斜外側腰椎間融合術聯合補陽還五湯治療退行性腰椎疾病的早期臨床療效▲

史 明 張文捷 陳 鋒 高根平 李小峰

(1 廣西中醫藥大學附屬國際壯醫醫院骨關節與脊柱科，南寧市 530023，電子郵箱：Shiming621@126.com；2 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院脊柱骨科，南寧市 530011；3 廣西北海市中醫院骨三科，北海市 536000；4 廣西骨傷醫院脊柱骨科，南寧市 530012)

腰椎融合術是目前治療退變性腰椎疾病的經典、有效方法之一。斜外側腰椎間融合術(oblique lateral interbody fusion，OLIF)由法國學者Silvestre等于2012年提出[1]。OLIF手術入路通過腹膜后的腹部血管鞘與腰大肌前緣的間隙進入，直達病變椎間盤，無須打開椎管，不損傷后方肌肉、韌帶和骨性結構，符合微創理念，比常規椎間融合術創傷小，康復快。近年來，OLIF術式越來越受到廣大脊柱外科醫生的青睞和推崇。退行性腰椎疾病多發于老年人，此類患者基礎疾病較多，病程較長，久病體虛，行OLIF術后氣虛無力行血，致血液瘀滯，而形成氣虛血瘀癥候。補陽還五湯作為治療氣虛血瘀的經典方劑，有益氣養血、活血通絡的功效。本研究觀察OLIF術聯合補陽還五湯治療退行性腰椎疾病的早期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年9月至2020年9月在廣西中醫藥大學附屬國際壯醫醫院、瑞康醫院及北海市中醫院、廣西骨傷醫院收治的退行性腰椎疾病患者84例為研究對象。納入標準：(1)經X線、CT檢查確診為退行性腰椎疾病，包括Ⅰ～Ⅱ度峽部裂性腰椎滑脫、退行性腰椎滑脫或腰椎不穩、輕中度腰椎管狹窄癥、椎間盤源性腰痛、退行性腰椎側凸畸形；(2)經保守治療3個月以上無效；(3)以上病癥伴有下肢神經根性痛，臥床休息可緩解50%以上；(4)術后中醫辨證為氣虛血瘀證。排除標準：(1)Ⅱ～Ⅲ度關節突關節骨關節炎，CT檢查顯示關節突關節已自發性融合，預計椎間隙無法撐開；(2)重度骨性腰椎管狹窄、關節突內聚、黃韌帶鈣化；(3)下肢根性癥狀較重，臥床無法緩解者；(4)術區皮膚存在過敏、感染、皰疹、潰爛等；(5)腰大肌高聳，且與主動脈間距小于1 cm；(6)不能配合口服中藥者。84例患者中，男39例，女45例，年齡52～89(69.00±2.44)歲；病程6個月至18年，平均(35.00±1.17)個月。疾病類型：退行性腰椎管狹窄癥28例，退行性腰椎滑脫19例，峽部裂性腰椎滑脫17例，腰椎失穩9例，椎間盤源性腰痛5例，退行性腰椎側凸4例，腰椎術后鄰椎病2例。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組42例。兩組患者性別、年齡、病程、術前疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[2]及日本骨科學會(Japanese Orthopaedics Association，JOA)脊柱評分量表評分[3]比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經上述3所醫院醫學倫理委員會審查同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 手術治療：兩組患者均行OLIF手術治療。采用全身麻醉，患者右側臥位，屈髖屈膝，膠布固定，常規消毒鋪巾。C臂X線透視定位責任椎體后，在側腹部切開皮膚、皮下組織、表層筋膜，鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，進入腹后膜區域，術者用手指分離并探及主動脈與腰大肌間隙，繼續鈍性分離至腰椎體前緣，直視下顯露并向后方牽開腰大肌、顯露椎體側方，導針直接定在椎間隙，C臂X線透視確認責任椎間隙無誤，沿著導針逐級置入擴張通道，安裝工作通道及內置光源，頭側通道內安置固定釘，撐開工作通道，顯露椎間隙。再次確保定位視野在椎間隙Ⅱ～Ⅲ區內，并確認神經、腰大肌不被通道壓迫，切開纖維環，處理椎間盤，用刮匙處理軟骨終板，試模撐開椎間隙，并用寬鉸刀擊穿對側纖維環，C臂X線透視確保操作安全。選擇合適型號的融合器，融合器內填充異體松質骨及人工骨修復材料BMP(以“三明治”形式填充)，置于椎間隙，C臂X線透視確保融合器位于椎間隙的中位，并且正位X線透視見融合器超出雙側椎弓根投影外緣。

1.2.2 術后處理：兩組患者術后均給予常規預防感染、鎮痛、康復鍛煉、對癥治療等。觀察組患者在上述常規治療的基礎上，術后第2天給予口服補陽還五湯，方藥組成：黃芪120 g、當歸尾6 g、赤芍10 g、地龍6 g、川芎6 g、桃仁6 g、紅花6 g。1劑/d，加入8倍量水，機器煎煮30 min，煎出4 000 mL藥汁，2次/d，口服，連續服用4周。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術前、術后1周、4周、3個月及6個月時疼痛VAS評分、JOA脊柱評分。

1.4 療效判定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[4]進行療效評定。治愈:治療后患者腰痛或牽涉痛消失，隨訪期間脊柱功能恢復，未見病證復發。顯效:治療后患者腰痛或牽涉痛減輕，活動后癥狀未加重，但偶爾會有不適感。有效:治療后患者腰痛或牽涉痛時輕時重，脊柱功能稍有改善。無效:治療后患者腰痛、牽涉痛、脊柱功能均未見改變。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用PEMS 3.2統計軟件進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，兩組間不同時點的疼痛VAS、JOA脊柱評分比較采用t檢驗，計數資料以例數(%)表示，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術前及術后不同時點疼痛VAS評分的比較 術前、術后1周兩組患者疼痛VAS評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，術后4周、3個月時，觀察組患者疼痛VAS評分均低于對照組(均P<0.05)，術后6個月時，兩組患者疼痛VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點疼痛VAS評分(x±s，分)

2.2 兩組患者術前及術后不同時點JOA脊柱評分的比較 術前、術后1周時，兩組患者JOA脊柱評分差異均無統計學意義(均P>0.05)，術后4周、3個月、6個月時，觀察組JOA脊柱評分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點JOA脊柱評分(x±s，分)

2.3 兩組患者臨床療效的比較 術后6個月時評定療效，觀察組總有效率為95.24%，對照組總有效率為80.95%，觀察組總有效率高于對照組(χ2=4.087，P=0.043)，觀察組療效優于對照組(U=619.000，P=0.013)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

3 討 論

OLIF適應證主要有：退行性腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎失穩癥、椎間盤源性腰痛、退行性腰椎側凸、腰椎術后鄰椎病等[5-6]。本組納入的患者與上述適應證基本一致。本文84例退行性腰椎疾病患者行OLIF手術治療后，腰腿疼痛VAS評分均低于術前，JOA脊柱評分均高于術前，與沈俊宏等[7]研究結果相似，與傳統經椎間孔入路椎間植骨融合術、腰椎后路椎體間融合術的治療效果相當[8]。但OLIF術式具有手術時間短、術中出血少、創傷小、恢復快等優點[9]，是一種安全有效的治療退行性腰椎疾病的微創手術方法[8]。

目前OLIF術被逐漸應用于退行性腰椎疾病的治療，但因退行性腰椎疾病的病因多種多樣，臨床表現各異，并且很多患者病程長，有的患者存在神經壓迫癥狀，所以OLIF術的治療效果不盡如人意。有的患者術后恢復欠佳，仍有麻木、疼痛等癥狀，主要原因可能是：OLIF術對患者神經減壓不足，術后殘余壓迫或神經缺血導致腰腿痛或坐骨神經痛；炎癥因子刺激背神經節；術后機體修復過程中的自身炎癥反應；術后瘢痕增生、粘連，牽拉神經根引起機械性壓迫等[10-11]。因此，OLIF術后患者的康復治療非常必要。

一般情況下，OLIF術后常給予患者非甾體抗炎藥、營養神經藥等對癥治療，但治療效果不盡如人意。補陽還五湯是治療氣虛血瘀癥的代表方劑，具有抗血小板凝集[12-13]、降低腰椎管狹窄癥患者血清炎性因子水平[14]、修復脊髓和周圍神經損傷[15-16]等作用。有報告[17-18]顯示，應用補陽還五湯治療頸椎管狹窄癥、脊髓型頸椎病療效確切。退行性腰椎疾病患者多為老年人，素體虛弱，基礎疾病多，而且患者病程較長，再經手術刺激后，患者多有氣血虧虛，氣虛則推動血行無力，氣不行血，而致血液瘀滯，形成氣虛血瘀癥候；氣虛血瘀的治療當以益氣養血、活血通絡為法，補陽還五湯是治療氣虛血瘀的代表方，方藥由黃芪120 g、當歸尾6 g、赤芍10 g、地龍6 g、川芎6 g、桃仁6 g、紅花6 g組成，方中重用黃芪為君藥，以補衛氣，氣旺則能行血，是治本之藥；單純補氣則瘀血不去，經絡難通，故輔以川芎、紅花、赤芍、桃仁以活血化瘀，從而使瘀血消、經絡通；黃芪與當歸配伍，即是經典的當歸補血湯，具有補氣生血之效，可治療因經脈血瘀引起的血虛，與活血化瘀藥配伍，則祛瘀而不傷正，補正而不礙邪；地龍有通經活絡作用，得黃芪之助則通經活絡功效倍增。諸藥相互配合，共奏補氣、活血、通絡之功，主治氣虛血瘀的各種病癥。OLIF手術不涉及椎管內操作，無椎管內出血之憂，術后患者表現為氣虛血瘀之證，補陽還五湯可發揮其補氣行血的功效。

本文觀察OLIF術聯合補陽還五湯治療退行性腰椎疾病的臨床效果，結果顯示，采用OLIF術聯合補陽還五湯治療的觀察組患者術后早期臨床療效滿意：術后4周、3個月時，觀察組患者疼痛VAS評分均低于對照組，術后4周、3個月、6個月時，觀察組患者JOA脊柱評分均高于對照組患者(均P<0.05)，術后6個月時，觀察組療效優于對照組(P<0.05)。這提示OLIF術聯合補陽還五湯口服治療退行性腰椎疾病的早期療效優于單純OLIF術，能更有效地緩解患者疼痛癥狀，改善腰椎功能。因OLIF術改變了局部解剖及病理狀態，增加了椎間隙高度，擴大了神經根管，解除了神經壓迫，融合了退變失穩的腰椎，從而改善癥狀。有研究發現，口服補陽還五湯可降低退行性腰椎管狹窄癥患者血清腫瘤壞死因子α、白細胞介素1α、C反應蛋白等炎癥因子水平，減輕炎性反應[14]，并可通過激活脊髓大麻素Ⅱ型受體，下調脊髓星形膠質細胞活化和炎癥因子釋放介導鎮痛作用[19]；補陽還五湯還可促進術區局部微循環，營養神經元，促進神經纖維修復[20]。

綜上所述，OLIF術聯合補陽還五湯治療退行性腰椎疾病早期療效較好，能有效地緩解患者術后疼痛癥狀，改善腰椎功能。本研究的局限性：(1)本研究雖然是基于4家醫院的多中心臨床研究，但各醫院對納入的患者數量及病種選擇有一定偏重，并且各醫院OLIF術手術操作者不同，手術處理細節也難免有所差異；(2)本研究納入了多種腰椎退行性疾病，由于疾病種類不同，可能影響治療結果的評價；(3)本研究僅觀察了患者疼痛VAS評分、JOA脊柱評分及療效，沒有統計手術時間、住院時間及其他衛生經濟學指標，有一定的局限性；(4)本研究隨訪時間較短，其遠期的術后腰椎椎間融合率、椎體相鄰節段退變情況有待進一步觀察。