彈力襪加壓與交通靜脈離斷術治療下肢靜脈性潰瘍的療效比較▲

阿布都克尤木·吾甫爾 木斯他巴·買買提熱依木 依明江·克尤木 買買提明·艾買提 阿布都艾尼·阿布力克木 阿斯木古力·玉麥爾 鄭立偉

(新疆喀什地區第一人民醫院普外一科，喀什市 844000，電子郵箱：3145335879@qq.com)

下肢靜脈性潰瘍(venous leg ulcer，VLU)是由于下肢靜脈高壓引起的小腿慢性潰瘍，多發于小腿內外側的下1/3處，常繼發于下肢慢性靜脈功能障礙[1]。VLU愈合遲緩，易復發，是臨床較為棘手的問題。目前，VLU有多種治療方法，其中壓迫治療是通過擠壓或捆綁下肢，縮小下肢體積，促進潰瘍愈合及降低復發風險的措施之一，已成為VLU標準化治療的方法之一[2-3]。交通靜脈離斷術是一種治療交通靜脈功能不全的手術方式，主要是為了阻斷交通靜脈內的異常反流。有研究發現，交通靜脈離斷術治療VLU具有良好的療效[4]。本研究比較彈力襪加壓與交通靜脈離斷術治療VLU的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2020年7月于我院就診的108例VLU患者作為研究對象，其中男性59例，女性49例，年齡37～86(58.53±12.09)歲，潰瘍面積1～10(8.92±4.02)cm2。納入標準：(1)結合下肢靜脈彩超、論壇癥狀及體征等，診斷為VLU[5]；(2)按照美國靜脈聯盟CEAP[臨床表現(clinic，C)、病因學(etiology，E)、解剖學(anatomy，A)、病理生理學(pathophysiology，P)]分類系統[6]臨床分級為C5級或C6級患者；(3)潰瘍面積≤15 cm2。排除標準：(1)低血糖癥、嚴重肝腎功能不全及重度貧血患者；(2)合并下肢動脈缺血性疾病者；(3)精神病及不配合治療患者；(4)膠原血管病、血管炎等系統性疾病的皮膚損害患者；(5)腫瘤及結核患者。根據隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組54例，兩組患者的性別、年齡、體質指數、潰瘍面積、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過我院倫理委員會同意，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 觀察組患者采用彈力襪加壓治療：彈力襪購自美國DJO公司(型號：400R-4)，彈力襪有長筒、短筒2種長度，高、中、低3種壓力類型，27種大小規格，本研究觀察組患者均采用二級高壓彈力襪(壓力為23～32 mmHg)。根據彈力襪說明書測量患腿的周徑(使用短襪時，測量膝蓋以下、腳踝以上的距離，以及踝部最窄處以上約2.5 cm處的周徑和腓骨最粗處的周徑；使用長筒襪時，測量大腿最粗處和腳跟至臀部的距離)，根據患者下肢情況選擇合適尺寸的彈力襪，并在使用過程中每天測量1次患腿周徑，以便調整彈力襪大小并保證彈力襪的壓力，持續穿彈力襪4～6個月。

對照組患者采用交通靜脈離斷術治療：采用硬膜外麻醉，患者取頭低腳高位，使用橡皮止血帶在膝關節上15 cm處進行結扎，在小腿內側的脛骨結節下10 cm、靠近脛骨旁2 cm處做1 cm橫切口，切開皮膚直至深筋膜下，放入10 mm腹腔鏡套管，使用抓換棒分離深筋膜下間隙，使之形成多個隧道；然后插入光源并同時灌入CO2氣體，確保壓力維持在15 mmHg；再在原切口旁開4～5 cm處置入5 mm套管，使用操作鉗分離剪斷疏松結締組織，找到小腿內側交通靜脈，對于粗大的交通靜脈使用鈦夾鉗夾后剪斷，對于細小的交通靜脈使用電凝后離斷。術后使用低分子肝素抗凝2～3 d，并用彈力繃帶壓迫患肢1 d。

1.3 觀察指標 (1)創面評分。分別于治療前、治療14 d及治療28 d對兩組患者的創面情況進行評分[7]，0級(0分)：傷口無明顯疼痛，患肢無明顯麻木瘙癢不適，肉芽組織創面愈合；1級(1～2分)：傷口輕微疼痛，患肢出現輕微麻木瘙癢，但均不影響正常工作休息，傷口面積<2 cm2，1 d或2 d內的滲出量未透過1塊6 cm×6 cm×6 cm的紗布，紅色顆粒狀肉芽占創面≥80%；2級(3～4分)：傷口明顯疼痛，影響正常工作休息，患肢有明顯的麻木瘙癢，傷口面積為2～5 cm2，1 d或2 d內的滲出量未透過2塊6 cm×6 cm×6 cm的紗布，肉芽占創面30%～80%；3級(5～6分)：出現持續明顯疼痛，患肢持續麻木瘙癢，需服藥緩解，傷口面積>5 cm2，1 d或2 d內的滲出量未透過2塊以上6 cm×6 cm×6 cm的紗布，且肉芽占創面≤30%。(2)疼痛評分。分別于治療前、治療后3 d、治療后7 d時采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[8]評定兩組患者的疼痛程度：VAS評分分值為0～10分，分數越高表示疼痛越強。(3)療效評定。于治療28 d時對兩組患者的療效進行評定，評定標準按參考文獻[9-10]。無效：相比治療前，創面面積無明顯變化或者大于治療前，療效指數<30%。有效：創面面積縮小，上皮組織有生長，療效指數30%～59%。顯效：創面肉芽新鮮，面積明顯縮小，療效指數60%～90%。臨床痊愈：創面被上皮完全覆蓋，療效指數90%以上。總有效率=[(臨床痊愈+顯效+有效)例數/總例數]×100%。(4)潰瘍愈合率。潰瘍愈合標準[11]：治療后6個月內創面上皮覆蓋達95%以上，創面面積縮小超過初始面積的5%以上為潰瘍創面愈合。(5)并發癥發生情況。觀察兩組患者治療后6個月內的患肢足背或小腿腫脹、皮膚瘀斑、壓迫疼痛不適和皮膚感染等并發癥發生情況。(6)患肢小腿周徑。比較兩組患者治療后3個月及6個月時患肢小腿周徑縮小值，以治療前患肢小腿周徑測量值為基線值，分別在治療后3個月、6個月時，計算治療3個月時再次測量患肢小腿周徑與治療前患肢小腿周徑差值、治療6個月時與治療3個月時患肢小腿周徑差。(7)復發率。出院后隨訪24個月，采用定期門診復查或電話隨訪，觀察兩組患者潰瘍的復發率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料用例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者創面積分的比較 兩組患者的創面積分比較，差異有統計學意義(F組間=15.027，P組間<0.001)，兩組的創面積分均有隨時間變化的趨勢(F時間=13.561，P時間<0.001)，分組與時間無交互效應(F交互=0.206，P交互=0.834)，其中在治療后14 d、28 d，觀察組患者的創面積分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者創面積分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者疼痛VAS評分的比較 兩組患者疼痛VAS評分比較，差異有統計學意義(F組間=16.154，P組間<0.001)，兩組的疼痛VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=12.326，P時間<0.001)，分組與時間無交互效應(F交互=0.481，P交互=0.509)，其中治療后3 d、7 d，觀察組患者的疼痛VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者療效的比較 治療28 d時，觀察組患者總有效率高于對照組(χ2=14.370，P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者療效的比較[n(%)]

2.4 兩組患者治療后潰瘍愈合率及并發癥發生率的比較 治療后6個月內，觀察組患者患肢壓迫疼痛、足背或小腿腫脹發生率均低于對照組，潰瘍愈合率高于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療后潰瘍愈合率及并發癥發生率的比較[n(%)]

2.5 兩組患者治療后患肢小腿周徑縮小值的比較 治療3個月、6個月時，觀察組患者的患肢小腿周徑縮小值均大于對照組(均P<0.05)，而兩組患者治療3個月與6個月時患肢小腿周徑縮小值比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者治療后患肢小腿周徑縮小值的比較(x±s，cm)

2.6 兩組患者復發率比較 出院后隨訪24個月，對照組有3例、觀察組有1例患者失訪，隨訪率為96.30%。對照組、觀察組患者分別有10例(19.61%)和2例(3.77%)出現潰瘍復發，觀察組潰瘍復發率低于對照組(χ2=6.834，P=0.012)。

3 討 論

VLU是一種血管性疾病，是下肢靜脈最嚴重和最難治的疾病之一，占下肢慢性潰瘍的80%[12]。據統計，2001年我國VLU發病率為0.4%～1.3%[13]，VLU給患者工作、生活帶來極大影響。有研究表明[14]，VLU的危險因素包括懷孕次數過多、下肢潰瘍家族史、年齡≥55歲等，嚴重并發癥包括皮膚癌、感染等，其發病機制為：下肢深靜脈的血流通過功能不全的交通靜脈逆流入小腿淺靜脈，引起淺靜脈瘀血，導致組織缺氧、皮膚改變，最終導致VLU[15]。VLU治療包括病因治療和創面處理，其中壓迫治療是VLU首選的病因治療方案，可有效預防疾病復發；手術治療也可以降低VLU的復發率，但由于有的患者懼怕手術或者擔心療效不明顯，同時術后不可避免地發生一些并發癥，所以臨床上常推薦保守壓迫治療。

彈力襪加壓治療是VLU的主要治療方案[16]。人體生物學理論表明，人體在直立狀態下縮小腿部靜脈口徑所需的外部壓力呈梯度變化[17]。醫用彈力襪是根據壓力梯度理論設計，患者穿戴彈力襪使腳踝部產生最大支撐壓力，向上壓力逐漸遞減，從而促使靜脈血回流，減輕靜脈瓣膜和下肢靜脈的壓力，改善血流循環，減輕小腿的腫脹程度。彈力襪具有穿戴舒適方便、彈力好、無需住院、費用低廉、患者易接受、利于在基層醫院推廣等優點[18]。本研究比較彈力襪加壓治療與交通靜脈離斷術治療VLU的療效，結果顯示，經治療后，兩組患者的創面積分和疼痛VAS評分均明顯降低，且觀察組的創面積分和疼痛VAS評分下降更為明顯，觀察組的療效總有效率高于對照組(均P<0.05)，與劉丹等[19]研究結果相似，這提示相比于交通靜脈離斷術，彈力襪加壓治療更能有效地緩解患者疼痛，促進VLU痊愈。原因可能是穿戴彈力襪使下肢皮膚表面產生一定梯度壓力，通過壓迫小腿肌肉壓迫下肢血管，促進靜脈血液回流至心臟，改善下肢靜脈瘀血，從而促進創面恢復，緩解下肢腫脹及疼痛癥狀。小腿周徑是評價下肢靜脈曲張患者患肢局部血液反流及腫脹的指標[20]。本研究結果顯示，觀察組治療后3個月及6個月時患肢小腿周徑縮小值均大于對照組(均P<0.05)，提示使用彈力襪加壓治療可有效地減輕VLU患者患肢的腫脹程度，對預防VLU復發有重要意義。

本結果還顯示，治療后6個月內，觀察組患者患肢的足背或小腿腫脹、壓迫疼痛發生率均低于對照組，潰瘍愈合率高于對照組(均P<0.05)，與王愛華等[21]研究結果相似，提示使用彈力襪加壓治療可有效地減少VLU患者足背或小腿腫脹、壓迫疼痛的發生，促進潰瘍愈合。這可能是由于彈力襪加壓促進靜脈血液回流心臟，減少下肢靜脈瘀血，改善靜脈充血情況，確保下肢靜脈良好循環，從而減輕下肢腫脹、壓迫疼痛感，促進傷口愈合。本研究結果顯示，觀察組潰瘍復發率低于對照組(P<0.05)。Hughes等[22]研究表明，VLU患者潰瘍復發和愈合延遲的主要原因是深靜脈瓣膜反流和深靜脈回流障礙，從而導致靜脈壓升高，彈力襪加壓治療能夠長期有效地解除局部靜脈高壓狀態，從而有效地預防潰瘍復發。

綜上所述，相比于交通靜脈離斷術，彈力襪加壓治療可更有效地減輕VLU患者患肢的疼痛和腫脹程度，縮小小腿周徑，減少并發癥發生及潰瘍復發，治療效果更好。