同伴支持聯合移動醫療個案管理模式在2型糖尿病患者血糖管理中的應用效果▲

姜登旗 姜登君 聶星雨 何 燕 陳萬娟

(1 重慶大學附屬三峽醫院健康管理中心，重慶市 404000，電子郵箱：54241671@qq.com；2 重慶市萬州區第五人民醫院江南手術室，重慶市 404000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一種慢性疾病，發病率逐年上升，我國20～79歲人群的患病率為10.9%[1]。T2DM治療不當會導致各種并發癥，嚴重影響患者生活質量。《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[2]指出，傳統的治療、護理措施已不能滿足T2DM患者的個體化血糖管理需求,應采取系統化的管理方法以提高患者的自我管理能力，進而更好地控制血糖。近年來移動醫療個案管理模式被逐步應用于T2DM 患者的自我管理中[3]。同伴支持模式是由有相同疾病經歷的患者為新患者提供疾病知識、經驗分享及相互扶持的一種護理干預手段，其在T2DM患者血糖管理中的應用效果良好[4]。鑒于此，本研究采用同伴支持模式聯合移動醫療個案管理模式對T2DM患者實施護理干預，探討其對患者血糖控制的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年6月在我院門診就診的T2DM患者120例為研究對象。納入標準：(1)符合1999年WHO糖尿病專家委員會制定的糖尿病的診斷與分型標準[5]；(2)無認知功能障礙，有自主行為能力，會使用智能手機；(3)無心、肝、肺、腎等器官嚴重疾病；(4)患者依從性良好，均知情同意。排除標準：(1)其他類型糖尿病；(2)合并糖尿病急性并發癥、惡性腫瘤、心腦血管病、肝腎疾病、急慢性感染者；(3)妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機數字表法將120例T2DM患者分為對照組和干預組，每組60例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》中的相關要求。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 干預組：采用同伴支持模式聯合移動醫療個案管理模式的護理干預。(1)移動醫療個案管理模式：① 下載“糖護士”APP。就診當天，護士指導患者使用手機下載“糖護士”APP(北京糖護科技有限公司設計)，在APP上注冊個人賬號、填寫個人資料，并教會患者使用“糖護士”APP；護士在患者APP上輸入醫生制訂的個體化空腹血糖控制目標；免費向患者發放“糖護士”智能血糖檢測儀和血糖試紙，并指導患者掌握其使用方法，并把每天血糖檢測結果記錄在APP上。② 評估患者自我管理情況。就診當天，采用自我管理知識、態度、行為量表[6]評估患者的自我管理知識、態度、行為，根據評估結果，護理人員與患者共同制訂個體化的自我管理方案，內容包括自我監測血糖(空腹血糖、餐后2 h血糖、線上血糖記錄)、飲食管理(營養物質攝入比例、健康食物有哪些、食物的烹飪方法)、運動管理(慢跑、快步走、游泳、太極拳、有氧健身操等，以及每日運動量、運動時間)。③ 健康教育。入組后第1個月內，讓患者回醫院進行系統化的健康教育，40～60 min/課，每節課組織8～10人參課，采用看圖對話的形式進行宣教，有4幅彩色地圖，分別為“什么是糖尿病”“糖尿病飲食和運動”“與糖尿病前行”“胰島素同在”。宣教護士根據地圖形狀、色彩進行宣教，讓患者了解相關知識，并引導患者進行討論分析，最后再總結。④ 醫患時實互動。“糖護士”APP上有醫生端、患者端，個案管理師通過“糖護士”APP的醫生端查看患者每天自我監測的血糖水平，對有高、低血糖警告的患者，及時詢問其用藥、飲食及運動情況，并給予指導，必要時告知患者到醫院復診；在線上與患者互動，提供線上咨詢，為患者答疑解惑，提醒患者復診。“糖護士”APP的患者端有血糖記錄、用藥提醒與記錄、飲食與運動記錄、血糖數據分析、疾病知識推送、食物熱量查詢、醫患實時互動等。護理人員每周定期瀏覽患者的病情記錄，若發現問題及時聯系患者，指導患者糾正錯誤。⑤ 隨訪。分別于患者入組第1個月時、第2個月時和第3個月時，以電話的形式預約患者返院復診。醫生、個案管理師、同伴教育組長、專科護士均查看患者的當月血糖自我監測數據，醫生根據其血糖情況調整用藥方案。個案管理師評估患者自我管理方案執行情況，針對出現的問題給予個體化指導。(2)同伴支持模式：① 招募同伴支持教育組長。該組長需要的條件是，T2DM病程>5年、高中及以學歷、自愿參加、血糖控制平穩、糖化血紅蛋白<7.5%、自我管理狀良好。由醫生、個案管理師、專科護士根據評估結果，在患者首次就診后的一周內選出同伴支持教育組長共4名，對同伴支持教育組長進行培訓，內容包括糖尿病防治知識、血糖監測、胰島素注射、“糖護士”APP的使用、操作方法等。② 同伴支持教育措施。隨機將60例干預組患者分為4個小組，每小組15例，每小組配1名同伴支持組長和1名專科護士，同伴支持教育組長和專科護士每天查看“糖護士”APP上各小組患者的病情記錄情況，如發現哪位患者病情有變化，及時報告醫生；在“糖護士”APP上發布小組活動消息，每月組織患者線下活動1次，活動內容為情景模擬、治療經驗分享、結伴運動及有獎回答等。專科護士參與線下活動，對患者進行糖尿病相關知識教育，并指導患者掌握相關技能，了解患者在使用“糖護士”APP過程中有何疑問，并給予指導說明。共干預3個月。

1.2.2 對照組：給予常規的糖尿病管理，就診當天，護士為患者建立個人檔案，詳細記錄患者一般資料，評估患者病情，根據評估結果制訂護理方案；每月進行電話隨訪1次，了解患者病情，監督患者使其遵醫服藥，合理飲食，適當運動，定時監測血糖；電話通知患者在就診后的第1個月、第2個月、第3個月分別回醫院復診1次。共干預3個月。

1.3 觀察指標 分別于干預前(就診當天)、干預3個月后監測以下指標。(1)空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白。抽取患者空腹靜脈血3 mL用于檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白，餐后2 h再抽取靜脈血3 mL用于檢測餐后2 h血糖，采用全自動生化分析儀，用己糖激酶法測定空腹血糖和餐后2 h血糖；采用全自動糖化血紅蛋白分析儀測定糖化血紅蛋白。(2)采用糖尿病患者自我管理知識、態度、行為評價量表[6]評價患者的自我管理知識、態度與行為，該量表包括3個分量表(知識、態度、行為)，共98個條目。知識分量表有6個維度(基礎知識、飲食、運動、藥物、血糖血壓監測、低血糖預防知識)，50個條目，按3級評分法，“不清楚”為0分、“是”得1分、“否”得2分，總分100分；態度分量表有5個維度(自我管理、飲食、運動、藥物、血糖血壓監測)，16個條目，按5級評分法，“很相信”為1分、“相信”為2分、“一般”為3分、“不相信”為4分、“很不相信”為5分，總分為80分；行為分量表含有6個維度(飲食、運動、遵囑服藥、足部護理、血糖血壓監測、并發癥檢查)，32個條目，按照5級評分法，“從不”為1分、“很少”為2分、“有時”為3分、“經常”為4分、“總是”為5分，總分值為160分。得分越高自我管理知識、態度與行為更好。該量表Cronbach α系數為0.975，具有較好的信效度。(3)采用生活質量量表[7]評價患者生活質量，該量表有4個維度(生理、心理、治療及社會關系)，27個條目，采用Likert 5級評分法，“根本沒有”為1分、“偶爾有”為2分、“有”為3分、“經常有”為4分、“總是有”為5分，總分為135分，評分越高，生活質量越差。該量表Cronbach α系數為0.760，具有較好的信效度。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗。組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后血糖水平比較 干預前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預3個月后，干預組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均低于干預前，并且低于對照組患者(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后血糖水平的比較(x±s)

2.2 兩組患者干預前后自我管理知識、態度、行為評價量表得分比較 干預前，兩組患者自我管理知識、態度、行為量表得分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預3個月后，兩組患者的自我管理知識、態度、行為量表得分均高于干預前，并且干預組患者各項得分均高于對照組患者得分(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后自我管理知識、態度、行為量表得分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者干預前后生活質量量表得分比較 干預前，兩組患者生活質量量表各維度得分及量表總分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后，干預組患者生活質量量表生理維度、心理維度態度得分及量表總分均低于干預前，干預組患者的各維度得分低于對照組患者(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后生活質量量表得分的比較(x±s，分)

續表4

3 討 論

糖尿病患者的血糖管理對患者和醫療保健提供者來說都是一個復雜而持續的挑戰。隨著通信技術的發展，基于互聯網的血糖監測系統應運而生，為糖尿病患者的血糖管理提供了有效的管理途徑。同伴支持是指具有相同經驗或體驗，并有相似人口學特征，如年齡、性別、生活環境、社會地位、文化背景等的個體，為實現共同目標而在一起分享信息、情感、觀念或行為技能的一種教育管理模式。有報告稱應用同伴支持模式對冠心病患者進行干預獲得了良好的效果[8]。

高血糖會影響患者身體各項功能，T2DM患者的血糖管理成為治療成功的關鍵因素[9]。本研究觀察同伴支持聯合移動醫療個案管理在T2DM患者血糖管理中的應用效果，干預組患者給予同伴支持聯合移動醫療個案管理，對照組給予常規的糖尿病管理，干預3個月后發現，兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均低于干預前，并且干預組患者以上指標水平均低于對照組患者(均P<0.05)，提示該管理模式能更有效地控制T2DM患者的血糖，原因是醫生、護士及同伴支持小組成員能通過“糖護士”APP的患者端實時查看患者病情及血糖監測等情況，發現血糖異常及時給予在線指導，如患者不按時監測、記錄血糖值，則在線督促患者，從而有效提高管理效果，使患者血糖水平改善程度更優。

T2DM需終身治療，對患者的血糖管理具有復雜性[10]。有研究指出[11]，健康飲食、規律鍛煉、遵醫服藥、自我監測血糖是改善T2DM患者預后的有效方法，但上述過程均要求患者具有較高的自我管理水平。有研究指出[12]，個體的健康知識、社會支持、人口學特征及衛生服務等因素均可影響自我管理水平。自我管理支持及自我管理教育是提高個體自我管理水平的有效措施，同時也是改善患者尤其是慢性病患者預后的重要手段[13]。本研究結果發現，干預后兩組患者的自我管理知識、態度、行為量表得分均高于干預前，并且干預組患者各項得分均高于對照組患者得分(均P<0.05)，與李彩宏等[14]研究結果相似，提示同伴支持聯合移動醫療個案管理模式能有效提高T2DM患者的自我管理能力。“糖護士”APP是T2DM患者健康教育的有效媒介，患者可從APP上獲取藥物治療、血糖監測、飲食、運動等自我管理知識和技能；此外，醫生、個案管理師和同伴支持小組成員能針對患者的血糖監測結果給予在線指導，督促患者按時完成血糖監測并上傳監測結果，鼓勵患者積極參與自我管理，從而提高患者自我管理知識、態度與行為。

本研究結果還發現，干預后，干預組患者生活質量量表各維度得分及量表總分均低于對照組患者得分(均P<0.05)，這與唐陽等[15]研究結果相似，提示該管理模式可提高患者生活質量。糖尿病患者的心理狀態是影響其生活質量的最大因素，同伴是與患者有相似經歷和體驗的人，其最能感受糖尿病患者的心理情況，因此通過參與同伴組織的各項活動，相互交流經驗，得到精神、情感支持，從而改善患者不良心理狀態，最終改善生活質量。同伴支持聯合移動醫療個案管理還可以更好地降低患者的血糖水平，提高患者自我管理能力，從而提高患者生活質量。

綜上所述，同伴支持聯合移動醫療個案管理模式能有效地控制T2DM患者的血糖水平，提高患者自我管理能力和生活質量。