“互聯網+護理服務”背景下上門護士人身安全的研究進展

馬麗莉，莊惠人，尤永梅，張偉英

隨著人口老齡化的進程及互聯網技術的發展，互聯網醫療和護理已經是社會發展的趨勢所在。2019 年2月國家衛生健康委員會下發了關于《“互聯網+護理服務”試點工作方案》[1]的通知，確定了北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省6個省、直轄市作為“互聯網+護理服務”的試點，積極探索社區居家上門護理服務新模式。“互聯網+護理服務”主要是通過線上申請、線下服務的模式，為適合的家庭進行居家護理服務，包括護理服務、護理指導、健康資訊等。各地區也設置不同的服務內容菜單，以適合不同需求的病人家庭。但是，作為承擔上門護理服務主體的女性護士，如何保障護士自身的安全是需要思考的重要問題。近來，醫務人員受到病人及家屬的暴力傷害屢見不鮮，這些發生在醫療工作場所的暴力逐漸得到社會的關注。世界衛生組織(WHO)于2002年對醫院工作場所暴力的定義為：衛生從業人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而對其安全、幸福和健康造成的明確或含蓄的挑戰[2]。工作場所暴力事件頻發已經成為全世界關注的焦點，其中超過1/4的暴力事件發生在醫療衛生機構，醫務人員成為最容易遭受工作場所暴力的群體之一[3]。2017年相關研究數據顯示，83.3%的醫務人員經歷過醫療衛生機構工作場所暴力事件，嚴重威脅醫務人員安全[4]。現綜述“互聯網+護理服務”背景下上門護士人身安全的研究進展。

1 “互聯網+護理服務”背景下上門護士人身安全存在的問題

1.1 上門護士人身安全管理制度有待完善 “互聯網+護理服務”作為新興的護理服務，目前尚未完善針對上門護士人身安全的法律、法規。美國職業安全與健康管理局出臺了《醫療和社會服務工作者防止工作場所暴力指南》，該指南對暴力防范程序進行了詳細的規定，明確推廣對醫院工作場所暴力、口頭及身體威脅零容忍原則[5]。澳大利亞也對醫療暴力事件做出從重規定，昆士蘭州規定對醫生、護士、急診室工作人員實施暴力行為的人員最多可能面臨14年的刑罰[6]。我國香港醫管局制定職業安全健康政策及管理控制措施，并在2015年通過立法會，全面推行職業安全健康政策，保證職業安全，預防和處理工作場所暴力事故。同時醫管局成立了預防工作場所暴力小組，追蹤其成效，并對預防和控制工作場所暴力的策略及時改進[7]。我國“丁香園”網站發布了《醫療工作場所防止暴力行為——中國版指南(2013—2014)》，將事前防范、事中應對和事后處理與對醫院場所暴力事件的萌芽、暴發以及善后3個階段相對應進行管理。該指南雖然在規定上較為詳盡，但制定該指南的主體為小部分醫療從業者，不具有廣泛性，也不具有法律效力[8]。目前，隨著各地試行“互聯網+護理服務”，關于上門護理服務的醫務人員人身安全的相關制度法規有待進一步完善。

1.2 上門護士人身安全應急培訓有待完善 研究表明，護理人員工作場所暴力總體應對能力較低(3.73±0.51)分，特別是暴力發生前的早期暴力征象識別和發生后的應急處置機制完善能力尤為欠缺[9]。而多數可能對上門護士的人身安全威脅，在警察干預前已經發生，所以針對上門護士的安全培訓及應急處理能力培訓十分重要。澳大利亞、美國等國家將醫院暴力的專門性培訓規定為醫務工作者的法定義務。汪麗莎[10]研究提示，93%的護士受到不同程度的暴力傷害， 僅17%的護士對暴力先兆和應對技能有所了解， 且97%的護士對防暴知識和技能有培訓需求。姚秀鈺等[11]指出，提高護士識別、預防及控制攻擊行為的發生，需要對護士進行相應培訓。目前，我國護士上門護理尚處于初級發展階段，針對國內居家護理及上門護士的專門應急培訓還未見報道。

1.3 上門護士人身安全風險防控策略有待完善 為確保社區護士人身安全，我國香港醫管局為社區護士統一配備防狼警報器，確保能及時發送求救通知及位置，并配備超聲波驅狗器等防護用品。同時，醫院及社區護理科加強與警方及醫院保安服務聯系，事發時提供及時支援。一項寧波市護士對互聯網+服務意愿的調查顯示，94.9%的護士考慮的是服務個人安全如何保障，提出在互聯網模式下要做好“互聯網+居家護理”服務的風險控制，可通過互聯網模式下云醫院和護士簽訂合作協議，規定雙方權利和義務，規范護士行為；引入商業保險機制，購買護理行為責任險、意外傷害保險，降低服務過程中的風險系數等方式來解決護理行為責任風險和服務過程中的意外風險問題[12]。由于目前上門護理服務及居家護理尚處于初級階段，雖然都對護士的人身安全有一定的考量，但是，具體的風險防控策略，保險具體的額度、如何定責等方面需進一步探討。

2 “互聯網+護理服務”背景下上門護士人身安全管理對策

2.1 完善負面清單 為保障社區上門護士的安全，我國香港醫管局制定的職業安全健康政策及管理控制措施中，針對社區護士的人身安全有詳細的規定。因此，在我國實行“互聯網+護理服務”模式的試行階段，為了保護上門護士的人身安全，應該細化上門護理服務的負面清單，減少風險的發生：①病人及其家屬有暴力傾向、精神疾病、乙醇成癮、濫用藥物、有傷醫史或其他犯罪史；②沒有具備完全民事行為的家屬或看護人員在場；③服務點環境光線昏暗，手機無信號或極差；④家里養有傷人史的寵物或者沒有寵物制約措施；⑤病人家里的物品或設施可能產生風險等。國際組織提出的衛生工作場所暴力影響因素中，提出潛在的施暴者包括酗酒和吸毒、精神疾病、敵對的處世態度等[13]。研究結果顯示，施暴者為病人本人的僅占30%左右，多為男性。并且施暴者大多數家庭貧困、文化程度不高、性格偏執孤僻甚至具有一定程度的精神問題[14]。負面清單的設立及完善，對完善“互聯網+護理服務”模式，及時甄別及減少上門護士的人身安全的風險，有一定的幫助。

2.2 完善應急培訓 美國加州醫院協會為了防范和應對醫療暴力，對包括醫生、護士、醫院管理者和接待人員進行培訓和舉辦應對槍擊暴力事件的專題講座，提高工作人員的自保能力[15]。澳大利亞的培訓主要從3個方面推進：一是暴力防范理念指導；二是暴力防范模擬演練；三是暴力防范相關法規培訓[6]。我國香港各聯網醫院將預防工作場所暴力培訓納入社區護士入職培訓及日常重點培訓內容，指導社區護士等一線員工預防和管理暴力及襲擊、擺脫技巧與脫身法、控制和束縛暴力病人的預防工作場所暴力3層訓練，醫院內定期開展處理工作場所暴力事故演習，指導防范用品的使用[16]。我國應加速醫護人員接受防暴力培訓制度化的進程[17]，并借鑒國外醫療機構安全項目，細化培訓內容：①上門護士的安全培訓；②緊急事件的應急預案及上報流程培訓；③專業課程培訓；④衛生行政部門和醫院的相關工作暴力的政策、法規；⑤有經驗的居家服務護士的應對經驗分享；⑥心理疏導等課程。研究表明，暴力風險培訓應包括組建職業安全健康小組、制訂培訓計劃、采取理論與實踐相結合的形式。理論內容包括溝通技巧、緩和技巧、暴力類型、暴力發生征兆、脫身法、控制法、約束、暴力風險評估和情緒處理、問題解決技巧等。實踐演練包括脫身法、控制法、約束法等。暴力風險教育可以有效提高護士暴力管理技能，從而提高一般自我效能感，降低離職傾向，有利于提供安全的就醫環境，保障醫務人員的身心健康和病人的人身安全[18]。對上門護士進行培訓時，應根據被培訓者的反應和效果，調整培訓課程和進度，以保證培訓的效果；保存培訓的資料，采取多形式培訓模式，提供培訓的效果。

2.3 完善風險防控策略 醫療風險防控是醫療安全管理工作的重要內容之一。在互聯網+背景下，我們應該完善風險防控策略，提高上門護士的人身安全。

2.3.1 國家立法及醫院制度的建立 為了保護醫務人員的人身安全，國家應進一步細化立法，保護醫務人員免受工作場所的暴力攻擊，包括新興的提供居家醫療、護理的醫務人員及社會工作者的安全；衛生行政系統及各級醫院也應建立相應的制度及防護策略、流程、應急預案，完善培訓。一方面完善保護機制，預防發生；另一方面在上門護士人身安全遇到威脅時如何應對、補救、處理。

2.3.2 完善評估體系 國外學者早在20世紀80年代就開始在此領域進行深入研究，并發展出了一系列風險評估工具來評估病人的暴力攻擊風險[19]。我國香港醫管局以“人本關懷”和“團隊協作”為原則，制定了統一規范的暴力風險評估表，主要用來評估病人暴力風險的嚴重程度，以及記錄所采取的措施，包括風險因素評估及持續暴力風險評估[20-22]。因此在實行“互聯網+上門護理服務”前應評估病人、家屬及家庭情況，以保障護士安全。

2.3.3 甄別暴力風險 工作場所暴力的形式主要包括身體傷害和心理傷害，但是，臨床上較多地關注于身體方面的傷害，忽視了病人或者家屬對工作人員心理上、語言上的攻擊。而對工作人員心理、語言上的攻擊如果不及時干預，很有可能會進一步升級至身體上的暴力。所以，對于上門護士及其他工作者來說，要學會識別工作場所暴力的能力，不要忽視對工作人員的語言暴力、心理攻擊；評估可能的風險等級；學會在應急情況下如何調節病人及家屬情緒，使其冷靜或者分散注意力，避免硬碰硬的直接沖突；保證風險評估及應急上報流程的通暢。除了首次評估之外，在任何一次服務過程中評估出問題，應及時上報。

2.3.4 完善平臺建設 平臺應與公安部及醫保局等進行信息聯網，篩選出高風險人群；在注冊時嚴格把關，完善病人全部資料；可通過人臉識別等技術，確保注冊的病人與實際被護理的病人為同一人。上門時護士需攜帶與平臺互通的，具有實時錄音、拍照等功能的手持智能設備，在不侵犯病人隱私的前提下，實現服務行為全程留痕[23]。

2.3.5 完善風險保障 醫療機構應為護士購買責任險和意外險，提供一定的保障。建立上門護理服務核查表，如上門前應檢查手機電話功能正常；GPS定位正常；報警裝置操作正常；防護器具在位及功能正常等內容，并在開始行程前，報告上級，尤其是高危行程，報告到達及預計離開的時間。

2.3.6 完善報警求助機制 結合現代科技支持完善一鍵報警系統。與單位、公安局建立信息聯網機制，在遇到緊急事件時通過一鍵啟動報警系統，保障上門服務護士人身安全。

2.3.7 完善專科服務物品準備清單，收費透明 每次上門前根據申請的服務項目準備所需物品，不要攜帶大量或者非必需物品、藥品；按照公示價格清單收費，上門護士避免直接接觸現金，做到收費透明、規范。

3 展望

“互聯網+護理服務”是社會發展的趨勢。但是，如何在保障居家養老病人需求的同時，保障提供上門護理服務護士的人身安全，是值得探討的問題。本文通過對“互聯網+護理服務”背景下上門護士人身安全提出管理對策和建議，為進一步開展“互聯網+護理服務”模式提供參考。