天皰瘡皮膚損傷的臨床護理研究進展

吳園園，周 旋

天皰瘡是一組慢性、復發性、嚴重的表皮內棘層松解性大皰性皮膚病。其典型皮膚損傷為在外觀正常皮膚上或在紅斑基礎上發生的水皰，皰壁薄，尼氏征陽性。皮膚損傷常累及口腔、咽、喉、食管、外陰、肛門等處黏膜和胸、背、頭頸等處皮膚，嚴重者可泛發全身[1-2]，是自身免疫性大皰病中最常見且較為嚴重的皮膚病。本病皮膚損傷面積大，激素用量大，體內蛋白大量丟失，合并感染的概率很高。感染是天皰瘡病人的主要死因之一，也是臨床上常見的并發癥[3]。據報道天皰瘡感染的發生率約為60.65%[4]，其中最常見的感染類型為皮膚細菌感染[5]。因此，加強皮膚、黏膜的護理是本病護理的重點，是控制感染、降低病死率的關鍵。現綜述天皰瘡皮膚損傷的臨床護理研究進展。

1 日常護理

1.1 保護性隔離 天皰瘡病人由于皮膚損傷面積大，長時間使用大劑量糖皮質激素、免疫抑制劑，極易引發感染，而感染又會加重皮膚損傷，導致皮膚損傷難以愈合，形成惡性循環。因此，加強病人的保護性隔離顯得尤為重要。應盡可能安排病人單間居住，每日紫外線消毒機消毒，定期開窗通風。物體表面用500 mg/L含氯消毒液擦拭，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)陽性者用1 000 mg/L含氯液擦拭消毒[6]。門口懸掛手消液供進室人員使用，嚴格探視制度。醫護人員操作時要嚴格執行無菌技術，防止外源性感染[7]。每日為病人更換消毒被服，為滲液較多的病人床上墊無菌棉墊，以吸收滲液。全身創面大的病人可根據情況使用可移動支被架[8]。

1.2 飲食護理 營養不足或營養不良會延緩傷口的愈合。病人皮膚損傷面積大，滲液嚴重，丟失了大量的體液和蛋白質，應指導病人進食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，從而提高機體免疫力，促進創面的愈合[6]。天皰瘡病人最常見的治療手段為激素治療，長期大劑量激素的使用會誘發高血糖。若合并高血糖，應指導病人低糖飲食，有研究結果顯示，高血糖會直接影響創面的愈合，若血糖不能降至11.1 mmol/L以下，無論采取何種方法，傷口也難以愈合[9]。對于口腔黏膜損害嚴重的病人應指導進食軟質或流質食物。

1.3 皮膚損傷觀察 每天仔細檢查病人全身皮膚損傷有無好轉，觀察有無新發水皰、新發水皰數量、皰液性狀，水皰是否破潰及有無感染；糜爛面有無縮小，滲液量有無增減，分泌物的顏色、氣味、性狀有無改變;周圍皮膚的松弛度；口腔、會陰、眼部黏膜有無糜爛及潰瘍等。皮膚損傷的改善程度是治療效果重要的評價指標[10]，顯效：無新發水皰，皮膚損傷好轉，原有糜爛面干燥結痂；有效：有個別新發水皰，原有皮膚損傷好轉>50%或原有糜爛面基本干燥；無效：不斷有新發水皰或原有皮膚損傷好轉<50%。

2 天皰瘡病人創面的護理

2.1 疼痛的管理 在換藥前適當應用止疼藥物，制訂一個合理的皮膚損傷護理計劃來處理末梢神經的暴露和敷料移除后的二次損傷[11]。病人疼痛難忍時指導病人采用聽音樂等方式轉移注意力。

2.2 控制感染

2.2.1 水皰的處理 天皰瘡的水皰呈圓形或不規則形，皰壁多薄而松弛，極易破裂，尼氏征陽性。水皰的護理是保證治療效果和預防感染的關鍵之一。若病人皮膚損傷處還留有未破水皰，則要對水皰的大小、部位、皰液性狀進行評估。若水皰<1 cm者，可讓其自行吸收；若水皰直徑>1 cm、皰液混濁或水皰位于受壓部位者,應用無菌注射器在無菌條件下進行低位抽皰液處理[12]。高嫚凌等[13]研究表明對于輕癥天皰瘡病人，清除全部水皰和皰壁暴露創面較保留小水皰和皰壁的方式能明顯縮短干燥結痂時間(P<0.01)，促進愈合。

2.2.2 創面的清潔 對于生命體征平穩，全身情況較好的病人可根據情況用1∶8 000高錳酸鉀進行泡浴，生理鹽水或自來水沖洗以達到消毒除臭，清除表面滲液和壞死組織的目的。國外研究表明，自來水和生理鹽水在創面感染和創面愈合上差異無統計學意義[14]。對于皮膚損傷面積小或年老體弱、臥床不起的重癥病人，可以用清洗加濕敷的方法換藥以達到相同的目的，除常用的聚維酮碘或高錳酸鉀溶液清洗外，張愛華等[15]報道了用2%利多卡因20 mL+慶大霉素3.2×105U+生理鹽水250 mL配成的清創液給予清創。若皮膚損傷表面有膿性分泌物的，可用過氧化氫清洗。若痂皮較厚的，可用凡士林、燙傷油或金霉素軟膏等封包后進行清痂。

創面滲液過多易滋生細菌，加重感染，導致黑痂反復形成。可根據情況選擇合適的濕敷液進行濕敷，常用的有：硼酸溶液、雷夫奴爾溶液、呋喃西林溶液。陳敏等[16]報道可用200 mL生理鹽水、0.1 g黃連素配成濕敷液，感染嚴重和疼痛較重的病人可適當加入慶大霉素和2%利多卡因。

除傳統清創模式外，還可以根據情況選擇新型敷料，如高效滲液管理能力的泡沫敷料或少量吸收滲液能力的水凝膠敷料等。

2.2.3 抗感染藥物的外用 若滲液較少，創面干凈，可用復方黃連撲粉。也可外涂復方多粘菌素B或磺胺嘧啶銀乳膏預防和治療創面感染。有膿性分泌物的創面，及時進行細菌和真菌培養以及藥敏試驗，及時根據結果調整抗生素種類[17]。如為革蘭陽性菌感染的用利福平粉末和20%的紫草油外用；如為銅綠假單孢菌感染的用慶大霉素加入凡士林紗布中敷于皮膚損傷上；如是真菌感染，用制霉菌素或克霉唑粉末加入20%紫草油外擦皮膚損傷處。

2.3 促進皮膚損傷愈合

2.3.1 物理療法 待分泌物減少、創面新鮮時可用紅外線照射，紅外線可以加速血液循環，增加新陳代謝，從而促進創面的愈合，糜爛面較重的病人可用氦氖激光照射[18]。

2.3.2 生長因子 Tabrizi等[19]研究表明：表皮生長因子(EGF)加磺胺嘧啶銀霜治療尋常型天皰瘡皮膚損傷和單用磺胺嘧啶銀霜相比，愈合時間明顯縮短(P=0.000 3)。生長因子能促進創面的愈合，已得到國內外醫學界的公認[18-19]。

2.3.3 局部封閉治療 若整體皮膚損傷好轉，卻殘留個別創面難以愈合或長期不愈。在排除感染的基礎上可采取局部封閉治療：曲安奈德或復方倍他米松加等量利多卡因注射液，每周1次,淺皮下注射，可以更迅速直接地在局部皮膚損傷處產生療效[20]。

3 特殊部位皮膚損傷的護理

3.1 口腔的護理 50%～70%的病人有口腔黏膜的損害，且常發生在皮膚損傷之前，累及部位多為頰、上顎，其次是唇和口底，較少侵犯牙齦。指導病人禁刷牙、勤漱口，多飲水，嘴唇干裂處涂凡士林油膏，做好口腔護理。

根據口腔黏膜的損害程度、分泌物細菌和真菌培養的結果，選擇合適的口腔護理液。臨床上常用的有3%碳酸氫鈉漱口液、復方氯己定含漱液、康復新液、朵貝兒溶液等。3%碳酸氫鈉漱口液不僅可以中和餐后口腔酸性環境，還可以有效防治白色念珠菌等真菌感染[21]，在天皰瘡病人口腔護理中應用較為廣泛。也可用金銀花、野菊花、蒲公英、藿香、佩蘭、香薷、薄荷等中藥煎水含漱。若合并細菌感染，可用生理鹽水500 mL+慶大霉素1.6×105U配成漱口液;合并真菌感染的除3%碳酸氫鈉溶液外，加用制霉菌素膠漿外用口腔皮膚損傷處。若疼痛劇烈影響進食者，可用0.5%～1.0%丁卡因或1%達克羅寧溶液餐前含漱以緩解疼痛。吳婷等[22]報道用抗真菌感染的生理鹽水100 mL+制霉菌素片0.5 g漱口液和減輕疼痛的生理鹽水100 mL+地塞米松10 mg+利多卡因0.2 ng漱口液交替漱口數次，達到消炎抗菌止痛的療效。

3.2 頭面部的護理 征得病人同意后將頭發剪除。對頭皮厚痂進行濕敷或封包，充分軟化痂皮后，用彎鑷夾去即將脫落的痂皮，清痂注意動作輕柔，避免用蠻力撕拉[23]。眼瞼糜爛、紅腫、有膿性分泌物者，先用生理鹽水每天沖眼2～3次，再用抗生素眼藥水和糖皮質激素類眼藥水3～4 h交替滴眼1次，囑病人輕輕轉動眼球，并閉眼5 min，以避免瞼球粘連。耳郭結痂明顯者用凡士林油膏軟化去痂后涂0.5%的碘伏，注意耳郭褶皺處的分離，以防粘連[24]。

3.3 皮膚褶皺部位的護理 腋下、腹股溝等皺折處用制霉菌素粉與慶大霉素注射液隔日交替噴灑，以防止霉菌和銅綠假單胞菌感染[25]。同時，局部用紅外線照射，達到改善血液循環的目的。

4 特殊敷料和技術在天皰瘡創面的應用

4.1 美寶濕潤燒傷膏(MEBO)油紗 晏愛珍等[26]報道使用MEBO油紗外敷創面，病人創面1周內有效愈合率達到82.62%,且可根據不同面積的創面制作大小合適的油紗，制作簡單，在天皰瘡創面護理中值得推廣使用。MEBO成分主要分為營養成分、藥物成分兩大類。營養成分由低分子的蛋白質、脂肪和糖組成，為創面組織的再生修復提供營養原料。藥物成分包括黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼、麻油等，具有創面止痛、抗感染、減輕炎癥和減輕瘢痕等治療作用。

4.2 生物膜 高素珍等[27]報道天皰瘡創面羊膜貼敷后疼痛減輕,創面漿液性滲出減少, 創面周圍水腫減輕,創面愈合后痂皮自行脫落。無感染創面貼2次或3次即可痊愈, 感染創面貼敷羊膜4～6次治愈。羊膜貼敷性能良好,可保護創面, 減輕外界刺激引起的疼痛。羊膜中的溶酶、尿素、黃體酮等物質，可抑制或殺滅細菌，可有效防止創面感染。羊膜為生物活性薄膜，能分泌大量的生物源激素，可以激活細胞促進細胞的生長分裂，加速了創面愈合。Whitaker等[28]也提出，已有相關臨床研究證明生物膜可以成功應用于副腫瘤天皰瘡的表皮破裂中。

4.3 含銀敷料 李霞等[29]報道，將納米銀抗菌凝膠結合無菌液狀石蠟紗布應用于尋常型天皰瘡病人的創面護理有較好的抗菌作用能有效縮短創面的愈合時間(P<0.01)，提高治療效果(P<0.05)。銀離子具有很強的穿透力和抗菌活性，而且作用持久、廣譜殺菌、無耐藥性。納米銀抗菌凝膠基質含水量大于90%，能促其釋放組織蛋白水解酶溶解壞死物質，縮短創面愈合進程。其次它在創面上形成一層凝膠保護膜與無菌液狀石蠟紗布隔開，可減輕換藥時造成的機械性損傷和疼痛，使新生上皮不易被破壞[30]。Wu等[31]也報道了含銀敷料應用于天皰瘡創面效果好。

4.4 3M保護膜 侯文利等[32]研究結果顯示，3M皮膚保護膜處理皮膚糜爛面后病人總有效率較常規處理方法后顯著增高(P<0.05)，創面愈合時間顯著縮短及感染率降低(P<0.05)。保護膜主要成分是異丙醇、聚乙烯甲基丙烯酸丁酯等，使用后在皮膚表面迅速形成保護層具有良好的收斂、止血及止痛作用；直接涂抹或噴灑在皮膚創面并迅速干燥發揮作用，降低了臨床護理工作量；保護膜成分中的異丙醇具有防水作用，可有效阻隔創面與液體層接觸，使創面感染的概率降低；保護膜不含乙醇，不對皮膚產生刺激作用，病人感覺舒適，即使糜爛的創面也無痛感，提高了病人及家屬的滿意度。

4.5 低水平激光治療(low-level laser therapy,LLLT) 低水平激光治療也被稱為光刺激，可促進創面愈合，誘導細胞增殖，增加ATP、核酸和膠原的合成。Minicucci等[33]研究結果顯示在減輕天皰瘡病人疼痛和促進口腔糜爛面的愈合具有積極的影響。 Pavlic等[34]研究表明，低水平激光治療能幫助組織愈合，減輕疼痛，增加細胞因子和生長因子的活性，增加蛋白質的合成和分泌，可以作為獨立或輔助手段來治療口腔尋常型天皰瘡。Yousefi等[35]的研究也表明，低水平激光治療治療天皰瘡與常規治療1周后相比，定性創傷評分(QWS)明顯下降(P<0.000 1)，疼痛明顯改善(P=0.002)，病人滿意度明顯提高。

4.6 臭氧水療 姜福瓊等[36]研究表明，臭氧水療是天皰瘡安全有效的輔助治療手段，顯著降低了抗生素的使用率(P=0.039)，明顯提高了病人的滿意度(P>0.05)。臭氧具有快速、無耐藥、廣譜殺菌的特點，加上臭氧溶于水中形成的臭氧水呈現無色透明性狀，稍微一點氣味也完全能被絕大多數人所接受，相比于高錳酸鉀易染色的特點，臭氧水療清潔、無二次污染、使用方便，獲得病人較高的滿意度和認可。

5 展望

天皰瘡創面的護理是降低天皰瘡病人感染率、提高治療效果的重要環節。無論采取何種換藥方式，都是以控制感染、促進愈合為宗旨。目前已有較多臨床觀察，但缺乏高質量隨機對照試驗，且報道內容局限于傳統換藥方式。近年來傷口護理技術發展迅速，皮膚科工作者應不斷更新知識，開闊視野，將更多新方法、新技術運用到天皰瘡創面皮膚損傷的護理中，以減輕病人痛苦，促進皮膚損傷愈合。