慢性心力衰竭病人運動康復治療的研究進展

盧 芳，崔秀珍，何月月，尹安春，付紹艷

全球確診為心力衰竭的病人例數高達2 250萬例，且逐年呈增長態勢，其中大多數為慢性心力衰竭病人，目前我國慢性心力衰竭病人已增至約420萬例[1]。慢性心力衰竭其本質為充血性心力衰竭，由于病人的心臟搏動障礙，心臟舒張及收縮功能改變而不能充分排出靜脈回心血，進而引起一系列心臟循環功能障礙癥狀[2]，如呼吸困難、咳嗽咳痰、乏力、運動耐力降低等。該病具有無法根治的特點，依靠長期藥物治療不但會增加人體的耐藥性，在一定程度上加重家庭和社會的經濟負擔，而且無法根本改善病人心功能殘障的狀態及每況愈下的生活質量，嚴重者甚至成為大多數心血管疾病的最主要死亡病因。

世界衛生組織(WHO)對心臟康復的定義：確保心臟病病人獲得最佳的體力、精神、社會功能的所有方法的總和，以便病人通過自己的努力在社會上盡可能恢復正常的功能，過一種主動的生活。心臟康復內容包括藥物管理、運動管理、營養管理、心理管理及睡眠管理五大類。針對慢性心力衰竭病人采用運動康復治療方法能夠真正使其擺脫以藥物治療為主要手段的被動治療，擁有更加安全、高效的治療方案。在改善其臨床癥狀，提高心肌功能的同時，降低病死率與再入院率[3]。本研究就慢性心力衰竭病人的運動康復綜述如下。

1 運動康復醫學發展

伴隨醫學事業發展，心臟康復起源于20世紀40年代。隨后20世紀70年代住院期間心臟康復方案逐漸發展為心臟康復醫學界的里程碑。通過Lee等[4]于1979年首次報道了慢性心力衰竭病人進行運動訓練治療是安全的，且運動訓練治療可以提高病人的運動耐力后，便證實了運動訓練是心臟康復的重要組成部分。聚焦我國現代康復醫學，20世紀80年代才開始起步，且發展相對緩慢。但進入21世紀以來，以系統評估和運動鍛煉為核心的綜合防治模式逐漸形成，并廣泛應用于心血管疾病的預防與治療方案中。探索有效的運動康復干預儼然成為當下改善心臟殘損和殘障狀態的可靠途徑，以及提高心臟疾病病人活動能力及生活質量的重要手段。

2 運動康復作用機制

慢性心力衰竭疾病早期，由于神經內分泌活動代償性增加致使末梢血管和心室重構，心肺壓力反射和心臟β1受體下調以及心臟副交感神經活性受抑制。當心輸出量減少、組織灌注不足時，人體骨骼肌細胞形態及代謝發生改變，線粒體的功能也會加速損傷[5]，致使病人心臟循環系統發生障礙。而運動康復治療能通過調節腎素-血管緊張素系統激活、減輕線粒體損傷、改善心室重構等途徑提高慢性心力衰竭病人的骨骼肌耐力和運動耐力，改善內皮功能，降低交感神經張力及周圍血管阻力。此外，還可改善左室重構和左室射血分數，對改善長期預后具有重要意義[6]。

3 慢性心力衰竭運動康復對象篩選

據統計，運動相關的死亡風險約為1/60 000 h[7]，而對于高交感活性的心力衰竭病人來說，運動康復更是存在一定的風險，因此必須嚴格把握慢性心力衰竭病人運動康復的適應證與禁忌證。據文獻記錄，美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅰ級～Ⅳ級的慢性心力衰竭病人均有涉及運動訓練，但以心功能Ⅱ級、Ⅲ級病人居多，較少研究涉及心功能Ⅳ級的病人。因此，心臟運動康復的適應證應為NYHA心功能分級為Ⅰ級～Ⅲ級的穩定性心力衰竭病人[1]。參照2011年歐洲心血管預防與康復學會和心力衰竭協會共同發布的共識，對于符合標準的病人必須按美國心臟協會(AHA)危險分層標準進行嚴格分層，在確保運動康復安全的前提下，爭取獲益最大[1]。

4 慢性心力衰竭病人運動康復風險評估及參考指標

運動試驗是運動能力評估的主要方法，形式包括平板運動、踏車運動、心肺運動試驗、6 min步行試驗等。心肺運動試驗(cardio-pulmonary exercise test,CPET)被認為是評估心肺功能的金標準，也是制訂病人運動處方的根據[1]，參考指標包括峰值攝氧量、無氧代謝閾值、最大心率、血壓、肺通氣指標、攝氧量(VO2)與功率的關系及呼吸交換率。由于心肺運動試驗需要有專業的生理學家，并提供較高的經費支持，故目前常采用6 min步行試驗(6-minute walk test,6 MWT)來替代。其方法簡單、容易實施，并接近日常作業，尤其適合中、重度心力衰竭病人[8]。

5 慢性心力衰竭病人運動康復類別

5.1 有氧運動 有氧運動作為耐力運動的主要運動方式，能最大程度增加運動者的攝氧量。經過多年探索，有氧運動應保證持續時間為每次30～60 min，包括5～10 min的熱身和整理運動。針對體力衰弱的慢性心力衰竭病人，建議延長熱身運動時間，訓練時長為每次10～15 min，堅持每周2次。對于穩定的慢性心力衰竭病人，每周3～5次為最佳，也可以每周≥5次。目前研究顯示采用個體化的有氧運動是慢性穩定性心力衰竭病人其他治療方式的有效補充[8]。步行是有氧運動中最簡單易行的訓練方式，且有關研究顯示通過6 MWT干預的病人步行距離明顯增加(P<0.05)[9]。而陳欣等[10]采用以呼吸鍛煉結合有氧運動的康復運動管理形式進行早期干預，發現慢性心力衰竭病人心理狀態、運動能力及生活質量3個方面均有所改善。

5.2 抗阻運動 抗阻運動是指身體克服阻力以達到肌肉增長和力量增加的過程，它可分為等張運動、等長運動和等速運動。有效抗阻運動訓練時間為每次30～45 min，每周2次或3次。每次運動僅推薦1組或2組，建議每組休息30～120 s。Gary等[11]報道證實，抗阻運動可作為慢性心力衰竭病人有氧運動的有效補充，在增加心臟功能的同時，黃興清[12]就其效果進行評價發現，抗阻運動并未加重慢性心力衰竭病人的左室重構，反而卻能有效提高肌肉收縮力，改善心功能。

5.3 柔韌性運動 訓練各肌肉、關節、韌帶等組織的伸展活動能力和彈性的運動稱為柔韌性運動，是通過牽拉肌肉群、韌帶而提高關節的活動范圍來實現的。柔韌性運動包括動力拉伸和靜力拉伸兩種，我國慢性心力衰竭病人平均發病年齡在60歲以上，以老年人居多，耐受力不佳是其主要特點，對其進行柔韌性訓練凸顯得尤為關鍵，八段錦、氣功以及太極拳等祖國傳統運動便是其中很好的運動方式。李瑞玲[13]對60例老年慢性心力衰竭病人進行八段錦訓練干預，證實八段錦是有效的可同時提高運動耐量和生活質量的一種運動方式。另有研究發現，借助傳統氣功的心力衰竭運動康復模式，可以降低慢性心力衰竭病人的中醫癥候評分及就醫次數，改善生存質量，促進病人康復[14]。2017年國內研究者就太極拳的作用效果進行系統評價發現，太極拳運動在生活質量、步行距離、生理功能等多方面對慢性心力衰竭病人具有積極作用[15]。

5.4 呼吸運動 呼吸運動是通過增加膈肌活動范圍以提高肺的伸縮性，增加通氣量。常見的呼吸運動有縮唇呼吸訓練、腹式呼吸訓練及借助呼吸訓練器人工對抗阻力呼吸訓練等。由于慢性心力衰竭病人存在呼吸肌無力現象，預后常常不良[16]。近來大多數研究集中報道了吸氣肌訓練對呼吸困難和運動能力的改善是科學、有效的[17]。射血分數保留性心力衰竭病人經吸氣肌訓練后的運動能力和生存質量均有明顯提高[18]。國內史珣瑜等[19]采用快吸慢呼訓練法，在增強病人吸氣肌力量，改善肺的順應性的同時，也得到了同樣的結果。而袁佳銘等[20]則在有氧訓練的基礎上增加吸氣肌抗阻訓練，結果顯示病人吸氣功能和對呼吸困難的耐受均得到提高，且效果優于單純有氧運動。對慢性心力衰竭病人進行呼吸訓練不僅對心功能指標有正性影響，同時還能改善呼吸，提高病人生活質量[21]。

5.5 平衡運動 部分慢性心力衰竭病人由于運動耐力下降、肌力減退、協調性下降易導致平衡能力下降、發生意外跌倒等事件，故應對其進行平衡能力的評估及訓練，對防止跌倒有重要意義[1]，但至今國內少有此類報道。

6 慢性心力衰竭病人運動康復效果評價

準確的康復療效評估有助于病人康復運動過程中運動處方的不斷修改與完善，可為慢性心力衰竭病人及家屬未來生活的規劃提供必要參考信息。Keteyian等[22]把運動康復對慢性心力衰竭病人的作用效果進行薈萃分析并加以總結，目前肯定的作用效果有提高運動耐力、改善內皮功能、降低交感神經張力、提高骨骼肌力度和耐力、改善骨骼肌氧化酶活性等化學方面的效能?？赡苄缘淖饔眯Чㄌ岣咝呐懦隽?、改善左室重構、改善左室射血分數及左室舒張末容量、降低血漿神經激素水平、改變骨骼肌組織學特點、抗感染作用[22]。

運動康復對于慢性心力衰竭病人的臨床終點指標也起著重要作用。O′Connor等[23]對2 331例慢性心力衰竭病人研究后發現，運動康復可降低心血管原因病死率和心力衰竭原因住院率。徐梅[24]歷時1年半對110例慢性心力衰竭病人實施康復運動療法干預，半年內研究組猝死率和心肌梗死率均低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。由此可見康復運動療法的確有益于提高慢性心力衰竭病人的治療效果，以及預防猝死、心肌梗死等心血管風險事件的發生。

7 慢性心力衰竭病人運動康復管理

運動康復管理作為一種科學的訓練手段，需要臨床醫生、物理治療師、臨床護士等合作完成，在臨床操作中對醫護人員有著很高的要求。一方面應采用多種形式結合的健康宣教方式來鼓勵慢性心力衰竭病人樹立全面關注的康復理念及健康科學的康復知識；另一方面還要指導病人學會自我運動康復監測，做到安全最大化；最后出院后仍要督促病人完成健康隨訪工作，管理自我康復行為并養成定時回院復查的良好習慣[25]。

8 現存問題及啟示

自20世紀80年代開始，我國康復醫學逐漸發展，尤其近年來以系統評估和運動鍛煉為核心的綜合防治模式逐漸形成，但是康復醫療基礎建設如?？漆t院建立、?？漆t護人員配備還不能完全滿足目前病人的需要，而且還存在很大一部分病人對康復治療的意識有待加強，以及病人離院后由于子女不在身邊不能很好地監督病人居家康復鍛煉，以上多方面原因影響著疾病的預后。今后應當加強社區康復醫療建設，配備專業康復醫護人員，加強對社區人群的康復知識宣教，以期讓病人在家門口就能得到專業的康復治療，提高其獲得感、幸福感，共享新時代國家不斷改革發展的優秀成果。