1例多發傷合并腸破裂致嚴重腹腔感染病人的護理

傅 玲

腹腔感染(intra-abdominal infection,IAI)是一種危害嚴重的常見感染性疾病，主要來源于空腔臟器的穿孔或破裂，消化道內容物進入腹腔內引起腹膜炎或腹腔膿腫，嚴重腹腔感染常合并膿毒癥、膿毒性休克，是重癥監護室(ICU)中主要的致死性病因，嚴重者可導致多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，病死率高達10%～40%[1]。同時，腹腔感染也是多發傷后常見并發癥，臨床診治難度較大，術后相關腹腔感染是較為復雜的并發癥之一，病死率為20.2%～64.2%[2]。腹腔感染主要治療措施有感染源控制，結合抗感染藥物和臟器功能支持等綜合治療方案。2017 年美國外科感染學會腹腔感染指南建議，應在診斷腹腔感染后24 h內行感染源控制措施，手術等其他侵襲性操作會增加感染病人的應激狀態，建議選擇侵襲性最小的操作，但如果感染源控制不徹底，也會增加病人不良預后風險[3]。因此，腹腔感染灶的處理是腹腔感染治療和護理的關鍵。我院重癥醫學科于2019年9月收治1例多發傷合并腸破裂致嚴重腹腔感染的病人，入科時病人腹腔多重耐藥菌感染嚴重，腹部傷口狀況差，頸椎、髖骨等全身多處骨折未處理，經積極救治和精心護理，病人入院3個月后腸道功能恢復，腹部傷口愈合，骨折處恢復良好，生命體征平穩，轉回當地醫院進一步康復治療。現將護理報告如下。

1 病例介紹

病人，男，44歲，因“車禍致多發傷，剖腹探查術后7 d”入院。外院急診剖腹探查，術中行小腸修補術，骨盆外固定術，引流液培養提示奇異變形桿菌，腹部傷口持續大量滲液，腹部膨隆明顯(腹圍109～115 cm)，腹腔內壓力高[腹內壓15～19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，腹部切口張力大，有2處切口開放；呼吸衰竭，氣管插管持續呼吸機輔助通氣。為進一步治療于9月26日入我院。入科第1天給予更換型號適宜的8號可沖洗式口插管，呼吸機輔助通氣，鎮痛鎮靜，腹部傷口換藥，抗感染等對癥治療；病人左側髖骨、股骨頸骨折，入科后3 d開始患肢行持續骨牽引；第6天腹部傷口開始進行生理鹽水持續傷口表面沖洗，第8天腹部豬尾巴管留置，引流腹腔積液；第14天行氣管切開術，留置8號可沖洗式氣管切開套管，持續呼吸機輔助通氣；第28天和第31天分別行腹腔壞死腸段切除加腸造瘺術，留置腹腔雙套管，行腹腔內沖洗；入科第2天即開始腸外營養支持，第42天開始少量腸內營養支持；期間持續下肢氣壓泵治療，四肢早期活動預防下肢靜脈血栓栓塞。病人入科3個月后生命體征平穩，腹部傷口愈合，腸道功能恢復，腸內營養開通，第90天拔除氣管切開套管后呼吸咳嗽咳痰好，言語清晰，四肢活動自如，精神狀況良好，于入院第93天轉回當地醫院進一步康復治療。

2 護理

2.1 腹部傷口表面沖洗、腹腔內沖洗護理 創傷后腹腔感染是嚴重創傷救治中的重大挑戰，腹腔感染救治的緊急程度取決于受累臟器、臨床進展或病情惡化的速度和病人血流動力學狀態。在積極復蘇和抗生素應用基礎上遵循損害控制策略，及時準確定位和控制感染源是決定預后的關鍵[4]。因此，對多重耐藥菌所致腹腔感染，不應只考慮到抗感染藥物的使用，也應積極考慮感染源控制措施[3]。病人外院救治時引流液培養顯示奇異變形桿菌，入科時傷口持續大量滲液，腹腔內壓力高。腹部傷口不能呈現密閉性，傷口肌層皮層不能吻合，后引流液培養顯示大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。有研究表明，負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)結合腹腔開放術式除降低腹腔內壓外，還能保護腹內臟器，避免腹腔污染，減少體液丟失，防止腹壁回縮，為后期腹壁修復創造條件[5]。因此針對該病人的腹部傷口情況，制定個性化傷口護理措施。護理要點：①腹部傷口大面積制作VSD引流，充分引流傷口滲液。腹部傷口5%聚維酮碘消毒后覆蓋雙層無菌紗布，在滲液明顯的正中切口上部、中部、下部及左右側切口的紗布層間各放置一根多側孔無菌吸痰管，吸痰管不允許直接接觸皮膚。其中上部的吸痰管空置，其余吸痰管尾端匯總連接至三通處，三通連接墻式負壓吸引裝置。全腹部液體敷料噴涂后覆蓋手術薄膜，維持腹部VSD密閉性，墻式負壓充分引流腹部滲液，當VSD有漏氣時重新更換全套裝置。②生理鹽水接輸液器至腹部上部空置的吸痰管，進行傷口表面持續緩慢沖洗，保持創面清潔，并實時監測引流負壓大小，持續負壓吸引的壓力一般為-200～-100 mmHg，保持腹部表面的濕潤，同時觀察引流液顏色，引流液顏色變深或出現血性時及時匯報，同時減小負壓吸引壓力，觀察后續顏色改變。③腹部雙套管進行腹腔內沖洗，雙套管接輸液器連生理鹽水持續滴注，滴速為每分鐘20～30滴，并密切觀察引流液顏色，堅持量出為入原則，每小時觀察沖洗液出入量，沖洗量入大于出時及時停止沖洗，匯報情況，進行腹部B超檢查，及時調整沖洗策略。④積極配合腹腔CT檢查，跟進腹腔內腸道改變，排除禁忌證，行腹腔手術壞死腸段切除及腸造瘺，控制感染源。病人在住院期間腹腔感染得以解決，腹部傷口愈合良好。

2.2 皮膚管理 皮膚是人體的第一道防線 ，具有重要的屏障功能，ICU是多重耐藥菌感染高發的科室，其感染率比普通科室高5～10倍[6]。國內外文獻表明:氯己定能在很短的時間內殺滅金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、白假絲酵母菌等[6]。因此，強烈推薦ICU中機械通氣的病人、置入中心靜脈導管、導尿的病人、有耐藥菌定植的病人推薦氯己定擦浴/洗浴來預防醫院獲得性感染和耐多藥微生物感染或去定植[7]。該病人引流液、痰液、尿液均有耐藥菌感染，同時留置有深靜脈、導尿管和氣管插管。因此使用氯己定濕巾，每日2次，每次使用6張濕巾給予病人擦浴護理。擦拭護理要點：①遵循從上至下、先清潔后污染部位擦拭皮膚(第一張頸肩胸；第二張雙上肢；第三張腹部腹股溝會陰部；第四張右下肢；第五張左下肢；第六張背及臀部、留置針、深靜脈針、氣管切開套管周圍皮膚擦拭)。②擦拭時用一定的力量摩擦皮膚。③擦拭過程中避開眼部及黏膜、皮膚破潰處。該病人住院期間未發生因皮膚定植菌引起的血液感染。

2.3 體位改變、疼痛管理與骨牽引的護理 髖部骨折后人體轉動受限，強行轉動會引發劇烈疼痛。因此，髖部骨折病人會拒絕轉動身體，造成局部受壓明顯，可導致壓瘡等并發癥發生。合理有效的體位護理可提高病人舒適度并降低并發癥發生[8]。病人第7頸椎右側椎弓骨折，左側恥骨、坐骨、髖臼、股骨頸多發粉碎性骨折，左下肢行持續骨牽引，翻身困難，骨折引起的疼痛進一步影響病人的體位改變，加劇病人對改變體位的拒絕。做好病人的疼痛部位、程度、性質及持續時間的觀察，根據病人的主觀疼痛評分給予弱阿片類鎮痛劑，按需調節鎮痛劑劑量，以最小的藥物劑量達到病人最小的疼痛感覺，保持病人的舒適，同時做好心理護理，通過書寫、手勢動作等方式多與病人溝通，穩定病人的情緒。疼痛緩解后每2～3 h翻身1次，取右側臥位半小時，翻身前戴好頸托，去除左下肢牽引重量，多人協同，軸線翻身，左腿下墊軟枕，暫去除牽引，保持左腿良肢位。平臥位時身體頭頸部軀干處于一條直線，左右頸側放置米袋，確保頸部位置居中，枕后放減壓墊保護皮膚。左下肢維持持續有效的牽引，斜坡臥位15°，牽引繩、滑輪和牽引力的方向與患肢長軸成一直線，牽引重物(14 kg)懸空，觀察病人患肢末梢血液循環，無青紫、腫脹、發冷、麻木、疼痛等情況。每天2次使用5%聚維酮碘消毒牽引針針眼處，預防骨釘處感染，確保牽引針無左右偏移，在骨隆突處放置棉墊，預防皮膚損傷。病人在ICU住院期間無壓力性損傷及骨髓感染等并發癥的發生。

2.4 營養策略的選擇與評估 營養支持治療能提供營養底物、改善機體代謝，同時有利于組織修復、器官維護以及改善免疫調控作用，多重耐藥菌所致的腹腔感染營養支持治療原則是盡量和盡早實施腸內營養，改善病人腸黏膜屏障功能，減少細菌易位[3]。有研究顯示革蘭陰性菌及腹盆腔感染是引起膿毒癥繼發高膽紅素血癥的高危因素[9]，而高膽紅素血癥是影響病人預后的獨立危險因素[10]，因此有高膽紅素血癥的膿毒癥病人其病情更加危重，病死率也更高，需要更早地干預治療[11]。病人有乙型肝炎病史，腹腔感染給予肝臟二次打擊，肝功能損害嚴重，直接膽紅素指標持續高值(194～458 μmol/L)，同時因為腸道手術腸內營養長時間無法開通，營養狀況差，體質指數31.2 kg/m2。疾病早期給予全腸外營養支持，根據病人肝功能指標情況調整腸外營養的魚油脂肪乳劑[12]、結構脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、微量元素劑量，同時使用短效胰島素維持控制血糖至10～15 mmol/L。疾病后期病人腸道功能部分恢復后同時給予腸內營養和靜脈營養，初期選擇營養科配制的滲透壓低、易于腸道吸收的勻漿膳，每日營養泵持續鼻腸管喂食250 mL，后逐漸調整脂肪蛋白糖類的比例，增加勻漿膳至每日700 mL，觀察腹內壓、腹圍情況，避免病人腹瀉發生，確保營養物質的充分吸收，保證病人日常所需能量攝入充足，利于病人傷口肉芽組織生長、體能恢復。病人出院時體質指數24.2 kg/m2。

2.5 早期活動和靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的預防 VTE是髖部骨折常見并發癥，也是病人圍術期死亡的主要原因之一。研究顯示：髖部骨折病人內固定術后下肢深靜脈血栓(DVT)發生率可達46%～60%。若下肢 DVT 得不到及時治療，栓子脫落可導致肺栓塞，嚴重威脅病人生命，早期有效的評估和預防可減少 VTE 的發生[13]。病人入院后排除禁忌證即開始行每日8 h右下肢氣壓泵治療，左下肢骨折情況好轉后行雙下肢氣壓泵治療。同時進行四肢的主動活動，雙下肢行環泵運動及屈伸運動，膝關節主動活動。避免在下肢留置靜脈針，根據24 h出入量適度補充液體，控制液體出入量。病人D二聚體高(3 490～14 650 μg/L)，因后期擇期手術準備的情況，未曾進行藥物預防，因此每日監測凝血功能、D-二聚體指標，每周B超檢查四肢血管血流情況。病人住院期間未出現靜脈血栓栓塞情況，B超顯示四肢血運良好，四肢關節活動能力良好。

3 小結

醫院獲得性腹腔感染多為手術后所致感染，并可伴有多臟器功能障礙，耐藥菌比例高。而腹腔多重耐藥菌感染疾病發展兇險，病人病死率高，后期恢復差。針對這類多發傷合并嚴重腹腔感染的病人，充分的腹部傷口沖洗和腹腔沖洗有利于病人的腹部感染控制，預防膿毒癥的發生，需貫穿該類疾病的護理治療始終。護理過程中同時要做好皮膚管理，給予舒適的體位和有效的疼痛管理，做好充分的營養支持為病人后期傷口復原提供能量，加強早期被動活動和主動活動預防VTE發生的可能。精心細心耐心的護理可以為病人的恢復打下好的基礎，促進病人疾病轉歸良好。