1例瘢痕妊娠并發胎盤植入孕產婦的護理

許 諾

瘢痕妊娠是指妊娠囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產瘢痕處，是一種特殊的異位妊娠，是剖宮產的遠期并發癥之一[1]。胎盤植入是由于蛻膜基底層發育不良而導致胎盤絨毛植入到子宮肌層[2]，可導致產后出血性休克、彌散性血管內凝血(DIC)，甚至圍生期死亡。美國報道的胎盤植入發病率由1985年的0.08%上升至2005年的0.3%，而國內發病率報道不一，近年來隨著剖宮產、人工流產以及其他宮腔內手術的不斷增多，胎盤植入的發病率在過去50年間增加了10倍，成為孕產婦死亡的重要原因之一[3]。在產科中胎盤植入情況比之前明顯增多，一旦出現會引起嚴重的并發癥，多導致病人出現無法控制的大出血[4]，假如沒有及時進行治療，就會對病人的生命安全造成威脅[5]。因實施剖宮產手術的產婦數量越來越多，隨著計劃生育政策的調整，瘢痕子宮生二胎甚至三胎的人群有所增加，導致胎盤植入的發病率也越來越高。我科收治了1例足月順產3名女嬰，各因“前置胎盤”行2次剖宮產術的孕產婦，經過精心的個性化專科救治，產婦成功保留了子宮，產婦及嬰兒救治成功?，F將護理報告如下。

1 病例介紹

孕婦，女，37歲，因“停經37+5周，B超提示胎盤異常2月余”于2018年7月25日入院。孕婦既往生育史：2003年、2005年、2012年各足月順產1名女嬰，2008年、2014年各因“前置胎盤”行剖宮產得1名女嬰，均體健。此次外院建冊，不定期孕期產檢、社區及上級醫院多次B超提示“胎盤低置狀態，胎盤植入待排除”，家屬重視，轉診至我院。入院診斷：孕7產5孕37+5周，左枕前位(LOA)待產；二次剖宮產史；低置胎盤；胎盤植入待排除。入院時孕婦無宮縮，無陰道流血流液。入院體檢：體溫36.5 ℃，心率86/min，呼吸19/min，血壓127/79 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，下腹部可見一長約15 cm的陳舊性橫行手術瘢痕，無壓痛。產科情況：腹部膨隆，宮高30 cm，腹圍90 cm，未及宮縮，未入盆，胎心率135/min，胎膜未破，宮口未開，頭先露，胎兒先露部位在坐骨棘上3 cm(S-3)。B超示：宮內單活胎，約孕35周大小，頭位；胎兒臍帶繞頸1周；胎盤低置狀態，胎盤植入(胎盤位于前壁，距宮頸內口約16 mm)。2018年7月26日組織全院術前會診、完善術前準備、備足血源等。2018年7月27日腰硬聯合麻醉下行子宮體部剖宮產術+盆腔粘連松解+宮腔陰道填塞+雙側輸卵管結扎術，術中娩出一活女嬰，體重2 800 g，產后1 min Apgar 評分為6分(呼吸、反應、肌力、膚色各扣1分)，產后5 min Apgar評分為10分，產后10 min Apgar評分為10分，術中共出血1 500 mL。術后給予加強宮縮、抗感染、糾正貧血等治療，密切關注病人陰道出血情況。產婦于2018年8月5日康復出院，新生兒繼續予新生兒科治療，情況良好。

2 護理

2.1 入院時護理 瘢痕子宮再次妊娠分娩的孕婦危險性很高，已有很多臨床研究表明，在圍生期護理中應用健康教育具有積極的作用，有效地保證了母嬰健康，甚至有利于陰道分娩的順利實施，縮短住院天數，進而節約住院費用[6-9]。本例病人中除了做好一般的入院宣教外，進行飲食、休息與睡眠、排泄、自理情況保健措施、嗜好5個生理方面，經濟狀況、家庭關系、心理狀態、精神狀態、對疾病的認識、性格及交往能力6個心理社會方面全方位的生理與心理評估。通過交談得知該例病人在飲食、嗜好、性格及交往能力方面正常，一般情況良好，但偶有失眠，考慮與孕晚期及環境改變有關。指導孕產婦取舒適的休息體位，創造舒適、安靜的休息環境，保證其充足的休息。該例病人排泄方面，大便每1日或每2日1次，了解孕產婦的排便習慣或是飲食量減少還是排便困難，若是排便習慣則不用處理，若是其他情況則指導其增加飲食量，促進排便通暢，避免用力排便導致宮縮的發生。了解孕產婦的自理情況與保健措施，入院時“基本生活活動能力評估護理單”評分為75分，該孕產婦平常的生活基本能自理，“跌倒墜床風險護理單”評分為1分，說明該孕產婦缺乏對跌倒風險的認識，高估自己的能力，通過孕期的高危隨訪也發現該孕產婦存在依從性差、孕期產檢不定時等情況。應告知孕產婦提高依從性的重要性及關于疾病的相關知識，雖然醫生多次告知其危險性，但孕產婦卻不以為然，主要考慮與其對疾病的發生、發展及預后認識不足有關，因此應加強這方面知識的教育。

2.2 產前護理 對于瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，可通過必要的檢查手段對其子宮瘢痕破裂或植入情況進行預測，從而為選擇合適的分娩方式及實施剖宮產手術時機提供重要依據，以減少安全風險[10]。胎盤植入的臨床表現或癥狀不明顯，只能通過其高危因素、超聲檢查、磁共振成像(MRI)進行確診，產前診斷、孕期檢查是很重要的，通過超聲檢查可了解胎盤與子宮肌層的關系，通過MRI檢查可了解子宮與鄰近器官的關系[11]。對可疑或確診為胎盤植入后，應使用鐵劑、葉酸等藥物治療，以維持孕產婦正常的血紅蛋白水平。該例孕產婦只在入院時查得血紅蛋白為100 g/L，而不知之前的血紅蛋白水平，根據血紅蛋白定量(光電比色法)<100 g/L即診斷為孕產婦貧血[12]。貧血時血紅蛋白減少，血液攜氧能力降低，雖然慢性或輕度貧血時機體可逐漸適應而無不適，對妊娠和分娩影響不大，但貧血影響血液中氧的輸送，可導致胎兒缺氧，從而造成流產或早產等[12]。所以要指導孕產婦在孕期營養的攝入，必要時進行藥物干預及相關方面的宣教。

2.3 術前護理

2.3.1 孕產婦護理 ①有感染的危險：與胎盤靠近子宮頸口，細菌易經陰道上行感染有關。指導孕產婦保持個人衛生，勤換內褲，保持床單元干凈；嚴格無菌操作，做好會陰護理，入院至術前孕產婦未發生感染。②營養失調：低于機體需要量：與鐵供應不良、妊娠期生理性貧血有關。指導孕婦多食含鐵豐富的食物，如豬肝、動物血、肉類、木耳、海帶等，同時攝入富含維生素C的水果，如橘子、橙子等，必要時遵醫囑口服鐵劑、靜脈注射鐵劑、輸血等治療。指導孕婦臥床休息，避免長時間站立及不必要的檢查，以免引起出血。入院至術前該例孕產婦血紅蛋白維持在100 g/L。③自理能力部分缺陷：與需臥床有關。向孕產婦講解如何使用床頭鈴來尋求護士的幫忙；向家屬解釋臥床、減少活動的意義，爭取到家屬的支持與照顧；巡視病房時主動詢問孕婦是否需要幫忙。住院期間該例孕產婦的基本生活需求得到滿足。注意并指導孕產婦觀察有無陰道大量出血或宮縮，出血容易導致宮腔內感染、菌血癥、敗血癥、失血性休克、胎兒宮內窘迫、胎死宮內等；因為該例孕產婦為低置胎盤同時有剖宮產史，孕期多次B超提示胎盤植入，若宮縮發動則隨時可能出現大出血、子宮破裂、胎死宮內，危及生命，因此要嚴密觀察。

2.3.2 胎兒監護 胎兒有受傷的危險：與胎盤缺血缺氧有關。做好胎心監測，每天3次，必要時增加頻次。該例孕產婦胎心率為135～152/min，每日間斷低流量吸氧，改善胎兒宮內缺氧狀態；該例孕產婦每天自數胎動，胎動是胎兒存活的標志，而胎動計數或自數胎動是對胎兒宮內情況進行客觀評價的簡便而有效的方法。臨床實踐研究表明：忽視胎動是胎兒宮內缺氧未及時發現并處理，進而引起胎兒死亡或新生兒窒息的重要原因，本質在于孕婦自身未意識到自數胎動的重要性[13]。因此，應告知并指導孕婦進行自數胎動，如有異常，及時告知護理人員及醫生；囑孕產婦臥床休息，盡量左側臥位。

2.3.3 術前準備 給予完善術前相關檢查及準備：做好術區的皮膚備皮、禁食準備及術晨進行尿管留置；對孕產婦及家屬進行術前健康宣教，做好手術方式的解釋、手術風險的告知、術中可能發生情況的處理方案；由于預計術中出血較多，積極準備足夠的血制品及術前為孕產婦留置深靜脈置管。

2.3.4 心理護理 該例孕產婦存在焦慮：與擔心手術效果、胎兒情況有關；知識缺乏：缺乏疾病相關知識。胎盤植入的發生率隨剖宮產數的增加而升高，其中2次及以上剖宮產者胎盤植入發生率高達59%以上[14]，因胎盤植入分娩時剝離困難而易導致嚴重的產科出血、子宮切除甚至喪失生命[15]。目前臨床上對于胎盤植入產婦的治療主要有子宮切除術及保守治療，但因孕婦對疾病的了解甚少，?？沙霈F焦慮、緊張和抑郁，甚至恐懼等負性心理，而這些情緒的出現影響其臨床治療效果[16]。

傳統的護理模式強調護理工作的完成，而常忽略孕婦內心體驗及真實感受。對于該例孕產婦采用治療性溝通方式來改善其抑郁等不良情緒，而治療性溝通不是孤立地采納，在溝通工作過程中強調交際性溝通和評價性溝通，是治療性溝通系統的重要構成因素，主要通過探索病人內心感受，尊重病人的意見和想法，同時根據病人存在的問題制訂針對性的溝通方案，最終解決病人不良情緒問題[17]。該例孕婦雖然生過多胎，但從初次交流后感覺其對相關知識了解甚少，雖然表面看起來很輕松，但偶爾會一個人獨處、低頭思考，焦慮自評量表(SAS)評分為55分，顯示孕婦存在輕度焦慮情緒，擔心胎兒的安危以及是否能夠順利分娩。針對孕婦存在的心理問題，責任護士主動與其交談、積極傾聽，給予心理疏導，關注其心理需要，幫助孕婦及時解除思想顧慮；同時為孕婦講解疾病發生的原因、注意事項、治療方式及預后，使其了解胎盤植入的相關知識，積極配合治療；同時做好家屬的心理護理工作，鼓勵家人及親友的陪伴；創造舒適、安靜的環境，使孕婦樹立信心，減輕焦慮和恐懼心理，使得孕婦在術前焦慮情緒得到緩解，SAS評分為48分。

2.4 術后護理 ①術后24 h應積極預防產后出血。該例孕產婦由于術中胎盤剝離后近宮口處胎盤剝離面滲血明顯，予肌肉注射卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)1支后效果不明顯，仍有明顯滲血，術中共出血1 500 mL。術后容易導致凝血功能異常從而引發產后大出血，既往有多胎史，胎兒娩出后子宮可能收縮不良，更容易發生宮縮乏力導致產后出血，因此預防產后出血是護理重點。責任護士應全面了解產婦術中情況：子宮下段填塞繃帶、潘氏改良法結扎雙側輸卵管、盆腔留置引流管；回室時了解子宮收縮情況及宮底高度；產后24 h內嚴密觀察產婦子宮收縮及產后出血情況，靜脈輸注縮宮素加強宮縮；產后6 h內每小時經腹部子宮按摩1次并按壓宮底，經腹部摸到宮底部高度在腹部標記出宮底位置，以方便觀察宮底的變化；產后使用稱重法對產婦出血量進行測量。該例孕產婦術后血常規及凝血功能實驗室檢查結果：血紅蛋白97 g/L，白細胞14.25×109/L，D-二聚體47 210 μg/L纖維蛋白原等量單位(FEU)、纖維蛋白降解產物146.10 μg/mL，纖維蛋白原1.31 g/L，提示存在凝血功能異常，應加強觀察陰道出血及腹部切口滲血情況，同時進行紅細胞及血漿的輸注及抗感染治療。至產后24 h陰道出血1 225 mL，盆腔引流量為155 mL。術后第1天血常規及凝血功能實驗室檢查結果：血紅蛋白75 g/L，白細胞14.48×109/L，D-二聚體5 070 μg/L FEU、纖維蛋白降解產物18.80 μg/mL，纖維蛋白原2.16 g/L，結果有所好轉，但考慮術中出血較多，予紅細胞輸注，糾正失血。至術后第4天血常規實驗室檢查結果：血紅蛋白84 g/L，白細胞7.3×109/L。②有乳汁淤積的可能：與母嬰分離有關。因為該例新生兒屬于高危兒，娩出后直接轉新生兒科治療。加強與產婦溝通，了解其需求與感受，給予必要的心理支持，提供新生兒情況，指導家屬關心、支持產婦；加強健康教育，講解懷孕后期乳房已有乳汁分泌，分娩后無新生兒吸吮易發生乳房腫脹；母嬰分離6 h內教會產婦正確的乳房護理方法及擠奶手法，并每隔3 h擠奶1次，保證泌乳；每班詢問并查看擠奶情況、是否有奶脹。該例產婦術后第2天乳房軟，泌乳暢。

2.5 出院指導 指導產婦注意產褥期衛生，血性惡露未干凈時禁止盆浴，注意休息，加強自身營養的補充；告知產婦哺乳期懷孕的可能性，指導其采取恰當的避孕措施，同時避免服用口服避孕藥物，以免影響母乳喂養；指導產婦口服右旋糖酐鐵、維生素C的注意事項；告知產婦產后42 d門診復診。

3 討論

近年來，胎盤侵入的發生率升高，主要與剖宮產率的升高有關[18]。剖宮手術已經成為胎盤植入的重要高危因素，尤其是國家二孩政策出臺之后，生育二胎率升高，剖宮產再次妊娠婦女增多，導致胎盤植入的發病率升高。積極處置、保障生命安全固然重要，但更應該高度重視胎盤植入的產前診斷和產科預防。作為產科的醫生應嚴格掌握剖宮產指證，降低剖宮產率和提高剖宮產等手術的質量；而作為助產士應通過助產士門診、孕期健康教育等，加強對孕產婦關于自然分娩、無痛分娩、導樂分娩等分娩方式的健康宣教，減輕孕產婦的恐懼，緩解分娩的疼痛；加強對自身?？浦R、技能技術的提升。該例孕產婦有多次孕產史及剖宮產史，手術難度及護理難度大，但通過護理人員對瘢痕妊娠并發胎盤植入孕產婦的重視，做好認知指導、加強胎兒的監護，加強對孕婦的健康教育，應用切實可行的措施預防新生兒窒息和產后出血的發生，產后認真做好母嬰分離泌乳的指導等最終還是保留了子宮，母嬰安全。這一切積極有效的護理措施是降低孕產婦、新生兒病死率，提高孕產婦生活質量的重要措施，同時也加深了醫護人員對?？浦R的掌握，拓展了護理人員的思路。

目前很多研究對胎盤植入的發生原因、診斷、治療進行全面地比較研究，但大多數局限于1次剖宮產史的研究。隨著二孩政策的開放，2次剖宮產史甚至3次剖宮產史的孕產婦越來越多，有研究顯示隨著剖宮產次數的增加，孕產婦發生胎盤植入的風險更高，胎盤植入的程度更復雜，孕產婦、胎兒的危險性更大。醫護人員應該提前通過B超、MRI進行診斷，提早預防；在臨近生產時應做好更充分的術前、術中及術后準備，確保母嬰安全。

雖然瘢痕子宮是誘發諸多并發癥如胎盤前置、產后出血、子宮破裂等的原因，關于瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇也受到研究者的廣泛關注[19]。近年來有研究顯示，瘢痕子宮再妊娠孕婦如果再次行剖宮產，容易損傷膀胱和內臟，出現切口愈合差、粘連嚴重、感染等一系列產后并發癥，而經陰道分娩能夠使并發癥的發生率降低，并且有關報道指出，剖宮產后孕產婦的陰道試產分娩成功率為60%～80%，與再次剖宮產相比，剖宮產術后陰道分娩孕產婦近遠期獲益明顯[20]，不過對于陰道分娩前評估、分娩時產程監測和護理、產程中應急處理及產后觀察的要求就更為嚴格了[21]。