急診護士疼痛治療的知識、態度和感知障礙

陳琪琪，李 娟，郝衛文

在發達國家和發展中國家，疼痛一直是急診科(emergency departments,ED)中最常遇到的疾病癥狀。研究表明，一旦診斷出疼痛的主要原因，便會忘記病人的訴求。但疼痛治療不當會對病人、家庭、醫護人員和社會造成許多不良后果[1-2]。病人可能會有與疼痛有關的情緒反應，例如失眠、焦慮和絕望等。在這些反應之后，病人會針對不愉快的生活經歷而表現出異常行為[3]。未有效治療的疼痛還有其他風險，例如住院時間延長，康復延遲以及慢性和持續性疼痛的發展[4]。另外，鎮痛效果不好會導致運動不便，也可能增加心血管、呼吸和胃腸道并發癥[5]。人們普遍認為，疼痛緩解是急診科護士工作負荷的重要組成部分。研究表明，由于止痛藥的給藥延遲和治療不足，會導致急性疼痛的治療不充分。護士對急診科病人可能因為優先考慮原發疾病，而沒有進行疼痛評估[6-7]。

知識水平以及急診科護士的態度影響病人接受護理的質量[8]。護士有關疼痛的基礎知識已被證明與病人總體治愈和滿意度相關[9]。相反，疼痛治療上的不足與護士被動參與評估和治療疼痛直接相關[10]。護士傾向于低估病人的痛苦程度，因為他們認為病人關于疼痛的自我感受被夸大了[11-12]。因此，為減輕病人的痛苦，作為護理人員，必須對疼痛的治療有足夠的認知并持正確的態度[13]。然而，在重癥監護、腫瘤學、醫學和術后護理方面的研究表明，護士缺乏足夠的知識和態度是進行有效疼痛治療的重要影響因素[10,14-16]。

在國外，比如厄立特里亞，護士在照顧急診病人方面負有重大責任。在大多數情況下，沒有醫生在場，急診護士也可以開始緩解疼痛。實際上與許多其他國家不同，在厄立特里亞的大多數醫院中，獲得本科學歷以上的護士有權開具鎮痛藥，包括腸胃外阿片類藥物等。盡管如此，可能由于體制的原因，護士會因為可感知的障礙而在提高疼痛治療水平上受到限制。

1 急診護士疼痛治療的知識及態度

Kahsay等[17]進行了一項關于厄立特里亞7所轉診醫院急診科的126名護士的研究。結果顯示，急診護士在疼痛治療知識和態度方面的表現較差。平均分80分或更高被認為是對疼痛治療有足夠的知識和態度[18]，但沒有一名急診護士達到。受過較高教育(學士學位)的急診護士所獲得的知識和表現的態度遠優于其他護士，接受過疼痛培訓的急診護士明顯優于未接受培訓的護士。

1.1 急診護士教育培訓概況 與其他研究[15-16,19]相似，Kahsay等[17]研究發現，急診護士有關疼痛治療的知識和態度不足，可能是由于缺乏對護理學校疼痛評估和治療課程的重視。大多數護理學校缺少針對疼痛評估和治療的課程，以及教育力度不夠。其次，課程中與疼痛治療有關的內容不足使得本科護理專業的學生很難有效地掌握。經常與病人接觸的護士對疼痛治療的知識和態度更好[20]。同樣，Augeard等[21]研究發現，包含特定疼痛部分的課程，如特定的臨床推理模型，可能會影響醫護專業人員對疼痛積極態度的養成。盡管疼痛教育在世界范圍內普遍存在，但優先級卻越來越低，包括醫學院校。例如，在歐洲進行的一項研究報告，只有30%的國家代表性醫學院在其課程中采用專門的疼痛模型，且只有18%是必修課[22]。

研究表明，缺乏多種方式治療疼痛、不規范的疼痛記錄、無法使用必要的鎮痛藥以及畢業后缺乏持續的醫學教育是造成病人手術后疼痛治療不充分的主要原因[23]。實際上，一些醫院的急診科缺乏書面的疼痛評估和治療方案，無疑會對疼痛治療產生不利影響。此外，有研究表明不間斷的疼痛治療教育是改善護士在評估和治療疼痛方面的知識、態度和實踐的最有效方法之一[24-25]。因此，建議通過強調疼痛治療教育來制定護理學院的課程，引入持續的疼痛培訓計劃，并基于規程和指南的實施以提高護士的疼痛治療知識和態度水平，不斷優化疼痛治療實踐[26]。

1.2 急診護士對疼痛治療的了解 Mccaffery等[18]研究表明，急診護士存在阿片類鎮痛藥的藥理學方面知識不足。正如以前的研究報告，護士不愿提供更高劑量的阿片類藥物的可能原因是擔心會引起病人呼吸抑制，表明急診護士對成癮的不切實際的恐懼以及對依賴和耐受性的區分缺乏認識。缺乏有關止痛藥藥理學知識的原因之一可能是錯誤的看法，即止痛藥屬于醫生執業范圍，而護士沒有影響醫生處方的專業責任和權利。但事實是即使麻醉處方不在護理范圍之內，護士還是要根據病人的反應確定阿片類藥物的給藥間隔和劑量。因此，如果護士對止痛藥的藥效學和藥物代謝動力學沒有全面的了解，就不能有效地控制疼痛。 在厄立特里亞，大多數術后疼痛病人會接受非甾體類抗炎藥，其中常規藥物為雙氯芬酸[23-24]。阿片類鎮痛劑，尤其是嗎啡，通常僅用于某些特殊情況，例如因心肌梗死引起的疼痛病人。此外，除了靜脈輸注和肌肉注射阿片類藥物(旨在控制短期疼痛)以外，其他替代藥物(如緩釋阿片類藥物)均不可用。另外，在所有急診科中對阿片類藥物都有嚴格的管理和控制，這被視為病人疼痛控制的常見障礙之一。由于上述原因，厄立特里亞急診部門不太可能出現阿片類藥物停藥后出現身體依賴性的表現[17]。因此，護士對疼痛治療實踐缺乏了解就可以理解了。

1.3 急診護士的知識水平和態度的差異性 Kahsay等[17]研究發現，接受過疼痛治療培訓的急診護士比未經培訓的護士具有更高的知識水平。其他研究也發現，參加任何疼痛培訓計劃護士的評分均明顯更高[16,27]。這些發現也已在其他研究中得到證實。一項在伊朗和約旦進行的術后護士準試驗研究表明，疼痛治療培訓計劃明顯提高了參與護士在疼痛評估和治療方面的認知和態度[24-25]。

研究表明，具有學士學位護士的知識水平明顯高于其他護士[15-16]。在這些研究中，具有較高學歷的護士對疼痛的治療有更好的了解。在厄立特里亞的大多數醫院中，護士都是學習護理的專業人員，并獲得了學士學位，在急診科承擔著相當大的責任，包括為疼痛病人開出鎮痛藥的處方。盡管護理學校的課程差距很大，并且護士缺乏在醫院接受疼痛方面的培訓，但他們似乎更愿意閱讀書籍和尋找其他信息來源。護士表現出的這一主動學習的愿望有助于他們在急診科疼痛治療的知識和態度方面取得優異成績。因此，為了最大限度地減少病人遭受的痛苦，急診護士應努力將獲得的證書和文憑轉化為工作能力。此外，護士的工作經歷、年齡、性別、知識和對疼痛處理的態度之間沒有顯著差異。

2 急診護士對有效疼痛治療的感知障礙

Kahsay等[17]研究發現，急診科進行有效疼痛治療的最常見障礙與體制有關。政策制定者與具體實施部門之間的合作很重要，如制定基于循證的協議和準則，進行緊急情況下的疼痛評估、記錄和治療，并強調使用麻醉品的法規和適當措施。另外，應合理增加護士與急診病人的比例，以增加分配給每個病人的時間，盡量轉移并減少急診科中的病人。

2.1 病人數量多與急診護士工作量大 多項研究[17,28-29]結果表明，急診科病人疼痛治療的最大障礙是急診科人滿為患。過度擁擠是造成重大障礙的原因，因為這會影響從入院到分診時鎮痛藥的評估和給藥[30]。在急診科人滿為患的情況下，一般根據疾病情況而不是疼痛的嚴重程度來優先考慮急診病人，這可能會延遲給藥并增加了病人的痛苦[30-31]。因此，腹痛病人更有可能首先接受評估并接受鎮痛藥，而腰痛病人的給藥有明顯的延誤[6-7]。急診分類是對生命最危險的病人進行優先排序的系統。因此，盡管護士知道在急診就診時每個病人急需解決的都是疼痛，但根據分類系統，往往護士實施優先級排序并不總是根據疼痛程度[29-30]。

2.2 缺乏疼痛評估工具、治療規程和指南 缺乏疼痛評估工具、疼痛治療規程和指南是研究發現的其他護士疼痛治療感知障礙的常見因素。由于疼痛評估是有效疼痛治療不可或缺的一部分，因此急診科都必須至少擁有一種經過驗證的疼痛評估工具。但是，僅憑主觀解釋而不使用有效的疼痛評估工具來判斷疼痛程度的情況并不少見。一項評估急診科對病人疼痛治療效果的研究結果表明，與病人的真實報告相比，急診醫生和護士報告的疼痛評分均明顯較低，并且未使用有效的疼痛評估工具[32]。

此外，循證方案和指南對于病人的正確評估和疼痛控制至關重要。例如，在以前的研究中，為慢性疼痛病人引入新的疼痛治療方案對減少急診就診次數和阿片類藥物處方的使用非常有幫助[33-34]。Curtis[35]進行了一項評估基于協議的疼痛療法對創傷病人止痛藥啟動時間的影響研究，結果表明該方案實施后，鎮痛開始的平均時間明顯縮短。然而，在發展中國家缺乏有關疼痛評估和治療協議及指南是阻礙病人疼痛評估和治療的常見問題[36-37]。

2.3 急診護士對疼痛治療感知障礙存在認知差異 Craig[38]的研究發現，護士的知識水平與疼痛控制的障礙之間存在顯著正相關性，具有較高疼痛治療知識水平的護士比其他護士更加謹慎。Kahsay等[17]的研究中，護士對疼痛治療存在錯誤認知，只有14%的男護士和20%的女護士認為缺乏有關疼痛治療的知識和對疼痛評估工具的熟悉，這些是阻礙病人有效疼痛治療的常見障礙。但是，與學歷較低的護士相比，具有本科學歷的護士更能感受到對疼痛治療知識的缺乏。

3 小結

當前的研究表明急診護士有關疼痛治療的知識和態度不足，受過較高水平教育的護士和接受過疼痛治療培訓的急診護士疼痛治療知識和態度得分明顯更高。護理相關院校應增加有關疼痛方面的學習課程，醫院應制訂持續的疼痛培訓計劃，使護士能把獲得的知識轉化為工作實踐，并獲得有關現代疼痛治療方式的新證據。急診護士疼痛治療感知障礙主要的影響因素為急診科人滿為患、護士的工作量、疼痛評估工具和管理經驗的缺乏、疼痛治療指南的缺乏、阿片類藥物的嚴格監管以及止痛藥的不適用性。這些影響因素都可能與體制相關。因此，需要衛生管理部門和醫學院校的政策制定者制定適當的措施，努力減少這些突出的已知障礙。