老年糖尿病病人跌倒相關因素及護理進展

馬玲燕

隨著社會經濟發展和生活水平的提高，老年糖尿病病人所占的比例不斷增加。老年糖尿病病人是指年齡>60歲的糖尿病病人，且患病率逐年增加，2000年為10%，2006年增加到13%，2008年、2013年的調查中60歲以上的老年糖尿病患病率均在20%以上[1]。老年糖尿病病人跌倒問題時有發生，并且發生率極高，糖尿病病人的跌倒風險將高出非糖尿病病人的2.5倍[2]。老年糖尿病病人跌倒后，會降低病人的生活質量，預后較差。為了降低老年糖尿病病人跌倒問題，我院頒布了三級綜合醫院評審標準實施細則，具體為我國三級甲等醫院評分標準，并增加防范以減少病人跌倒、墜床等不良事件的發生。因此，本文綜述了國內外針對老年糖尿病病人跌倒因素所采取的干預措施，降低跌倒風險，為提高糖尿病病人生活質量具有重要的現實意義。

1 跌倒定義及老年糖尿病病人跌倒調查情況

1.1 跌倒定義 臨床中跌倒是指個體非故意地跌坐于地面或其他低于初始位置的事件[3]。另外，還有學者認為：跌倒是指人身體的任何部位失去平衡，最終導致與低于平面物體或地面接觸。

1.2 老年糖尿病病人跌倒調查情況 隨著年齡的增長，老年人身體各部位感覺運動能力逐漸下降，常發生意外跌倒。每年30%的老年病人跌倒1次或多次，且跌倒的概率隨著年齡的增長而遞增，糖尿病則是跌倒主要因素之一，5%～10%跌倒會造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折等[4]。相關研究結果顯示，年齡≥65歲、有糖尿病病史、合并步態不穩與夜間發生跌倒風險呈強關聯，使用易致跌倒藥物與跌倒風險認知不足呈強關聯[5]。而糖尿病病人由于體內代謝紊亂，合并血管神經病變，出現步態不穩，從而導致外傷的風險是正常人的15倍[6]。同時有研究發現糖尿病并發視網膜病變、周圍神經病變等疾病者，跌倒發生率高達70.27%[7]。

2 跌倒相關因素

2.1 環境因素 不適合老年糖尿病病人的環境因素，均易發生跌倒。王彥艷等[8]研究結果顯示夜班發生跌倒率最高，其中48例糖尿病病人發生在衛生間。目前多數病人對環境因素中的地面潮濕、光滑、障礙物的意識性較強，而對于環境因素中的不同時段、早中晚相關因素的認知度較低[9]。崔妙玲等[10]研究表明18：00～24：00和04：00～08：00是跌倒的高發時段，主要發生跌倒的地點為衛生間和床邊，與病人在此階段內完成如廁、洗漱、進食等活動有關。病人對周圍環境不熟悉，安全輔助措施不到位等都可導致跌倒。因此，環境是引起老年人跌倒的重要因素。

2.2 疾病因素

2.2.1 糖尿病周圍神經病變 跌倒主要與下肢肌力減弱，平衡能力下降及神經病變有關。糖尿病周圍神經病變是老年糖尿病最常見的一種嚴重并發癥，可引起本體感覺敏感性降低、反射時間延長、姿勢不穩定性增加，同時使足著地姿勢改變，雙足重新分配壓力的能力下降導致足底壓力分布不均，增加跌倒和足潰瘍的發生風險[11]。而足潰瘍病人足部疼痛加劇，下地時造成接觸性疼痛劇烈，使機體平衡失控導致跌倒。隨著年齡的增長老年人身體各部位感覺運動能力逐漸下降，常發生意外跌倒。

2.2.2 直立性低血壓 為糖尿病自主神經病變的慢性并發癥之一，眾多研究認為年齡與發生直立性低血壓是正相關的危險因素，年齡的增長，帶來一系列身體器官機能的退化，使維持穩態的功能減弱，住院老年2型糖尿病病人發生直立性低血壓的比例是49.62%[12]。流行病學研究顯示，直立性低血壓是跌倒的重要原因[13]。

2.2.3 低血糖風險和無癥狀性低血糖 老年糖尿病病人的低血糖風險和無癥狀性低血糖發生率明顯增加。由于合并多種慢性疾病、認知功能減退、胰島素依賴、低血糖感知能力下降等因素，可出現意識模糊、煩躁、嗜睡等不適，增加了跌倒風險，嚴重影響病人的生活質量[14]。有研究指出，胰島素治療的糖尿病病人病程長，嚴重的并發癥和低血糖導致的跌倒風險可能增加病人骨折的風險[15]。

2.2.4 糖尿病視網膜病變 是糖尿病病人微血管病變最主要、嚴重且常見的一種并發癥，常累及到雙眼，導致視力下降。隨著病程進展，由于新生毛細血管質脆易出血，反復出血、機化或纖維化，引起牽拉性視網膜脫落，如果不及時治療，導致失明[16]，從而嚴重影響病人日常生活能力，增加了安全風險。

2.2.5 周圍血管病變 老年糖尿病病人的跌倒與并發周圍血管病變有關，下肢血管病變是糖尿病病人發生跌倒后的常見并發癥，并且糖尿病病人發生下肢血管病變的概率極高，可明顯降低病人的生活質量[17]。因糖尿病大血管、微血管病變發生率高，血管內皮功能障礙，動脈血管內有斑塊形成，易形成供血不足，導致視網膜病變視物不清，嚴重者失明；下肢血供減少，導致足背動脈搏動減弱或消失，下肢發涼，末梢發紺等，導致糖尿病足的發生，嚴重者截肢，而易發生跌倒[18]。

2.3 藥物因素 糖尿病病人并發癥多，用藥種類多，包括口服降糖藥容易發生低血糖，利尿劑導致病人如廁次數增加，老年人步態不平衡，視力下降，從而增加了跌倒的風險。多數老年糖尿病病人只是通過運動、合理著裝、步態穩預防跌倒，而忽略了通過正確服藥、積極預防慢性病預防跌倒。報道顯示：老年糖尿病病人可認識到服用降糖藥物能夠避免跌倒，但針對服用血管藥物、降壓藥物、利尿藥物等認知率相對較差，導致該種現象發生的原因與糖尿病病人藥物的使用頻率以及是否獲得相關指導等因素存在密切聯系，由于老年人記憶力減退，容易遺忘，服藥種類多，容易出現錯服、漏服、誤服，導致血糖不穩定，增加跌倒的風險[2，19]。

2.4 心理因素 由于老年糖尿病病人伴有血管、外周神經、視網膜病變，發生跌倒的風險更大，也更容易產生害怕跌倒的心理。Moreira等[20]指出老年2型糖尿病病人因為害怕跌倒而有意識地限制自身活動，但長期限制活動會導致自身活動能力下降，下肢肌肉萎縮，姿勢控制力下降，導致步態性能惡化。而害怕跌倒的存在準確反映了個體對平衡或步態存在自我感知困難，并因此產生心理障礙，活動受限以避免自認為有危險的活動，導致跌倒風險增加、生活質量下降[21-22]。有研究結果顯示1年內有跌倒史者發生害怕跌倒的可能性是無跌倒史者的4.4倍，表明有跌倒史者更易出現害怕跌倒心理，是害怕跌倒的獨立危險因素[23]。因此，害怕跌倒可能是比跌倒更嚴重的心理健康問題。

3 護理干預

3.1 健康教育 糖尿病病程長，并非單獨依靠藥物治療就能達到有效的治療效果，還需要良好的健康教育進行干預，目前臨床運用多種健康教育方式，幫助病人掌握預防糖尿病相關知識，學會自我管理，減少并發癥的發生，對于促進病人恢復，提高生活質量，具有重要意義。

3.1.1 運用護理程序進行健康教育，能夠提高病人的知信行水平，有研究發現，傳統的健康教育方式只是說教式傳授知識，形式單一，教育者主要灌輸理論知識，對于文化水平低的病人難以掌握[24]。毛曉潤等[25]通過采用評估→問題→計劃→實施→再評估→新問題→新計劃→落實新措施，周而復始，規范了健康教育流程，真正解決了病人存在的問題，提高了病人的生活質量，同時有助于護士全面掌握病人的健康狀態,通過護理程序理論指導糖尿病健康教育，取得良好的效果。張荷等[26]研究指出，通過護理程序進行健康教育，提高了糖尿病病人的知曉率，減少了糖尿病并發癥的發生率。

3.1.2 基于問題的學習(PBL)教育模式 PBL健康教育重點是強調病人學習的主動性[27]。糖尿病病人采用PBL教育模式結合系統的糖尿病自我管理知識，改善了病人的心理狀態，增強其信心，能適宜、有針對性地加強老年糖尿病病人的跌倒效能，有效預防跌倒的發生[28]。此教育模式被廣大臨床工作者認可，但是該模式是從西方國家引進的較新的教學模式，目前我國處于實踐探索階段[29]。

3.1.3 個性化健康教育方式 根據病人的病情、年齡、家庭生活背景、日常生活作息習慣、對糖尿病的理解程度以及個性等制定符合病人自身的健康教育內容的個性化健康教育方式。有研究結果顯示，經過個性化教育后的病人在生活中能夠注意對糖尿病的飲食控制，自我保護、自我監測、提高自我生活管理能力、并能夠合理用藥，最大限度地提升生活質量，避免或延緩并發癥的發生[30]。因老年糖尿病病人對自身存在的并發癥和用藥因素引起跌倒的認知差，存在盲點，制定個性化健康教育是減少糖尿病病人跌倒發生的關鍵和重點。

3.2 多學科協作模式(MDT) 高齡糖尿病病人自理能力喪失的發生率顯著升高，單一的護理模式不能保證老年糖尿病病人的生存需要，生活質量不能得到真正提高，多學科協作模式運用到老年糖尿病護理中能夠使病人受到更具有針對性的多專科護理人員的指導，使跌倒等并發癥的發生率顯著降低[31]。多學科協作模式在臨床中得到了廣泛的應用，同時也充分適應了臨床現代學的發展模式[32]。

3.3 實施跌倒風險評估，進行綜合護理干預 研究結果顯示，糖尿病病人對跌倒危險因素有不同程度的盲點，尤其是對藥物、并發癥因素引起跌倒的危險性知識缺乏突出[32]。因此，對病人進行跌倒風險評估，篩查出跌倒高風險病人，制定相關的護理干預措施，懸掛“預防跌倒警示牌”、要求24 h陪護、告知家屬預防跌倒的重要性等。綜合護理干預是對老年人的身體功能、用藥情況、視聽功能、生活習慣和家居環境進行危險程度評估。研究顯示，通過綜合護理干預后的糖尿病病人在預防疾病、正確用藥、改造家居環境等方面采取措施預防跌倒的比例明顯升高[33]。

3.4 運動訓練 干預運動是糖尿病治療“五駕馬車”之一，是一種經濟安全的治療方法，能夠有效地促進疾病康復。運動鍛煉可以增強病人的下肢肌力，改善平衡功能，預防并控制老年糖尿病周圍神經病變病人跌倒[34]。常用的康復護理技術包括平衡訓練、肌力訓練、太極拳運動等。研究結果顯示，平衡訓練和肌力訓練在內的運動訓練方法能夠顯著改善老年糖尿病病人的靜態和動態平衡功能，降低跌倒風險，提高生活質量[35]。太極拳運動是我國傳統的體育項目，其動作柔和、速度較慢，能夠改善老年人的平衡能力，增強下肢肌力。趙媛等[36]對太極拳運動對老年人平衡功能和跌倒預防效果的Meta分析表明，太極拳運動能夠明顯減少老年人跌倒的發生。

3.5 延續性護理 傳統的護理模式在病人出院就結束護患關系，而延續性護理是醫院護理內容延續到院外的一種護理方式，能夠滿足病人出院后對醫護人員需求的一種連續的、系統的護理方法[37]。病人入院后應對病人的初始情況進行評估，了解病人的需求，根據病人的情況為病人制訂相應的出院后護理計劃，并且將其制成表格，病人出院后家屬可按照表格對病人進行護理服務。老年糖尿病由于病情復雜、病程長，病人及家屬對疾病的認識不足，通過實施延續性護理，強化病人及家屬對糖尿病知識的認知和家庭支持，調動了病人的遵醫主動性，控制了疾病的發展，增強了自我管理能力，提高了病人的安全性。研究結果顯示，1年內病人再跌倒發生率為19%，與未實施延續性護理的病人相比，跌倒發生率顯著較低，說明延續性護理能夠降低病人再次跌倒事件的發生[38]。但目前我國實施延續性護理也處于探索階段，實施者多以病房護士和專科護士為主，人力資源不足，缺乏多學科合作，因此為獲得更好的應用效果，還需健全護理管理體制和社會支持度[39]。

3.6 心理護理 老年2型糖尿病病人害怕跌倒的心理比例較高，尤其是有跌倒史的病人產生恐懼心理，對生活質量產生一定的影響。護理人員應注意交流方法與態度，結合實際案例，安撫病人的情緒，使病人的依從性得以提高；應根據天氣變化提醒病人增減衣物，外出時要用輪椅等助行器，活動時不要穿拖鞋，要有人陪護；遇到不舒服的時候要立即停止活動，臥床休息；癥狀未緩解時要及時呼叫醫務人員。對于不服老，不愿意讓別人幫助的老人，要加強教育，告知跌倒的預防和嚴重性，同時也要告知家屬。所以，了解病人的心理特點非常重要。護士要根據病人不同的心理因素，采取科學的方法，強化預防跌倒知識，提高病人和家屬對預防跌倒的依從性。

4 展望

引起糖尿病病人跌倒有多種因素，包括藥物、并發癥、心理等。但是多數老年糖尿病病人缺乏引起跌倒嚴重性及如何干預跌倒的意識。近年來跌倒已成為重要的醫療隱患和糾紛之一，所以護理重點在于評估和預防，通過各種護理干預方式，根據不同文化層次的病人選擇不同的方式，將導致糖尿病病人跌倒的因素及如何預防跌倒的相關知識進行傳授，讓病人學會自我管理，減少跌倒及并發癥的發生，提高病人的生活質量。