究現(xiàn)況

1.1 CRS健康教育內(nèi)容 田梓蓉等[7]通過(guò)分階段路徑式健康教育對(duì)CRS病人從入院指導(dǎo)、疾病知識(shí)指導(dǎo)、手術(shù)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)和出院指導(dǎo)等方面開(kāi)展健康教育。張標(biāo)新等[8]通過(guò)在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，特定增加CRS病人術(shù)前的適應(yīng)性行為練習(xí)教育及預(yù)見(jiàn)性心理教育，可以幫助CRS術(shù)后病人提高身心應(yīng)對(duì)能力，提升術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。楊紅朵[9]在一項(xiàng)對(duì)CRS手術(shù)病人健康教育的研究中，其內(nèi)容主要包括：疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)及康復(fù)治療的重要性和教會(huì)病人正確的鼻部護(hù)理等。李秀雅等[10]通過(guò)對(duì)《鼻內(nèi)鏡手術(shù)注意事項(xiàng)》中的健康教育要點(diǎn)進(jìn)行提煉，最終形成各項(xiàng)關(guān)鍵詞進(jìn)行健康教育，其教育內(nèi)容主要涉及術(shù)前和術(shù)后的注意事項(xiàng)。Ivker等[11]基于CRS的綜合治療設(shè)計(jì)健康教育內(nèi)容，主要包括生活方式和室內(nèi)空氣調(diào)節(jié)教育等。Feng等[12]對(duì)CRS術(shù)后病人告知鼻噴劑治療的重要性以及提供正確的噴霧方法，以此來(lái)提高病人對(duì)鼻噴劑治療的依從性。底瑞青等[13]通過(guò)應(yīng)用智能手機(jī)對(duì)CRS手術(shù)病人健康教育的研究中指出，該應(yīng)用程序包括如下教育模塊：復(fù)診提醒、專家簡(jiǎn)介及門(mén)診時(shí)間表、疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、日常生活常識(shí)、鼻內(nèi)鏡知識(shí)和心理調(diào)節(jié)方式等方面，旨在提高病人的治療依從性，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

1.2 CRS健康教育方式 不同研究中關(guān)于CRS健康教育的方式有所差異，主要以口頭宣教、書(shū)面材料、面對(duì)面座談、視聽(tīng)演示、現(xiàn)場(chǎng)操作等為主。李帆等[14]通過(guò)對(duì)比兩種不同的健康教育方式對(duì)CRS病人出院后復(fù)診及其重要性告知的影響，對(duì)照組病人在出院前給予單純灌輸式的口頭教育，觀察組則為病人提供一種延伸教育服務(wù)方式，即為病人提供復(fù)診時(shí)間安排表和健康教育小手冊(cè)，并定期由健康管理師電話通知病人復(fù)診時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生復(fù)診安排及其相關(guān)內(nèi)容。結(jié)果顯示：觀察組病人的復(fù)診率明顯提高，并顯著降低術(shù)后半年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率。Ivker等[11]基于對(duì)CRS健康教育的研究，開(kāi)展了一項(xiàng)為期5個(gè)月的綜合性整體醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，該項(xiàng)目包括5次晚間會(huì)議，每次2 h，在教育后進(jìn)行隨訪，取得了較好的效果。朱紅等[15]根據(jù)CRS病人術(shù)后均需進(jìn)行鼻腔沖洗的特點(diǎn)，開(kāi)展了一項(xiàng)關(guān)于鼻腔沖洗的多模式健康教育，對(duì)CRS術(shù)后病人依次進(jìn)行口頭講解、操作示范、視頻演示后，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核與評(píng)價(jià)，以確保每位病人都能學(xué)會(huì)正確的鼻腔沖洗方法。目前，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在護(hù)理健康教育中的運(yùn)用不斷普及，部分研究基于微信公眾號(hào)、移動(dòng)應(yīng)用程序等工具開(kāi)展健康教育。劉芳芳[16]研究表明：微信跟蹤式健康教育育通過(guò)采用文字、圖片、語(yǔ)音、視頻等相結(jié)合的方式對(duì)出院CRS病人開(kāi)展健康教管理延伸服務(wù)，不僅可以滿足病人對(duì)疾病知識(shí)學(xué)習(xí)要求通俗易懂、省時(shí)便捷的需求，同時(shí)也為不同康復(fù)進(jìn)度病人的個(gè)性化健康需求提供了保證。Seys等[17-18]通過(guò)開(kāi)展以移動(dòng)應(yīng)用程序干預(yù)為基礎(chǔ)的CRS自我管理教育項(xiàng)目，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于移動(dòng)應(yīng)用程序的健康教育干預(yù)方式可以滿足病人疾病知識(shí)需求，改善病人疾病癥狀，提高健康相關(guān)行為、自我效能等。

1.3 CRS健康教育開(kāi)始與持續(xù)時(shí)間 為了促進(jìn)CRS疾病的順利康復(fù)及預(yù)防治療后的再?gòu)?fù)發(fā)，需要相關(guān)健康教育人員不斷地介入，并要求健康教育應(yīng)盡早開(kāi)始且持續(xù)進(jìn)行，以此滿足病人的疾病知識(shí)需求，消除治療中的負(fù)性情緒，提升并督促病人的遵醫(yī)行為，及時(shí)避免可導(dǎo)致CRS復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)因素，反復(fù)強(qiáng)化健康教育的效果，促進(jìn)健康教育的有效性。楊紅朵[9]在研究中指出，根據(jù)CRS病人治療的不同階段，對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期持續(xù)的健康教育能強(qiáng)化病人疾病知識(shí)、提升其疾病自我護(hù)理能力。金曉婷等[19]通過(guò)開(kāi)發(fā)一種鼻竇炎康復(fù)管理軟件，對(duì)出院后病人實(shí)施互動(dòng)式健康教育，進(jìn)一步強(qiáng)化病人用藥及復(fù)查的依從性,促進(jìn)病人康復(fù)。Feng等[12]采用每日微信服務(wù)方式對(duì)出院后的CRS病人進(jìn)行連續(xù)3個(gè)月的皮質(zhì)類固醇鼻噴劑治療跟蹤指導(dǎo)，并進(jìn)行每個(gè)月1次的入科隨訪，可以提高病人對(duì)鼻噴劑治療的依從性，改善預(yù)后治療結(jié)果。劉芳芳[16]將健康教育模式分為3個(gè)階段，為期6個(gè)月:第一個(gè)階段開(kāi)始于出院后2 d或3 d，共計(jì)1個(gè)月，每周2次；第二個(gè)階段共計(jì)2個(gè)月，每周1次；第三個(gè)階段共計(jì)3個(gè)月，每2周1次，每個(gè)階段時(shí)長(zhǎng)均為1 h，旨在促進(jìn)健康教育知識(shí)的鞏固、提高術(shù)后復(fù)診率、降低并發(fā)癥的發(fā)生。Ivker等[11]制定集中強(qiáng)化式健康教育方案，為期7.5年，共隨訪4次，每次通過(guò)填寫(xiě)短期生活質(zhì)量問(wèn)卷和鼻炎生活質(zhì)量問(wèn)卷來(lái)評(píng)估健康相關(guān)生活質(zhì)量，結(jié)果顯示集中強(qiáng)化式健康教育能夠顯著改善慢性鼻竇炎的癥狀，提高其生活質(zhì)量。

2 CRS健康教育效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.1 CRS病人健康教育知曉率 健康教育知曉率是評(píng)價(jià)病人對(duì)特定疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度的常用指標(biāo)。國(guó)內(nèi)學(xué)者主要針對(duì)CRS健康教育內(nèi)容自行設(shè)計(jì)疾病知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷或量表進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，主要包含的內(nèi)容尚不統(tǒng)一。田梓蓉等[7]自行設(shè)計(jì)與CRS相關(guān)的4大類9個(gè)問(wèn)題，即疾病診斷、發(fā)病原因、治療手段、手術(shù)名稱、用藥、術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃及注意事項(xiàng)、經(jīng)鼻霧化吸入方法、鼻腔沖洗作用與方法、出院指導(dǎo)。由培訓(xùn)合格的責(zé)任護(hù)士對(duì)CRS病人實(shí)施健康教育后于出院當(dāng)日進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)收集，以此評(píng)估病人接受健康教育后對(duì)鼻部護(hù)理知識(shí)的掌握程度與改善程度。劉芳芳[16]在從傷口觀察與護(hù)理、生活與飲食護(hù)理、鼻腔沖洗知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防4個(gè)維度、30個(gè)條目對(duì)CRS病人健康知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)估，各條目采用3級(jí)評(píng)分法，不了解、部分了解、完全了解分別計(jì)1分、2分、3分，各維度分?jǐn)?shù)均由各條目分?jǐn)?shù)之和除以條目數(shù)得出, 分值越接近3分,表示病人知識(shí)水平越高。朱紅等[15]運(yùn)用鼻腔沖洗知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)病人鼻腔沖洗知識(shí)的掌握情況及獲取途徑。

2.2 CRS病人術(shù)后心理狀況評(píng)價(jià) 陳美玲等[6]分別采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)病人的焦慮和抑郁情況，兩個(gè)量表均由20個(gè)條目組成，回答采用4分分度法(1～4分)，分值越高，說(shuō)明病人焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重。莊琦等[20]研制形成的軀體化癥狀自評(píng)量表(Self-rating Somatic Symptom Scale，SSS)主要用于測(cè)評(píng)研究對(duì)象的心理狀況，由軀體化癥狀、焦慮癥狀、抑郁癥狀、焦慮抑郁癥狀4個(gè)因子、20個(gè)條目組成，每個(gè)條目均采用4級(jí)評(píng)分法，即：沒(méi)有癥狀為1分、程度尚輕為2分、程度中等為3分、程度嚴(yán)重為4分，評(píng)分越高說(shuō)明研究對(duì)象的心理狀況越差。該量表的重測(cè)信度為0.96，Cronbach′s α系數(shù)為0.89。張標(biāo)新等[8]已運(yùn)用該量表評(píng)估CRS病人術(shù)后的心理狀況。

2.3 CRS病人治療依從性 Wang等[21]和Feng等[12]通過(guò)記錄病人實(shí)際服用藥物的百分比評(píng)價(jià)病人的服藥依從率。季艷等[22]通過(guò)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合專家咨詢最終形成治療依從性問(wèn)卷，分別對(duì)CRS病人從服藥依從性、鼻腔局部治療依從性、復(fù)診依從性、生活習(xí)慣依從性4個(gè)維度，共10個(gè)條目進(jìn)行疾病治療依從性的評(píng)估，回答采用4分分度法，根本做不到、偶爾做得到、基本做到、完全做到分別計(jì)為0～4分，分值越高表示治療依從性越好。楊紅朵[9]運(yùn)用治療依從性量表評(píng)價(jià)病人的治療依從性。陳姍姍[23]使用鼻竇炎相關(guān)行為調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估病人的治療依從性，該問(wèn)卷共包含10個(gè)條目，每個(gè)條目分為4個(gè)等級(jí)“完全做到”“基本做到”“偶爾做到”“根本做不到”，依次計(jì)為4分、3分、2分、1分，總分40分，≥30分表示病人治療依從性良好。李帆等[14，16]依據(jù)復(fù)診次數(shù)評(píng)估病人的治療依從性，即半年內(nèi)均按時(shí)復(fù)診為完全依從、復(fù)診總次數(shù)>5次為部分依從、半年內(nèi)復(fù)診次數(shù)≤5次為不依從，并將完全依從和部分依從計(jì)為病人依從性良好;不依從為病人依從性較差。

2.4 CRS病人術(shù)后康復(fù)效果與局部癥狀評(píng)價(jià) Feng等[12]從粘連、竇口狹窄、結(jié)痂、分泌物和水腫性腫脹等癥狀指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)估，并采用Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分法對(duì)各檢查結(jié)果進(jìn)行量化，即粘連：0=無(wú)粘連，1=輕度，易于分離，2=嚴(yán)重，難以分離；竇口狹窄：0=無(wú)狹窄，1=部分狹窄，2=完全狹窄；結(jié)痂：0=無(wú)，1=輕度，2=重度；分泌物：0=無(wú)，1=透明分泌物，2=黏膿性分泌物；水腫性腫脹：0=無(wú)，1=輕度，2=嚴(yán)重；肉芽：0=無(wú)，1=輕度，2=重度，以此評(píng)估鼻腔的康復(fù)情況。底瑞青等[13]的研究中主要從鼻息肉大小、水腫程度、鼻漏、瘢痕與結(jié)痂等方面評(píng)估病人術(shù)后鼻腔的局部癥狀及康復(fù)情況。

2.5 CRS治療后對(duì)生活質(zhì)量的影響 Ivker等[11]采用短期生活質(zhì)量調(diào)查(SF-12)和鼻炎生活質(zhì)量問(wèn)卷(RQLQ)進(jìn)行評(píng)估CRS癥狀及治療對(duì)生活質(zhì)量的影響。前者由Gandek等[24]研制而成，該量表包含身體和心理兩個(gè)子量表，其中位數(shù)得分分別為51.2分和47.8分，若測(cè)量值均高于兩位中位數(shù)得分，則表明生活質(zhì)量良好，否則認(rèn)為生活質(zhì)量不佳。后者由Juniper等[25]編制而成，該量表包含7個(gè)維度，共28個(gè)條目，采用7級(jí)評(píng)分法，分別計(jì)分為0～6分，分?jǐn)?shù)越高，表明與健康相關(guān)的生活質(zhì)量越差。陳姍姍[23]運(yùn)用《SF-36生活質(zhì)量量表》評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量改善情況，該量表主要由生理功能、生理職能、心理健康、情感角色、社交功能、軀體疼痛、活力、總體健康共8個(gè)維度組成，經(jīng)證實(shí)具有良好的信效度[26]。

3 討論

3.1 保證CRS健康教育內(nèi)容全面性與方式多樣性，以滿足個(gè)體化需求 CRS健康教育內(nèi)容不僅包括整個(gè)鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期的健康知識(shí)與健康行為，還應(yīng)將相關(guān)的康復(fù)知識(shí)與護(hù)理方法納入健康教育的重點(diǎn)內(nèi)容；此外，為滿足病人對(duì)與疾病相關(guān)健康知識(shí)的多元化需求，其教育內(nèi)容不僅要圍繞疾病相關(guān)知識(shí)開(kāi)展，還應(yīng)提供病人心理、生活、環(huán)境等方面的內(nèi)容。通過(guò)為病人開(kāi)展全面、有效、個(gè)性化的健康教育，以滿足不同病人的健康教育需求。不同學(xué)者對(duì)CRS健康教育方式的選擇有所差異。李帆等[14]認(rèn)為發(fā)放書(shū)面式教育資料并定期電話告知比口頭宣教更能體現(xiàn)健康教育的效果，而Ivker等[11]認(rèn)為面對(duì)面座談教育也是一種有效的教育方法。這可能取決于病人基本情況，健康教育內(nèi)容的設(shè)計(jì)等，因此，在選擇健康教育的方式上更應(yīng)以病人為中心，選擇最適合于他們的健康教育方式。不同的教育方式其教育效果也各有差異。單純灌輸式或書(shū)面式健康教育方式更加注重病人疾病知識(shí)的掌握，而對(duì)于提高病人的治療信念與行為改變等方面影響甚小。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)學(xué)者借助移動(dòng)終端開(kāi)展健康教育。如鼻科住院病人智能手機(jī)應(yīng)用程序?qū)⑽淖?、圖片、視頻等有機(jī)地結(jié)合，可以滿足病人的個(gè)性化學(xué)習(xí)需求，收獲更佳的教育效果[27]。

3.2 恰當(dāng)設(shè)計(jì)CRS健康教育開(kāi)始與持續(xù)時(shí)間 由于CRS病人術(shù)后的炎癥過(guò)程對(duì)傷口的愈合和復(fù)發(fā)起著重要作用，因此，對(duì)CRS病人術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)藥物治療與持續(xù)鼻腔沖洗就顯得尤為重要[28-29]。但多數(shù)病人基于對(duì)疾病治療全過(guò)程了解的缺乏，往往不重視術(shù)后的繼續(xù)治療。而相關(guān)研究表明健康教育在一定程度上會(huì)影響病人的治療依從性[30]。因此，為了促進(jìn)疾病的順利康復(fù)與預(yù)防治療后的再?gòu)?fù)發(fā)，CRS病人健康教育干預(yù)必須盡早介入且持續(xù)進(jìn)行。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[9,11-12,16,19]在研究中將健康教育實(shí)施于CRS住院病人治療的不同階段，并于病人出院后仍分時(shí)段給予其持續(xù)性的健康教育。

3.3 致力于構(gòu)建CRS健康教育評(píng)價(jià)指標(biāo) 健康教育效果及其評(píng)價(jià)不僅是健康教育質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，更是影響病人療效和預(yù)后的直接因素。通過(guò)構(gòu)建科學(xué)合理的健康教育效果評(píng)價(jià)指標(biāo)能夠更加明確健康教育的實(shí)施效果及其存在問(wèn)題，并為日后健康教育質(zhì)量改善提供可靠依據(jù)[31]。在研究中，國(guó)內(nèi)外學(xué)者分別從病人健康教育知曉率、心理狀況、術(shù)后康復(fù)效果與局部癥狀、生活質(zhì)量等多個(gè)方面評(píng)價(jià)健康教育實(shí)施的有效性。但目前尚未形成一套具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、專科性的CRS健康教育評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。因此，促進(jìn)護(hù)理健康教育質(zhì)量管理的進(jìn)一步完善仍需護(hù)理同仁的共同努力。

4 小結(jié)

健康教育作為一種有計(jì)劃、有組織的教育活動(dòng)，在提高病人對(duì)疾病知識(shí)掌握與治療依從性的同時(shí)，也在促進(jìn)病人身心健康、提高生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了重大作用。因此，在構(gòu)建與實(shí)施各項(xiàng)健康教育方案之前，都應(yīng)充分考慮健康教育內(nèi)容的全面性、方式的多樣性、時(shí)間的恰當(dāng)性、評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性等，以最大限度地滿足病人健康教育需求，提高疾病治療的依從性。