我國醫患共同決策的研究現狀

陳 婷，辛 霞

我國傳統決策模式中最常見的是家長式和知情同意式，這兩種決策模式并未強調診療中病人的自主權及病人參與決策制定。但隨著經濟的發展、人們文化程度的提高、病人生命需求與就醫體驗的提高，以往決策模式已不能滿足當代病人的就醫需求。醫患共同決策(shared decision-making，SDM)作為一種新型診療模式，是指當醫師和病人面對制定治療決策時，雙方在綜合考慮病人治療意向前提下，共享最佳臨床證據，并考慮病人的個人偏好，做出最佳治療方案的選擇[1]。它將現代“循證醫學”與“人文醫學”相結合，重視患方積極參與決策制定，將個體偏好最大化融入治療決策中，科學而人性化地避開了家長式診療和知情同意診療的短板。文獻報告SDM可以有效促進病人參與決策制定，提高病人對疾病認知、改善醫患關系，促進醫患溝通[2]，幫助病人明確哪些方面對自己更加重要，從而配合醫方做出最佳臨床決策，是我國新時期醫學改革發展重要的一步。本文從我國大陸地區SDM臨床研究現狀及存在問題兩方面進行綜述，旨在為臨床研究應用和診療模式改進提供參考。

1 醫患共同決策的實施現狀

我國首例SDM臨床研究在香港地區展開，主要涉及腫瘤病人。而黃榕翀等[3]在心血管疾病方面的研究則處于亞洲首位，該研究主要探討SDM干預下冠心病病人對他汀類藥物選擇及用藥依從性情況，結果顯示：試驗組用藥依從性明顯高于對照組。與此研究類似，趙小明等[4]探討了SDM模式對精神障礙病人服藥依從性及臨床療效的影響。結果顯示：觀察組服藥依從性高出對照組近25%，療效上[精神病評定量表(BPRS)及社會功能缺陷量表(SDSS)]觀察組顯著低于對照組。說明SDM在慢性病病人用藥依從性上具有可推廣意義。

伍佰松等[5]報告了“SDM溝通模式”對ICU病人的應用價值。考慮到ICU病人的特殊性，決策形式以定期召開家長會展開，對178例試驗組病人家屬召開定期會議。對比結果發現，試驗組家屬焦慮抑郁評分、病人生活質量及ICU內病人臨終率顯著低于對照組。筆者認為這種決策形式是一次溝通方式的新嘗試，它很好地融入了“人文化醫學”理念，符合現代人們的就醫需求與就醫體驗。對臨床上多數科室都有借鑒和參考意義。

張棲等[6]還探討醫、護、患三方“SDM式健康教育”對慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人的影響。結果顯示，對觀察組病人實施SDM式教育后病人疾病知識評分、自我管理能力、生活質量及出院滿意度均優于對照組。此研究創新性地應用照片和口訣作為輔助工具，很大程度上降低了年老病人、受教育程度較低病人及小兒病人的理解障礙。筆者認為將輔助工具應用到健康教育過程中，較符合我國人口特征及文化背景，一定程度上減輕了決策過程中的溝通困難。同樣是COPD病人，2016年張娣等[7]探索了“SDM式延續性健康教育”對COPD病人的影響。分別以出院前3 d、出院后6個月、出院后12個月為時間點進行隨訪，結果顯示：干預后病人疾病認知、自我管理及生活質量狀況均有提高。與張棲等[6]研究不同的是張娣等[7]的研究將干預前后進行對比，使病人更為直觀地體驗到SDM式延續性健康教育的益處，提高了病人的治療與護理依從性，值得在慢性疾病病人中展開。

鄒進林等[8]探討了SDM對促進胃癌術后病人機體恢復的狀況。分別從術前術后兩階段進行干預。結果顯示：試驗組病人倦怠、惡心嘔吐和疼痛得分明顯低于對照組，術后排氣、排便時間以及下床活動時間均短于對照組。筆者認為可能由于術前決策制定有效減輕了病人的焦慮、緊張情緒，降低了術中應激反應的發生；術后決策參與有效地提高了病人用藥依從性及功能鍛煉依從性，減少了術后并發癥的發生。

SDM不單單應用于醫生的治療決策，同樣也被用于護理工作中。張丹妹等[9]將SDM式護理用于膝關節置換術病人康復中，打破了外科術后常規的康復護理，更多地融入“以人為本”的醫學理念。術后康復時重視病人自身康復體驗，認真對待病人反饋并及時調整康復計劃，為臨床護理工作的優化和改進提供了良好的范本。

我國部分SDM臨床研究涉及臨床中常見疾病，具體應用方面表現出了良好的臨床效果，為臨床實施及研究提供了一定參考價值。

2 SDM存在問題及對策

2.1 缺乏相應支持政策 目前我國SDM依然集中在小范圍醫學人群內，并未滲透到整個醫療人員中。如2018年6月2日《醫學與哲學》周刊在廣州地區召開了“2018年臨床決策專題學術會議”，激烈探討SDM面臨挑戰及出路并提出了建設性建議，但與會人員多為學者與醫學專家，少有基層及一線醫務人員[10]。這在一定程度上限制了SDM理念的傳播與推廣。此外，目前我國并未出臺SDM相關政策。即使部分擁護者有意將SDM應用于臨床，但由于整個醫療系統沒有相應政策支持，也缺乏團隊人員的配合，很大程度上削弱了醫生的積極性。政策支持是推行SDM有力的支撐，據文獻報告在我國臺灣地區以政府為主體專門設立SDM醫策會，并以此為平臺多次開展了PDAS競賽、SDM實踐活動、SDM實踐模式優化等切實可行的方法，有效地促進了醫患共同決策在我國臺灣地區的實施、發展和推廣[11]。教育為醫學進步的基石，現當下醫學教育在人文方面(包括醫患溝通交流方式、技巧)發展并不能滿足病人就醫需求與醫療環境的急劇改變。文獻報告導致我國醫療糾紛最主要的原因是醫患交流問題[12]。據報告，全國69所醫學院，各院校開放的必修課程共74門，其中并未包括人文學科、醫療決策及特殊人群溝通技巧等相關課程[13]。教學課程設置著重理論知識學習，忽略了臨床環境與溝通對象的特殊性、復雜性，使醫學生并未形成病人參與決策制定的意識，同時缺乏交流技巧，進入臨床后仍然沿用知情告知模式，這在很大程度上導致部分病人的就醫體驗與心理預期產生了一定鴻溝，從而逐漸降低對醫護人員的信任與配合。醫學發展對醫學生提出了新的要求，我們應借鑒國外已有經驗，為醫學生(臨床專業、護理專業、營養師、藥師等)開設人文學科課程，例如倫理學、語言學、溝通技巧等，教學環節開展多種形式的情景模擬，并納入醫學生年終考核范圍內。為今后開展SDM奠定思維基礎和理論基礎。

2.2 缺乏實施策略 醫患共同決策理念來自于國外，對于外文的翻譯不同的專家有不同的理解。目前為止，SDM理論定義有兩種，醫患共享決策和醫患共同決策，但無論哪一種名稱都必須滿足兩名參與者，即醫生和病人[14]。我國目前的臨床研究能明確決策參與者，但由于臨床科研處于初步發展階段， 相較國外研究對于臨床實施方面并沒有明確的策略。例如實施團隊成員都包括哪些、是否經過統一培訓？團隊成員是否最大限度認同醫患共同決策？醫患信息不對等的情況下應如何處理？結局指標是否經過多次評審等問題。如在Hargraves等[15]的研究中，首先通過深度訪談明確了病人問題所在，包括發生了什么？病人和家屬最擔心什么？病人當前優勢有哪些？醫患的共同目標是什么?必要時如何去調整護理措施？筆者認為，我們應在明確病人問題的基礎上制定實施策略，與病人共同探討治療目標，確保從問題中來到問題中去，并非是將一個理念簡單地應用于臨床。今后的研究可參考我國臺灣地區和國外研究經驗并結合我國大陸地區人口學特征制定切實可行的實施策略。

2.3 未充分發揮護理人員作用 護士作為醫院一線工作人員，與病人接觸的機會最多，時間也最久，相較于醫生更加了解病人的個人信息(包括家庭狀況、經濟情況、生活習性、性格特征)，但截至目前大多臨床工作模式仍然是傳統型，即醫生下達醫囑，護士執行醫囑并獨立完成護理決策，雙方很少交流病人的個人情況。王旭梅等[16]對北京市和太原市8所三級甲等醫院553名護理人員調查顯示，96.6%護士認為護理決策應采取合作型，但實際并非如此。我們應切實發揮好護士在醫患共同決策中的紐帶作用，整個治療周期緊密連接醫、護、患三方。言彩蝶等[17]研究顯示婦科腫瘤病人大多不愿與醫生直接溝通，這可能受我國人口學特征及傳統地域文化的影響。此時我們應有效發揮責任護士的作用，讓她參與到整個決策過程中，為病人與醫生間的交流起到彈性減壓的作用，在必要時緩解病人羞怯、緊張心理，鼓勵病人坦誠自己想法，配合醫生獲得全面而準確的信息。此外，轉變傳統護士單純執行醫囑的習慣，營造醫、護、患一體的共同決策過程，間接促進醫患共同決策的發展。

2.4 醫患雙方的疾病知識不對等 醫患共同決策中包含兩個關鍵的互動環節，即醫生告知病人治療方案、益處及風險；病人表達自己的看法和疑慮并做出選擇[18]。我國臨床醫生大多數經過正規的本科、碩士教育，接受了理論知識學習、臨床實習和入職前規培。對于疾病的發生、發展、轉歸及預后較為熟悉。而病人突然間從正常人進入病人的角色，大多數對疾病知識和SDM理念基本一概不知。若在此狀況下立即實施醫患共同決策，可能導致部分病人并未完全理解醫生的目的，所以沒有意識充分表達自己的治療訴求。尤其是受教育程度較低且經濟狀況較差的病人，可能有意地回避雙方對于治療決策的洽談，而選擇完全的依賴醫生。首要環節交流出現障礙勢必會影響第二環節信息反饋的中斷，醫生接收不到病人的個體化訴求只能按照常規方法做出決策，從而導致了一系列非醫療事故性醫患糾紛，嚴重影響了醫患關系的良性循環。據文獻報告醫患信息不對等會嚴重影響醫患關系，也是醫患矛盾的主要原因[19]。筆者認為，充分發揮社區醫院和基層醫院作用，有效利用互聯網大數據，以網絡短視頻和圖片等形式向人們普及基本醫學知識及SDM理念，讓SDM 不單局限于醫務工作者領域，更多的是形成一種普遍社會認知與模式。為醫患共同決策的臨床開展提供一定基礎。

2.5 醫患比例差距過大 全民經濟水平的提高、生活方式的改變所伴隨的疾病譜發生改變，患病人數的激增。同時，三級甲等醫院在基礎設施、醫療技術、醫療資源、醫療服務等方面都優于基層醫院，成了大多數病人的首優選擇。出現普通醫院就診人數較少，三級甲等醫院就診人數較多的現狀。相關文獻報告，我國醫療衛生資源分配的現實是醫生數量缺乏[20]，文獻報告截至2014年每千人口醫生數僅為2.10[21]。這樣的現狀下醫生分配給每位病人的時間會相對減少，導致醫生沒有過多時間與病人及病人家屬就治療問題進行交流，不得不使用原始的告知型決策模式。醫患共同決策需要貫穿于整個治療過程中，充足的時間是保證SDM順利實施的基本條件。只有在醫患比例協調的前提下，才能確保每位病人獲得足夠的診療時間。

3 小結與展望

近年來，SDM受到了諸多專家及學者的認可，相關研究也越來越多，在理論知識發展與醫學領域傳播上取得了一定進展，但研究多為橫斷面調查及系統綜述，對于臨床的指導作用非常有限。質性研究較少，提示我們接下來的研究中應開展SDM質性研究，深層次挖掘影響醫、護、患三方參與的內在因素，為臨床應用提供一定理論依據。此外關于決策輔助工具的研究也只停留在現狀調查，今后我們應在借鑒發達國家成熟經驗基礎上，結合我國國情研制出適合我國病人的決策量表，為臨床科研提供技術支撐。最后，臨床護理管理者應鼓勵護士積極參與到醫療決策制定中，努力開展臨床護理決策，實現醫療決策與護理決策并行。共同促進SDM臨床研究和臨床應用，更好地貼合以“循證醫學”為核心的醫學改革方向，落實“人文醫學”理念，提升醫療和護理水平，營造和諧的醫患關系，提高醫療質量。