基于分層管理方法在高尿酸血癥患者中的應用實踐

劉麗華，曹玲娟，陳絢，周志凌*（.珠海市人民醫院（暨南大學附屬珠海醫院），廣東 珠海 59000；.廣東省工傷康復醫院，廣州 50440；.深圳市人民醫院，廣東 深圳 5800）

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）除可導致痛風，還與腎臟、內分泌代謝、心腦血管等系統的疾病發生和發展密切相關，涉及多學科的管理，但各專科的管理往往各有側重，難以達成全面的綜合管理。HUA患者的表現形式和合并癥多樣，一經確診，應立即對患者進行宣教并對其生活方式進行干預，同時啟動綜合和長期的全程管理，按照血尿酸水平及合并癥的臨床癥狀/體征，啟動藥物治療，并制訂個體化的治療目標，進行分層管理[1]。

1 材料與方法

1.1 病例來源

2020年1—5月入住廣東省某三甲醫院內分泌代謝科的HUA患者，包括既往有HUA或痛風病史的患者，納入本項目研究，共計納入143例。其中，男性113人（占比79%），女性30人（占比21%），符合我國高尿酸血癥流行病學調查的性別差異[1]。年齡跨度較大，最小的26歲，最大的77歲。患者所有的醫囑執行均按專科醫師的常規診療執行。

1.2 分層管理方法的建立與實踐

按嚴格的工作流程進行相關臨床實踐：

①設計并填寫HUA患者分層管理調查表（見表1），主要內容包括患者基本信息、生活習慣、日飲水量、飲食習慣、煙酒史、血尿酸水平、腎功能、合并并發癥情況等信息。

表1 高尿酸血癥患者分層管理調查表

② 根據信息調查表采集的患者資料，將患者分為3組，包括HUA組（無癥狀HUA患者）、痛風組（痛風性關節炎急性發作的患者，或出現痛風石、慢性痛風性關節炎的患者，或痛風性關節炎頻繁發作的患者）、合并并發癥組[HUA、無痛風發作，但伴發以下任一疾病：尿酸性腎石癥或腎功能損害（≥G2期）、高血壓、糖尿病或糖耐量異常、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全]。

③ 以作者既往進行慢病管理的實踐為基礎[2-3]，結合國內外相關專科關于高尿酸血癥及痛風的最新臨床診療指南[1，4-9]，經內分泌代謝專科臨床藥師、腎內專科臨床藥師、內分泌代謝專科醫師協商討論，設計并制訂高尿酸血癥及痛風患者行動計劃表（見表2），給予患者個體化的行動計劃指引。

表2 高尿酸血癥及痛風患者行動計劃表

④ 依據分組，對患者進行分層指導和管理。結合指南推薦[1]，根據患者的基礎情況和臨床表現，將HUA組、痛風組和合并并發癥組血尿酸的治療目標分別設定為＜420 μmol·L－1、＜300 μmol·L－1和＜360 μmol·L－1。

1.3 統計學處理

基于分層管理方法實踐前后，每組的血尿酸監測數據以±s表示，采用SPSS 23.0統計分析軟件，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分層管理方法分組情況

根據HUA患者分層管理調查表采集的資料，將患者分為HUA組、痛風組和合并并發癥組3個組。具體的分組情況見表3。

表3 HUA相關疾病患者的分組

2.2 分層管理方法實踐前后監測指標達標情況

實施分層管理后，臨床藥師對患者進行追蹤或門診隨訪，每月一次對患者的行動計劃執行情況進行提醒和監督，詳細了解并收集、記錄入組患者分層管理實踐3個月后的血尿酸水平、伴發癥狀、合并并發癥及生活方式，結果各方面均明顯改善。患者經分層管理后，血尿酸監測值均達到預期目標，HUA組、痛風組、合并并發癥組血尿酸分別為（325.00±7.90）、（278.00±7.30）、（320.00±7.70）μmol·L－1，比管理前的血尿酸值明顯下降，差異有統計學意義（見圖1）。痛風組3個月內無急性發作患者。

圖1 分層管理前后各組血尿酸達標情況

3 討論

血尿酸升高除可引起痛風之外，還與腎臟、內分泌代謝、心腦血管等系統疾病的發生和發展密切相關。尿酸水平受年齡、性別、遺傳、生活習慣、飲食習慣、藥物、環境等多種因素影響[1]。痛風患者最常見表現為痛風性關節炎，但長期HUA可引起和/或加重其他多器官損傷，并發腎臟病變（急性尿酸性腎炎、慢性尿酸鹽腎病、腎石癥）、高血糖、血脂紊亂、高血壓、冠心病、心功能不全及卒中等[10]，因此，HUA及痛風一經確診，應立即對患者進行宣教及生活方式干預。HUA患者需要綜合和長期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的臨床癥狀/體征，決定藥物起始治療時機，并制訂相應的治療目標，進行分層管理。目前，我國大型三甲醫院均存在診療量過飽和的情況，臨床醫師往往無暇與患者進行詳細的交流和干預指導。新時期醫院藥學轉型中經過規范化培訓并成長起來的臨床藥師不僅具備良好的藥學專業素養，能在藥物選擇、不良反應識別與應對、生活方式和隨訪監測管理方面充分發揮自己的專業特長，而且臨床藥師均較好地掌握了醫學基礎知識，能夠協同臨床醫師做好HUA相關疾病患者的長程管理。

本研究實踐中，內分泌專科臨床藥師結合文獻和指南對HUA患者的管理建議[1，4-9]，設計了HUA患者分層管理調查表，根據填表信息將患者分為HUA組、痛風組、合并并發癥組，啟動分層管理。結果表明：基于分層管理方法能明顯改善HUA患者的血尿酸、伴發癥狀、合并并發癥及生活方式，其中，血尿酸監測值的達標有統計學意義。分析其原因在于：① 該分層管理模式，能使患者快速認識自身健康的危險級別，從而產生更高的警覺和重視度；② 藥師為各層級患者量身制訂的行動計劃，具有良好的可操作性，使患者能明確需要自我管理的內容，從而更能配合醫務人員的建議，執行自我管理，快速達到控制目標；③ 藥師在其中的管理，包括分層管理的啟動、管理中的隨訪，都更好地與醫患進行溝通，對慢病的有效管理起到了至關重要的推動作用。

2017年，國衛辦醫發〔2017〕26號文件《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》[11]中，就明確從國家政策層面指出：在破除以藥補醫機制為切入點和突破口的公立醫院綜合改革措施逐步推進的過程中，醫療機構藥學服務工作面臨新的任務和挑戰。為適應改革要求，進一步加強藥事管理，促進藥學服務模式轉變，維護人民群眾健康權益，要求轉變藥學服務模式。各地要結合醫學模式轉變，推進藥學服務從“以藥品為中心”轉變為“以病人為中心”，從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”。促進藥學工作更加貼近臨床，努力提供優質、安全、人性化的藥學專業技術服務。HUA常伴隨其他系統疾病，如其他代謝性疾病、腎臟疾病、心腦血管疾病等，且HUA是慢性腎臟病、心腦血管疾病、2型糖尿病發生發展的獨立危險因素，是沿海城市亟需加強管理的一種代謝性疾病。

本項目選擇HUA作為臨床藥師貼近臨床，提供藥學服務的病種，開展臨床實踐，且結合疾病和患者的特點，首次設計并執行分層管理模式，達到了更優質、安全、人性化的藥學專業技術服務目的。同時，本項目也契合國衛醫發〔2020〕2號文《關于印發加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知》[11]中“圍繞患者需求和臨床治療特點開展專科藥學服務”的導向要求。

本項目在內分泌代謝科成功開展的臨床實踐，為今后全面管理HUA相關疾病患者提供了一定的經驗，其分層管理方式，有望成為推動臨床藥師主導慢病個體化管理的有效方式。