廣泛性焦慮障礙心理治療研究進展

劉 冰,王紅梅,余雨滋,黃浙學,潘永良

廣泛性焦慮癥(generalized anxiety disorder,GAD)是一種常見且持續存在的精神障礙，其治愈率低，易復發。GAD常有自身受到威脅的感覺、易緊張、不安、易怒，并伴有心悸、口干、出汗和睡眠障礙等癥狀[1]。GAD病人存在廣泛且不集中的焦慮、擔心狀況，嚴重損害病人的生活能力和社會功能。隨著病情的發展，重度抑郁、藥物濫用、非常態化的風險將明顯增加，更甚者會患上嚴重的身體疾病。當前治療GAD的方式主要有心理治療、藥物治療、中醫治療、運動治療等。但單純的藥物治療有作用時間短、不良反應多、療效不理想等諸多不足[2]，因此近年以來心理治療成為治療GAD的熱點研究。本研究將近年來心理療法對GAD治療的研究成果進行綜述，以期對未來GAD的臨床治療提供借鑒和參考。

1 GAD心理治療的方法

1.1 心理支持療法(psychological support therapy) 心理支持療法是臨床最常見與最基礎的心理治療方法之一。在治療GAD病人時心理支持療法主要通過提供解決建議和心理支持，減輕病人的挫折感，從而幫助病人克服情緒障礙。張建芳等[3]運用心理支持療法對雙相情感障礙病人和單相抑郁障礙病人進行干預，研究結果顯示心理支持治療對該類病人有一定療效。牛瑞蘭等[4]的研究納入100例慢性阻塞性肺疾病合并情緒障礙的病人，將其隨機分為試驗組和對照組，試驗組給予心理支持療法，對照組給予常規護理。治療結束后評估兩組病人的呼吸功能、主觀幸福感和對護理服務的滿意度，結果顯示心理支持療法能有效改善病人的呼吸功能，減少不良情緒的發生，從而使病人的幸福度與滿意度提升。

1.2 認知行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT) 認知行為療法也是治療精神障礙疾病最常用的心理治療方法之一[5]。認知理論認為，認知過程通過影響個體的意識情緒，從而導致其行為表現的改變，同時情緒與行為也會反過來影響認知過程[6]。認知行為療法的具體步驟分為：①幫助病人認識分析出現焦慮的原因，制訂治療計劃；②糾正病人歪曲認知，并幫助病人熟悉運用放松技能；③與病人進一步討論歪曲認知，引導病人質疑現有的錯誤認知，從而進行認知重建；④給病人布置任務，完成在治療過程中所學到的技術。Ost等[7]的研究證實了認知行為療法和放松訓練在廣泛性焦慮癥的治療中均有較好的效果，且遠期療效較好。Orvati Aziz等[5]將綜合療法(心理動力學療法+認知行為療法)與認知行為療法對比，結果表明綜合療法療效優于認知行為療法，且能更好地緩解病人焦慮癥狀。朱智佩等[8]基于國際上新出現的簡易認知行為治療( brief cognitive behavioral therapy，BCBT)編寫了應用更為簡便的簡化認知行為療法(simplified cognitive behavioral therapy,SCBT)，其在國內GAD病人治療療效較好，但因隨訪時間過短無法確定長期療效。徐良雄等[9]應用認知行為團體療法治療GAD，發現認知行為團體療法不僅能改善GAD病人的焦慮癥狀，還能提高病人生活質量。目前，雖然很多研究已經證實了認知行為療法在GAD病人的治療中具有一定的療效，但由于不是所有GAD病人都能適應和接受認知行為療法，因此當下仍需尋求更多的可替代療法。

1.3 心理動力心理治療(psychodynamic therapy) 心理動力學治療又稱動力心理學治療，是基于精神分析理論的多種治療方式的總稱。與傳統的精神分析相比，心理動力學治療主題明確，通過將回憶與現實相結合，能有效縮短治療時間和擴大適應范圍[10]。心理動力學治療的目的在于追溯焦慮的根源，在診治過程中治療師通過移情、鼓勵、安慰等方式減輕病人焦慮痛苦癥狀[11]。Lilliengren等[12]對215例GAD病人進行短期心理動力學治療，結果顯示短期心理動力學治療不僅能減少治療所需的費用，還能有效減輕GAD病人的臨床癥狀。而Leichsenring等[13]為了解心理動力學治療是否優于認知行為療法，其團隊將57例GAD病人隨機分為短期心理動力學治療組與認知療法組，均治療30周，治療結束6個月后進行療效評估，結果表明心理動力學治療的療效劣于認知行為療法。目前，心理動力學治療雖已在臨床上廣泛應用，但在治療GAD病人的過程中還沒有統一的規范及標準。因此，還需要增加樣本量進一步討論與研究，為治療GAD提供更可靠的依據。

1.4 森田療法(Morita therapy) 森田正馬秉持著順其自然、無所當為的理念于1920年創立了森田療法。森田療法分為絕對臥床期(1周左右)、輕體力活動期(3 d至1周)、強體力活動期、生活訓練期4個階段[14]。森田療法作為一種誕生于東方，并與中國的思想體系與文化傳統相符合的心理療法，被公認為是心理學界的重要療法之一，具有極大的影響力。早在1996年，王翔南等[15]將森田療法與行為療法的療效進行對比，發現兩者總體療效沒有明顯差異。在短期療效方面，行為療法有起效快、規范化、操作簡便容易實現等優點，因而強于森田療法；在長期療效方面，接受行為療法的病人復發率高于接受森田療法的病人。隨后，張勤峰等[16]整合了森田療法和內觀療法，并用于治療GAD病人，發現整合療效優于單獨森田療法。一篇系統綜述[17]對應用森田療法的焦慮病人進行了6項研究分析，結果表明由于目前尚缺乏大量的高質量的臨床試驗證據支持，森田療法對焦慮癥治療的療效仍未很清晰。因此，在深入研究森田療法的過程中積極整合其他療法并開展高質量的大樣本研究是未來研究的重點方向。

1.5 放松訓練(applied relaxation) 放松訓練又稱為松弛療法，是一種讓病人感受肌群的緊張與放松，幫助病人調控不良情緒，并可后續自行練習的心理療法[18]。目前常見的放松訓練有放松訓練、漸進性放松訓練、靜默法、生物反饋放松訓練、自我催眠5種。而其中靜默法中又包括瑜伽、坐禪、氣功、超覺沉思等。訓練過程中還可搭配使用一些放松技巧，如漂浮療法、深呼吸、音樂、按摩、太極等。李沙娟[19]分別對GAD病人采用常規心理護理結合放松訓練和單純心理護理，二者相比，結合放松訓練能明顯減輕焦慮癥狀，提高治療效果。Montero-Marin等[20]對認知療法與放松療法在治療焦慮癥病人療效方面進行了50多項的對比研究，Meta分析結果表明放松療法的療效優于認知行為療法。Wells等[21]對比了元認知療法與放松訓練，發現在GAD病人治療中元認知療法效果優于放松訓練。Heide等[22]早在1984年搜集整理了放松訓練引起焦慮的相關文獻，并提出了放松誘發焦慮(RIA)的幾種假說。Newman等[23]將GAD病人的RIA行為量化為數值，根據不同階段病人RIA值的變化，繪制為最終的變化軌跡圖，并從中發現了RIA峰值低的病人放松訓練療效較好。放松訓練雖然已經得到了廣泛應用，但是療效尚不很清楚。

1.6 接受與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT) 接受與承諾療法被稱為是認知行為療法的第3次浪潮。雖然接受與承諾療法是認知行為療法的一部分，但接受與承諾療法與認知行為療法也存在較大差異[24]。其主要不同是，接受與承諾療法的目標并不是降低負性情緒發生頻率或嚴重程度，而是減少以上經歷對生活活動的影響。接受與承諾療法包含語境論的科學哲學、關系框架理論、語言和認知的基本理論、心理病理學理論等[25]。接受與承諾療法通過接受不適、認知融合、接觸當下、自我為背景、明確價值、承諾行動6項措施幫助病人提升心理靈活性，從而克服不良情緒[25]。Landy等[26]回顧了接受與承諾療法與其他療法治療焦慮病人療效比較的4篇文獻，研究結果顯示接受與承諾療法可替代治療社交焦慮與混合焦慮障礙的傳統行為認知療法及治療GAD的放松療法。而另一篇系統綜述[27]納入15篇關于接受與承諾療法治療焦慮和抑郁病人的研究，結果表明采納接受與承諾療法的干預組病人的情緒狀態和心理靈活性均高于空白對照組，但與認知行為療法的療效無差異。Wetherell等[28]對患有GAD的老年病人采用接受與承諾療法，初步結果表明該種療法可以有效減輕焦慮和抑郁癥狀。由于該療法具有學習簡單和廣泛應用的優點，擴大樣本量進行進一步研究，探討其治療GAD是否有效以及相比其他療法的優劣勢不失為一種可行的方案。

1.7 生物反饋療法(biofeedback treatments) 生物反饋療法是一種利用科學儀器測量、放大和反饋病人生理信息的心理行為治療技術。目前生物反饋療法主要通過肌電圖(EMG)生物反饋降低肌肉緊張水平或者通過腦電圖生物反饋調節腦電波活動，已被普遍用來治療焦慮癥。Agnihotri等[29]對比了肌電圖生物反饋和腦電圖生物反饋治療GAD的療效，發現二者在治療GAD上有同等療效。生物反饋療法雖然已經廣泛應用于臨床，并且其療效也獲得社會認可，但是目前治療該疾病的國內外大樣本臨床研究較少，因而需要增加樣本量去進一步的討論與研究。

1.8 音樂療法(music therapy) 音樂療法就是利用音樂進行治療的心理干預方法，目前音樂療法被廣泛應用于精神分裂癥、抑郁癥、睡眠障礙等疾病治療，且還被證實可緩解和改善哮喘與癌癥等疾病癥狀。李美花等[30]將80例患廣泛焦慮的病人隨機分為音樂療法聯合丁螺環酮組(試驗組)與單用丁螺環酮組(對照組)，研究結果表明在治療GAD的效果上試驗組顯著優于對照組，且能改善病人焦慮狀態。Flores-gutiérrez等[31]研究同樣證實了音樂療法可緩解GAD病人的焦慮和抑郁癥狀。雖然大部分研究已經證實了音樂療法對GAD治療有效，但有部分研究也指出音樂療法并沒有特殊療效，例如在O′steen等[32]的研究中接受化療的癌癥病人在音樂療法的干預下其焦慮情緒并未得到明顯好轉。由于至今為止音樂療法的療效尚不完全清晰，國內外也缺乏將音樂療法與認知療法等其他心理療法進行對比的研究，因此目前臨床上音樂療法一般只作為輔助治療，而不單用。

1.9 正念冥想(mindfulness meditation training) 正念冥想源于佛教，目前主要應用于心理療法治療行為和心理健康問題[33]。正念冥想有助于個人專注于現在的經歷，而不是沉浸于對未來的擔憂中[34]，它著重強調了病人應當關注當前的想法、感覺和身體感受，訓練病人有意識有目的地行動，而不是無意識地做出反應[35]。Hoge等[36]研究發現，正念減壓療法可降低GAD病人體內腎上腺皮質激素和促炎性細胞因子，這表明正念減壓療法很可能可有效治療GAD。盡管正念冥想受到大多數人的歡迎和喜愛，但目前尚未有研究明確指出正念冥想治療GAD的療效如何。

1.10 其他療法 GAD是一種常見病，雖然認知行為療法已被證明是最有效的心理治療形式，但很少有病人能接受這種干預。而運動型治療如瑜伽、高強度間歇訓練(HIT)，則提供了一種治療新方向。瑜伽通過身體姿勢練習、呼吸練習放松策略和冥想練習[37]等各種技巧來增強身體素質和改善心理健康。Doria等[38]通過Surdashan Kriya瑜伽干預GAD，研究表明GAD病人的焦慮、抑郁情緒可明顯降低。高強度間歇訓練是一種目前流行的新型運動形式，其特征是短時間內進行最大強度的運動訓練，中間穿插著短暫的低強度的運動或休息。Plag等[39]通過研究證明了高強度間歇訓練治療GAD療效好，見效快。以上運動型治療雖起著良好的輔助治療作用，但需注意的是，它并不是適用于所有GAD病人,在實行運動療法前要充分考慮病人的身體狀況。

2 小結

目前，針對GAD的治療以心理干預和藥物治療兩方面為主，且一項Meta分析發現藥物治療效果優于心理治療效果[40]。但仍有很多病人因懼怕藥物副作用或認為吃藥是一件麻煩的事情，故傾向于接受心理干預。本研究根據以往研究對GAD的心理治療方法進行系統回顧和總結。由于各種干預方法對GAD病人的治療有不同的療效和限制因素，因此在臨床實踐中需根據病人自身情況選擇合適的心理治療方法。