腹部術后胃腸道功能紊亂的早期快速康復措施的研究進展

葉菁菁，張詠梅，令狐玉雙，秦 靈

大多數腹部手術病人術后由于消化道協調反應障礙、胃腸道運作速度緩慢，易產生慢性或反復性發作性的胃腸道綜合征，導致惡心、食欲缺乏、消化不良等一系列胃腸道功能紊亂癥狀，可致局部或全身炎癥反應,甚至出現多臟器功能障礙[1-2]。胃腸道功能障礙不僅延長病人病程，加重社會、家庭經濟和醫療負擔，還降低術后生存質量[3]。為此，早期進行以醫學技術為基礎，多模式結合和優化傳統多學科技術而產生的圍術期優化管理的快速康復方案可以減少術后并發癥的發生，增強病人預后功能，減輕創傷應激反應，通過對手術、麻醉、護理和營養等多方面進行優化，以減少圍術期應激反應和器官功能障礙，提高病人生存質量和促進快速康復[4-5]。早期快速康復也稱為快速康復外科(fast track surgery,FTS)，最早由丹麥哥本哈根大學著名外科醫生Kehlet教授提出，已在國內外多個學科領域廣泛應用并得到認可?？焖倏祻屯饪浦心繕藢蛞后w治療、咀嚼口香糖、早期下床等措施可促進胃腸道功能恢復，減少術后并發癥的發生。

1 胃腸道功能紊亂的發生機制

1.1 損傷刺激 進行外科手術操作時機體會進入高分解代謝階段，心臟需求增加，相對組織缺氧，胰島素抵抗增加，凝血功能受損，肺和胃腸功能改變。手術操作會刺激胃腸道，激活下丘腦和迷走神經背核神經釋放去甲腎上腺素，可促進5-羥色胺的釋放，而5-羥色胺能刺激嘔吐中樞并引起術后惡心和嘔吐[6]。胃腸道的黏膜是微絨毛尖端，對損傷非常敏感，加上食物、藥物刺激，容易產生應激反應，更易引起局部和全身反應。迷走神經負責傳達腹壁、胃腸道的感觸信號，通過白細胞介素-1受體(IL-1R)表達[7]。迷走神經受損則會影響胃酸分泌。傳入纖維進入腦干孤束核，導致促腎上腺皮質激素釋放因子介導的下丘腦視上核神經元刺激。下丘腦神經元投射到脊髓中的交感節前神經元，抑制胃腸運動[8-10]。此外，胃腸道肌層充滿了巨噬細胞，能被細菌的細胞壁分子利用TOLL樣受體(TLR)相互作用而強力激活[11]，在受到刺激時會大量釋放并進一步促進細胞因子、前列腺素等炎癥因子的釋放，導致全身感染反應綜合征，從而引起術后胃腸道功能障礙[12]。

1.2 麻醉、鎮痛藥物及內環境紊亂 鎮痛藥物類似阿片類藥物的使用，可抑制興奮性運動神經元神經遞質的釋放，阻礙消化功能恢復[13]。麻醉藥會麻痹病人的胃腸道，減慢蠕動，使胃腸道血液循環障礙等。阿片類藥物被認為是醫治疼痛的見效藥，其使用仍是術后疼痛控制的主要治療手段。但是，其應用會出現不可避免的副反應，包括腸梗阻、呼吸抑制和惡心嘔吐。此外，病人胃腸腔內可能出現電解質紊亂，致內部穩定環境失調，抑制胃腸道平滑肌張弛，擾亂正常分泌功能，減弱蠕動能力等[14]。低灌注、酸堿狀態紊亂、電解質不平衡和低溫度調節可對腸道運動產生負面影響[15-16]。

2 胃腸道功能紊亂的影響因素

術前禁食水、胃腸道準備時間以及病人自身的一般狀態是影響術后胃腸道恢復的重要因素。術中影響因素為麻醉藥物、手術時間及方式、術中出血量與補液量。此外，無腹腔暴露可能是腹腔鏡術后胃腸蠕動恢復時間更短的重要因素[17]。有研究發現，腹腔空氣暴露時間的長短與腸麻痹的程度和胃腸道炎癥的激活程度成正比[18]。術中出血量過大造成血液循環不穩定，大劑量血制品和液體的輸入，會擾亂人體正常凝血系統，影響胃腸道血液供應。若血容量增多，會導致腸壁水腫，阻礙機體組織氧合[19]。當機體血容量不足時會首先減少皮膚、胃腸道的血流，保證心臟、腦等臟器的血液循環供應，而胃腸道缺血則會引起胃腸道黏膜受損，阻礙腸道正常消化能力[20]。

3 術后胃腸道功能紊亂的早期快速康復干預措施

3.1 手術方式 手術屬于外環境刺激，傳統開腹、腹腔鏡手術能造成人體應激的全身性反應及細胞應激反應[21]。常規行開腹手術治療時，由于手術時間較長，病人術中暴露時間較長，術中出血量大，因此很容易出現術后并發癥。同時，腔鏡手術對受術者造成的切口較開腹手術者小，故可降低因創傷、麻醉及腹腔粘連所引起的術后胃腸功能障礙[22-23]。Kim等[24]將242例80歲以上高齡病人分為兩組：腹腔鏡胃切除術(n=59)和開腹胃切除術(n=183)，結果顯示與開腹組相比，腹腔鏡組術中出血少(P<0.001)，住院時間短(P=0.002)。此外，在無術后并發癥的病人中，腹腔鏡組第一次排氣和飲食開始時間較開放組早(P<0.001)。有研究表明，應用快速康復外科策略的腹腔鏡結直腸癌手術病人術后疼痛控制更優、并發癥更少，住院時間及醫療總費用明顯下降[25]。根據疾病需求，選擇最佳手術部位及方式，以減少創口和暴露，是避免術后并發癥的先決條件。

3.2 目標導向液體治療 目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy,GDFT)是加速康復外科理念中重要的組成部分，是使用監測技術指導臨床醫生使用液體、血管加壓劑和肌力藥物避免低血壓和低心輸出量[26]。GDFT通過血流動力學監測敏感和特異性的循環容量指標，據機體容量狀態，決定晶體/膠體液的輸注種類和量；以最佳心臟指數(cardiac index,CI)為準則，使每搏心輸出量(stroke volume，SV)達到最佳；使用血管活性藥物維持目標平均動脈壓；通過強心藥治療使CI≥2.5 L/(min·m2)，保證機體圍術期氧供足夠[27]。低血容量可導致器官低灌注、敗血癥和多器官衰竭的風險增加。陳娟[28]將目標導向液體治療用于胃腸道腫瘤開胸手術病人的研究中發現試驗組的術后并發癥和死亡的發生概率均低于對照組，平均住院時間短。Resalt-Pereira等[29]采用回顧性的觀察研究方法，比較在快速康復外科計劃下進行腹腔鏡結直腸手術的128例病人，分為2種不同的液體治療模式,零平衡組43例(33.6%)，GDFT組85例(66.4%)。結果表明目標導向液體治療組的總輸液量較低，術后并發癥(手術部位感染、吻合口瘺、腸梗阻、術后鼻塞和嘔吐)的發生率也較低。

3.3 咀嚼口香糖 咀嚼食物是一種刺激人類腸道運動的假飼行為[30]。腹部手術術后胃腸動力受到抑制，自主神經功能障礙、胃動素和胃泌素分泌降低，為促進胃腸道功能的恢復，咀嚼口香糖被認為通過頭迷走神經刺激腸道運動，進而導致胃腸激素的釋放[31]。Turkay等[32]在口香糖對腔鏡子宮切除術病人腸道活動的效果中發現，試驗組從術后2 h開始，2 h嚼1次無糖口香糖，每次持續15 min。對照組不予口香糖，進行常規的術后照護。結果表明試驗組首次排便、排氣時間提前(P<0.001)，且方法簡便有效。在進食量較少的病人中考慮到最小的風險和低成本，嚼口香糖可以作為早期康復外科的一種輔助手段[33-34]。研究表明，行腹腔鏡下膽囊切除術的病人，予口香糖咀嚼結合半流質飲食能促進胃腸蠕動，降低惡心、腹脹發生率，同時也可改善病人口腔黏膜濕潤度[35]。由此可見，口香糖對腸功能指標(首次排便和腸鳴音的時間)和恢復(住院時間、費用和術后并發癥)有積極的影響。

3.4 早期下床活動 早期動員是快速康復外科的關鍵組成部分，在臨床康復實踐中起極大作用。術后早期活動的具體時間尚不統一，基于快速康復外科理念，開始下床活動的時間從術后4 h至術后第3天不等[36-37]，大多數情況下以術后第1天為主[38-40]。早期下床活動不僅有助于防止分解代謝增加導致肌肉損失，還可降低呼吸系統疾病、下肢靜脈栓塞等合并癥的發生率，促進精力恢復和傷口痊愈[41-42]。尹曉慶等[43]指出，術后病人早期活動，提升病人胃腸道的活動度，促進食欲的產生，保證機體營養與消耗平衡，避免術后腸梗阻的發生等。劉林等[44]研究發現早期下床活動可以促進外科病人術后腸胃功能恢復、減少肺部并發癥、加快腹部血液循環、能夠有助于增強病人的自我康復能力。

3.5 導管管理 《中國加速康復外科圍術期管理研究專家共識(2016)》[45]一文分析表明，圍術期對各類導管應選擇性使用，減少應用或早期拔除，降低導管相關性感染等不良反應的發生率、減輕術后的心理挫折和促進早期活動等。通常不主張使用導管，如術后必須留置導管，則應根據引流情況及機體恢復情況盡早拔除[46]。術后傷口引流管及導尿管的常規留置不僅限制了病人早期下床活動，若導管移位及扭曲，還會增加感染的風險。目前臨床大多數傷口引流管通常于術后 24～48 h內拔除，術中麻醉狀態下留置尿管于手術結束當天拔除[47]。恰當的引流方式及時間有助于減少或避免腹腔感染、積液和(或)積血，能減少手術并發癥，甚至當發生吻合口漏等并發癥時可以減輕其不良反應；過多、過長或不當的引流均可引起不必要的癥狀，如導管逆行性感染、腸穿孔等，從而延緩病人康復[48]。

3.6 多模式鎮痛 多模式鎮痛方式在促進胃腸道功能恢復進程中起著重要的作用。多模式鎮痛包括多種藥理學、區域和神經軸模式，旨在減少阿片類藥物的使用，達到減少不良反應的目標[49]。多模式鎮痛以實現阿片類藥物使用率降低、鎮痛療效增高、病人身心康復加快的目的[50]。可用于疼痛管理的某些非阿片類疼痛劑包括局部麻醉劑、對乙酰氨基酚、非甾體鎮痛劑、N-甲基-D-天冬氨酸拮抗劑(即氯胺酮、硫酸鎂)、α-2激動劑(即可樂定和右美托咪定)、抗驚厥劑(加巴噴丁和普瑞巴林)、糖皮質激素和β受體阻滯劑等[51]。Lohsiriwat[52]在使用非甾體抗炎藥替代嗎啡進行術后鎮痛的實驗中，發現使用非甾體抗炎藥病人術后首次排便時間和首次經口進食時間較使用嗎啡病人提前。事實證明，非甾體抗炎藥能抑制前列腺素的合成與轉化，從而減少與組織損傷相關的外周傷害和腫脹。此外，區域鎮痛技術是快速康復外科途徑中多種藥物鎮痛方案的重要輔助手段，包括胸段硬膜外麻醉(toracic epidural analgesia,TEA)、腹橫肌平面塊(腹橫肌平面,TAP)、局部麻醉劑傷口浸潤和腹腔局部麻醉劑(intraperitoneal local anesthetic,IPLA)、切口自控鎮痛泵等[53]。動態評估病人疼痛情況，選擇最佳的鎮痛模式，以促進病人的舒適。

3.7 營養管理 早期經口進食可以通過神經對胃腸道的刺激，促進胃腸平滑肌的活躍，達到恢復胃腸激素分泌的目的。Gungorduk等[54]將接受婦科腫瘤手術的114例病人進行咖啡試驗，分為試驗組與對照組，試驗組每天喝3次咖啡，對照組使用安慰劑，結果顯示，飲用咖啡的病人胃腸蠕動功能恢復更快。科學合理的飲食管理不但可以為病人的康復保證足夠的營養，還能改善病人的胃腸功能。經口進食的食物通過十二指腸時對病人的胃腸道造成機械性刺激，引起腸管擴張，興奮腸黏膜傳感器，使小腸激素的分泌增加，在綜合作用下促進病人盡早排氣、排便[55]。一項隨機對照試驗報告了從胃切除術后第2天開始恢復口服喂養的安全性[56]。Makuuchi等[57-58]的研究證實，從術后第2天開始，口服營養的恢復是安全的。這種做法也被發現與術后靜脈輸液減少和早期出院有關[59]。周國秀等[60]針對飲食管理方案展開研究分析，指出術后6 h早期給予病人半流質飲食，可改善胃腸道功能，減少術后胃腸道癥狀的發生。由此可見，早期合理的飲食對于胃腸道功能的恢復是不可或缺的。

4 展望

早期快速康復是一個多學科合作的系統方案，涉及術前、術中和術后的多方面操作，包括麻醉師、醫生、護理團隊、心理專家等多學科人員共同參與，其理念之所以能在各個領域廣泛應用，是在傳統與實踐的基礎上取得的進步。早期快速康復中的手術方式及麻醉藥物的選擇、目標導向液體治療將外科手術對病人機體造成的胃腸道創傷刺激降到最低，使機體保持電解質平衡，有利于身體機能的早期恢復。通過術后早期下床活動、導管優化管理、咀嚼口香糖等干預措施，不僅預防術后并發癥的發生，還降低了感染的發生率，對胃腸道功能紊亂病人的恢復起到了促進作用。今后在對腹部術后胃腸道功能紊亂病人的臨床實踐的過程中，應不斷完善早期快速康復方案的應用，將理論與實踐結合起來，為胃腸道功能紊亂的病人提供全面且針對性的護理治療，促進早期康復。