早產兒產婦抑郁影響因素和干預措施的研究進展

潘田紅，應立英

產后抑郁(postpartum depression，PPD)是指產婦在分娩后出現的以抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、易激動、煩躁，重者出現幻覺甚至自殺等一系列癥狀為特征的精神紊亂，是產婦常見的心理行為異常[1]。我國產后抑郁發生率為14.7%，略高于世界平均水平(13%)[2]。早產作為一種異常的分娩過程，更容易引起早產母親一系列的情緒反應[3]，住院早產兒母親的抑郁發生率為63%[4]，因此早產兒產婦為產后抑郁的高危人群。早產兒出生后由于各器官發育不成熟，不僅多是低出生體重兒,而且易出現各種并發癥,常需要送往新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit,NICU)治療而造成母嬰分離[3]以及經濟負擔。早產兒產婦因母嬰分離而造成母親角色缺乏以及擔心新生兒身體狀況、治療情況，家庭經濟和社會地位等，對產婦情緒造成一定的影響。通過文獻查閱，對現有各類早產兒產婦干預措施的方法、評測工具及其研究現狀進行總結，促進早產兒及產婦的身心健康。鑒于此，將早產兒產婦抑郁影響因素和非藥物干預的研究現狀綜述如下。

1 抑郁影響因素

1.1 母嬰分離 早產兒的出生使整個家庭面臨一個非預期的、提早到來及具有潛在多元問題的新生兒[5],多數早產兒出生后需立即轉入NICU進行監護而造成母嬰分離。早產的嬰兒可能需要長時間的住院治療，這會給那些難以探訪的父母帶來額外的壓力[6]。在早產兒的治療過程中，其父母被隔離在NICU之外，無法確定早產兒的情況并立即建立親子關系，醫護人員又大部分時間專注于早產兒的治療和護理，只能利用短暫的探視時間接觸其父母，不容易準確評估早產兒父母的需求，提供有針對性的護理服務[5]，早產兒父母也因此不能實時了解新生兒情況而焦慮。Baía等[7]的研究提示，NICU患兒父母分離焦慮嚴重時會持續到孩子出院后2年，嚴重危害早產兒父母的生活質量。

1.2 家庭經濟負擔 早產兒身體各器官未發育完善，多數早產兒出生后需立即轉入NICU直至出院。劉琴等[8]研究顯示，在常規護理下早產兒住院時間為(16.27±4.16)d。李博等[9]調查中，有50%早產兒父母的月平均收入為2 000元以下，而早產兒出生1年內平均醫療費用是足月兒的3倍[10]，因此早產兒的經濟費用較高，死亡風險性較高[11]，早產兒父母容易產生一些焦慮、抑郁、擔憂等負性情緒，影響早產兒及產婦的生活質量和身心健康。

1.3 社會人口學因素和產婦心理健康 研究表明，不良的生活事件不僅會影響早產的可能性，還會影響患產后抑郁癥的風險[12]。低社會地位以及不良的工作環境，不僅增加了早產兒產婦的生活壓力，還對其心理和生理造成一定的負性影響，Yonkers等[13]發現有一半的產后抑郁癥發作始于分娩前，影響早產兒的健康狀況。分娩后產婦對早產兒身體狀況的擔憂，早產兒產婦極易患產后抑郁。有研究顯示，低體重早產兒母親在產后12周的抑郁率為30%～40%，高于正常新生兒母親6%～12%的產后抑郁率[14]。焦慮與抑郁往往相伴而生，早產兒出院一方面給家庭帶來了歡樂，同時由于擔心出院后如何照顧早產兒增加了母親的壓力，因此這種高水平的焦慮不僅在早產兒住院期間存在，而且可持續到早產兒出生后2年[3]。因此，產婦低社會地位、不良的工作環境和不健康的心理對其孕期及產后的身心產生負性影響。

2 干預措施

2.1 袋鼠式護理(kangaroo mother care,KMC) 袋鼠式護理又名皮膚接觸護理(skin-to-skin care,SSC)，是指讓住院或較早出院的低出生體重兒在出生早期即開始同母親進行一段時間的皮膚接觸，并將此種方式堅持到校正胎齡為40周時[15]。該措施主要的干預內容為松開母(父)親上衣并讓其平躺在床上，將床頭搖高至45°，裸露較多皮膚的早產兒以直立或60°角俯趴在其胸前、頭偏一側、兩者間肌膚接觸以最大面積為宜，于患兒背上蓋一小毛毯，或用母(父)親上衣將兩者裸露的軀體包裹起來，保持患兒屈曲體位。同時指導母(父)親一只手托住早產兒的臀部，另一只手放于早產兒的背部。第一次先進行30 min,以后視情況逐漸增加時間，最長可達每天2次，每次2 h以上[15-16]。

有研究顯示，袋鼠式護理較傳統護理降低了早產兒死亡36%[17]。李永紅[16]以82名早產兒產婦為研究對象，以袋鼠式護理為干預措施進行隨機對照試驗，對照組常規采用“保溫箱”(即帶上小帽子或穿上小襪子以減少體溫的散失)，試驗組實施袋鼠式護理后，試驗組產后抑郁率(19.51%)低于對照組(46.34%)，說明實施袋鼠式護理，可以有效減輕產婦的抑郁情緒。因此，KMC護理簡單易行、安全經濟，減輕母嬰分離導致的早產兒產婦抑郁情緒，但KMC護理過程中存在產婦乏力、新生兒窒息、墜床的風險。

2.2 認知行為干預 認知行為干預通過教育及心理治療，對個體認知及行為進行干預，以達到糾正錯誤認知，學會積極應對行為方式的一種心理干預模式[18]。早產母嬰分離時，在建立良好護患關系的基礎上通過現場交流、知識宣教、現身說法、實踐操作、情緒訓練等方式指導早產兒產婦理解早產兒行為及心理、指導母乳喂養方式、指導產婦做好個人衛生、指導產婦掌握新生兒急救復蘇相關知識和技能、指導產婦緩解壓力和管理情緒[19]等方法為干預措施。

叢云鳳等[20]認知行為干預對減輕母嬰分離早產產婦負性情緒的影響，采取個體化認知行為干預后，應用愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)對早產兒產婦抑郁情緒進行評估，分別在入院當天、出院當天、產后42 d 3個時間點進行評定調查，出院當天和產后42 d干預組的抑郁水平明顯低于非干預組(P<0.05)，表明認知行為干預對早產兒產婦身心健康具有長遠的潛在的影響。因此，認知行為干預有利于早產兒父母正確認知疾病，改善其負性情緒，提高早產兒的照護能力。由于產后產婦乏力、干預時間長，使產婦對干預的依從性有一定的影響。

2.3 信息支持 信息支持是社會支持的一種形式，指為處于應激狀態下的個體提供指導、建議和咨詢[21]。干預方法為：在產婦入院后向其介紹關于早產的知識；在產程發動或手術前1天，加強產前宣教，使孕婦保持良好心態；在分娩當天或術后當天選取性告知產婦新生兒的情況；在母嬰分離過程中，指導產婦進行乳房護理和母乳的維持方法，告知產婦新生兒的治療情況，介紹NICU的環境和一些常用的醫療儀器；出院前向產婦發放宣傳手冊，提供早產兒護理相關知識；出院后1個月定期進行電話隨訪或微信視頻；產后2～3個月囑產婦定期復查[19,22]。

吳麗萍等[3]研究以信息支持為干預措施，采用狀態焦慮量表(SAI)進行評價，研究提示對早產兒產婦應持續給予信息支持，僅在產后3周焦慮水平很難下降(兩組SAI評分比較差異無統計學意義，P>0.05),應至少持續到產后6周(P<0.05)。王曉紅等[22]的研究得出類似的結論，以信息干預為研究變量，產后第1天兩組差異無統計學意義(P>0.05)，干預組的產婦抑郁水平在產后第1周和產后第6周明顯低于對照組,組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。因此，經過長期信息干預，能明顯降低早產兒產婦產后焦慮、抑郁情緒，理解醫院對早產兒采取的治療，促進母嬰健康，但持續個性化信息支持耗時長，人力、物力資源投入大。

2.4 信息-動機-行為技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skills Model,IMB) IMB模型是由Fisher等[23]提出的一種行為改變理論，其強調個體完成行為改變需要信息、動機、行為技巧的綜合干預[24]。IMB模型指在常規入院宣教、環境介紹、早產兒知識宣教、母乳喂養指導、出院宣教等常規護理基礎上，實施基于IMB模型的早產兒產婦健康教育，具體實施內容[24]：組建IMB健康教育小組，通過微信進行入院宣教、早產兒疾病知識、出院準備、居家指導4方面相關知識的宣教，同時將早產兒照片、病情動態、治療護理要點等反饋給產婦，實現全方位的信息干預；采用動機性訪談進行動機干預；結合線上常規新生兒科護理視頻教育和出院前3 d線下新生兒實用技術實地培訓進行行為技巧干預。

陳瑩等[24]在研究中對照組按常規進行護理，干預組在對照組基礎上實施基于IMB模型的護理干預，研究結果顯示，出院當天干預組早產兒主要照顧者的一般自我效能感(GSES)評分高于對照組，干預組早產兒主要照顧者的焦慮得分(SAS)和抑郁得分(SDS)均低于對照組。所以，IMB模型有助于早產兒主要照顧者對家庭護理知識和技能的掌握，增加其自信心，緩解焦慮、抑郁情緒，但存在產婦因產后乏力、信息量大而身心疲憊。

2.5 基于微信平臺的延續性護理 延續性護理是病人出院護理的延伸，通過一系列的行動設計確保病人在不同健康照顧場所或同健康照護場所受到相同質量的協作性與連續性的護理，在病人出院的恢復期仍然能得到良好的護理，是臨床整體護理的一部分[25]。基于微信平臺的延續性護理以微信為媒介建立微信平臺實施延續性護理，作為傳統延續性護理的一種有益補充[26-27]。干預內容為評估新生兒發育情況，制定延續性護理方案，組建微信延續性護理群，并在微信群里定期發布新生兒護理內容，同時注重產婦康復知識宣教[28]。

方嬌嬌等[28]采用延續性護理模式對早產兒產婦心理健康進行干預結果顯示，干預后兩組早產兒產婦的抑郁維度得分較干預前下降，但試驗組下降幅度更為明顯(P均<0.05)。喬筠等[27]以基于微信平臺的延續性護理為干預措施，特質抑郁量表、體重為觀察指標，出院3周后研究組早產兒產婦抑郁評分低于常規組，且出院4個月后研究組早產兒體重高于常規組，證實了基于微信平臺的延續性護理干預有利于產婦和早產兒身心健康。基于微信平臺的延續性護理可采用文字、語音、視頻等多種方式，不受時間、地域的影響，提高了護理效率和質量。然而，基于微信公眾平臺延續性護理尚處于探索階段，還面臨平臺功能不完善和網速過慢[27]等不利因素。

2.6 家庭參與式照護模式(family integrated care,FIC) 家庭參與式護理是早產兒照護的重要模式,是指經過有效培訓后的新生兒專科護士對家長進行教育和指導后,允許家屬進入NICU參與早產兒住院期間非醫學性常規生活護理的一種模式[29-30]。干預措施為組建醫護FIC團隊，通過采取小團體教育會議和個別教學方式對早產兒父母進行培訓，制訂護理計劃，宣教早產兒護理相關知識，進入NICU病房對早產兒進行照護，早產兒轉至普通病房后，鼓勵早產兒與家屬互動溝通，出院后進行出院指導[31-32]。

馮小芳等[32]研究結果顯示，40%的早產兒產婦因患兒早產而自責，得知可以參與以家庭為中心的護理時，55%的產婦表現出高興又害怕照顧不好的矛盾心理。盧冬梅等[33]以150例早產兒家庭為研究對象，在常規護理基礎上給予家庭參與式照護模式干預，研究結果顯示，干預后觀察組的SAS評分和SDS評分均低于對照組，說明家庭參與式照護模式可有效改善產婦負性情緒。家庭參與式照護模式增進母嬰互動，減輕母嬰分離導致的焦慮、抑郁情緒。但我國的醫療環境、文化背景不利于該模式的推廣，國內尚無統一的適用于家長的早產兒護理技能考核評價指標以及“坐月子”的傳統與參與NICU早產兒護理相沖突[34]。

3 目前措施存在的不足

3.1 缺乏標準干預模式 目前對早產兒母親心理狀況的研究不夠深入，停留于用普遍簡單的詞匯描述早產兒母親復雜的心理狀態，重復度大，樣本量小且取樣場所單一，代表性不強[35]。相關知識的缺乏增加了制定標準干預模式的難度，缺少對早產兒產婦情緒連續性變化的理論支持，不利于干預措施的改善和干預成效的評估。未來應增加相關理論知識的構建，為臨床干預提供理論支持，改善現有干預措施，得出標準干預模式。

3.2 觀察指標單一 針對早產兒產婦負性情緒的評價常用SAS和SDS量表，趙洪英[36]研究發現早產兒產婦除了焦慮和抑郁負性情緒體驗，還存在著其他復雜的情緒體驗。為提高研究結果的準確性，應用多種量表進行綜合分析，并對量表的信效度進行檢驗。

3.3 干預措施執行難度大 產婦產后身體乏力而依從性低，增加了醫護人員對其進行干預的難度；干預過程中存在一些危險因素，使產婦對此產生顧慮，不利于干預措施的長期執行；例如延續性護理、家庭參與式照護模式等干預實施過程長，需要醫院投入大量的人力、物力資源，并且產婦產后逐漸恢復社會角色缺少時間，網絡平臺存在網速過慢以及功能不完善的不足等，這些均不利于干預措施的長期執行。

4 展望

隨著人民生活水平的提高和“二胎”政策的開發，我國分娩量逐漸增加，早產兒的分娩率也呈上升趨勢。早產兒產婦產后抑郁的發生率較足月兒產婦高，引起醫學界的廣泛關注，并探討導致早產兒產婦產后抑郁的影響因素，目前發現的主要影響因素有母嬰分離、家庭經濟負擔、社會人口學因素和產婦心理健康等。通過國內外文獻的查閱，得出6種干預措施為袋鼠式護理、認知行為干預、信息支持、IMB模型、基于微信平臺的延續性護理、家庭參與式照護模式，根據早產兒產婦的實際情況提供相應的臨床干預，降低早產兒產婦產后抑郁的發生，促進早產兒的健康，提高護理的效率和質量。