助產士情緒勞動的研究進展

吳 平，孫 麗，李旭媛，董樹娥，張 晶

母嬰健康是打造健康中國的基礎，產科的服務質量直接關系到母嬰健康，助產士在保護和促進母嬰健康工作中發揮著重要作用[1]。國內外研究指出，助產士提供的情感支持對孕產婦的分娩體驗影響明顯[2-4]。為幫助孕產婦獲得較滿意的分娩體驗，助產士需要付出情緒勞動。情緒勞動指員工遵照情緒表達規則，在工作場所與顧客互動過程中，為滿足組織期望的要求而進行的必要的心理調節加工[5]。作為情感密集型行業人員之一的助產士，其情緒勞動既有積極影響也有消極影響。助產士遵循助產服務理念進行情緒勞動可以與孕產婦建立伙伴關系，提高產科照護質量及醫院的整體績效；而高負荷的情緒勞動會增加助產士的工作壓力，引起工作倦怠，威脅其身心健康，進而影響工作效率和服務質量[6-10]。因此，本研究通過介紹助產士情緒勞動的相關內容，深入探究其來源和策略，旨在為助產管理者實施針對性的干預措施提供依據，最終達到穩定助產隊伍、提高助產服務質量的目的。

1 助產士情緒勞動的相關概念及理論基礎

1.1 情緒勞動的概念 情緒勞動(emotional labor)由美國社會學家Hochschild[11]最早提出，她最初使用情緒工作(emotional work)一詞來描述空乘人員的工作，指出員工在工作時不僅要付出腦力和體力勞動，還需要付出情緒上的努力。后來她在《情緒管理的探索》一書中正式提出情緒勞動的字眼,并將其定義為個體致力于對情緒的管理，以創造一個公眾可觀察到的面部和身體上的動作表現[11]。

此后學者們在Hochschild[11]的基礎上對情緒勞動的概念進行了修補，其中Ashforth等[12]認為情緒勞動不僅是情緒的自我管理，而且是一種可見的行為，因為員工行為會影響顧客購買，進而影響組織效益，從組織角度將其定義為“員工遵照職業要求的表現規則表達恰當的情緒”。Morris等[13]從員工角度將其界定為“在人際互動過程中，通過努力、計劃、控制以表達組織期望的情緒”，并將其劃分為4個維度：情緒表達頻率、對表現規則的重視度、情緒表達多樣性和情緒失調。Grandey[5]將情緒勞動對組織績效和對個體影響相結合，將其概念總結為員工遵照情緒表達規則，在工作場所與顧客互動過程中，為表達組織期望的情緒進行的必要的心理調節加工。情緒勞動的概念已被醫療保健人員所接受和發展,雖然上述學者對其概念界定側重不同的角度，但共同點都是個體為達到組織目標而調節自身情緒表達的過程[14]。

1.2 助產士的情緒勞動 助產士的情緒勞動是在現有醫療保健領域情緒勞動研究的基礎上發展起來的，其概念為助產士在工作時為達到組織目標或滿足組織對其角色的特定期望而調節自身情緒表達的過程。2005年Mann[15]對現有醫療保健領域中的情緒勞動文獻進行了分析，指出情緒勞動在醫療保健領域最突出的應用是在護理領域的研究，涉及助產士、婦科護士和臨終關懷護士等，并在此基礎上構建了具體適用于醫療保健行業的情緒勞動模型。該模型認為情緒勞動觸發事件會導致醫療保健人員體驗不同的情感沖突類型，為了調節這些沖突的情感，醫療保健人員需要進行情緒勞動，然后便有不同的情緒勞動表現。該模型對探討助產士情緒勞動來源和策略有重要指導意義。本研究以情緒勞動來源從宏觀角度代替情緒勞動觸發事件發生的背景，以情緒勞動策略代替情緒勞動表現(兩者在該領域互用)，詳細介紹助產士情緒勞動的研究現狀。

2 助產士情緒勞動的研究現狀

自情緒勞動概念提出以來，國內外學者圍繞其理論模型、維度、機制、測量工具、策略、因果調節變量等展開了大量研究。目前，國外研究多集中在企業員工、護士等服務領域人員情緒勞動現狀的調查分析、相關因果調節變量的探討及對情緒勞動帶來的不良后果的干預，針對助產士情緒勞動的研究較少。現有研究多采用質性研究探討助產士情緒勞動的體驗。情緒勞動研究在國內起步較晚，近年來針對護士情緒勞動的研究明顯增多[16]。盡管護士情緒勞動的研究對助產工作的情感內容提供了一些見解，但此類研究聚焦于疾病環境中員工的情緒勞動，而助產士的核心工作范圍“正常分娩”是一個正常的生理、家庭、社會實踐，情感支持在促進正常分娩中發揮著核心作用。因此，目前國內基于護士情緒勞動研究的結果難以揭示助產士這一群體情緒勞動的深刻內涵[10]。目前，國內有關助產士情緒勞動的文獻僅見針對其結果變量的研究，如倦怠、壓力的相關因素及緩解對策[17-19]，未見助產士情緒勞動來源及策略的相關綜述。因此，本研究對國外助產士情緒勞動的來源及策略進行綜述，并結合國內相關研究探討對我國助產工作的啟示。

2.1 助產士情緒勞動的來源 文獻回顧中發現，歐美學者采用現象學或人種學研究方法，對社區、醫院、個案助產士的情緒勞動來源進行了探究。本研究將上述研究進行歸納，總結出三大主題：理想與現實的矛盾；服務對象的特殊性；團隊合作。

2.1.1 理想與現實的矛盾 理想與現實的矛盾體現在兩個方面：工作理念的沖突及供給與需求間的矛盾。

2.1.1.1 工作理念的沖突 英國作為歐洲助產士制度較完善的國家之一，其助產士的工作場所包括醫院、社區、家庭、診所或其他允許的醫療服務機構[20]。其中，醫院和社區助產服務在管理理念上呈現出本質上不同的制度和價值觀。Hunter[21]探討了工作理念的沖突作為英國助產中情緒勞動的來源。該研究指出，醫院助產士必須遵照醫院的服務需要，每周7 d、每天24 h為大量孕產婦和嬰兒提供普遍公平的照護，旨在提供降低生育風險、提高妊娠分娩效率和有效性的標準化護理。相比之下，社區助產士遵循“以孕產婦為中心”“以正常分娩為導向”的助產服務的基本理念，旨在提供滿足人性化陪伴服務需求的個性化護理，是助產士理想的工作方式。此外，該研究還發現，這種“以臨床效率作為組織目標”的醫療化生育理念和“以孕產婦為中心”的助產服務基本理念之間的沖突在醫院和社區都工作過的助產士中最為明顯。即當醫院-社區助產士能夠按照“以孕產婦為中心”這一理念工作時，理想和實踐是一致的，情緒勞動是有情感回報的；當其不能按照這一理念工作或工作不能持續時，理想和實踐是矛盾的，助產士需要情緒勞動來管理諸如挫折、焦慮和憤怒等消極情緒[22]。與國外類似，國內助產士的工作場所局限于產房中，在這種“以任務為中心”“以風險管理為導向”的醫療化分娩模式下，助產士角色受醫院管理方式制約，僅能勉強保障基本母嬰安全，很難提供高質量的助產服務[23]。這會成為那些將促進正常分娩作為專業使命的助產士情緒勞動的來源之一。

2.1.1.2 供給與需求間的矛盾 供給與需求間的矛盾是指助產士提供的照護難以滿足孕產婦較高的期望和需求。Walsh[24]的研究表明，孕產婦認為助產士是“朋友”而不是專業人員，期望與其建立親密關系，獲得個性化照護。而助產士和孕產婦關系的性質為互惠關系，當助產士結束探訪，這種職業友誼的終止使孕產婦感到悲傷和失落，助產士在幫助孕產婦形成實際伙伴關系的過程中增加了助產士的情緒勞動。而國內有研究指出，隨著醫療技術的發展和產科服務模式的轉變，孕產婦對高質量護理的期望增加[25]。研究發現，孕產婦不僅關注母嬰安全，對分娩環境、參與分娩決策、配偶及醫護支持等方面的需求也開始提高。為滿足孕產婦對高質量護理的期望和對人性化服務的需要，助產士需要投入更多的時間和精力，而現有“以臨床效率為目標”的醫院管理模式與孕產婦“人性化照護需求”之間存在差距，僅能實現對基本母嬰安全的保障，難以滿足產時人性化陪伴服務的需求。目前助產人員的短缺和不斷上升的出生率也加劇了助產士的工作負荷，孕產婦沒有得到期望的照護，進而造成了助產士與孕產婦間的關系緊張[23,26]。可見，助產士在提供符合孕產婦需求的高質量護理和人性化服務這一過程，會增加國內助產士的情緒勞動。

2.1.2 服務對象的特殊性 助產實踐的服務對象主要為孕產婦、胎兒及新生兒。助產服務對象的特殊性體現在孕產過程的動態性、不確定性以及照護過程涉及孕產婦身體的隱私部位。首先，妊娠及分娩的發展過程是動態性的，在這個過程中，孕產婦在不同階段，其生理及心理上會發生不同的變化，經歷諸如喜悅、平靜、挫折、恐懼、悲傷、憤怒等一系列情感，這些情感變化也會影響到產婦的主要照護者，即助產士的情感體驗[27]。國外研究指出，在正常分娩過程中，助產士照護身體和情緒不斷波動的產婦完成分娩需要高強度的情緒勞動[28]。同時，分娩本身是正常的生理過程，但此過程存在著不確定性，可能出現一系列突發事件，要求助產士具備良好的情緒管理能力[10]。產婦對分娩疼痛的過度恐懼、助產士見證因胎兒畸形、社會原因造成的晚期流產和晚期終止妊娠以及創傷性分娩等異常情況也是觸發助產士情緒勞動的來源[29-33]。此外，在照護過程中，一些涉及檢查乳房和陰道等隱私部位的助產操作，不可避免地需要助產士通過情緒勞動與孕產婦建立高度的信任感[20]。

2.1.3 團隊合作 團隊合作中情緒勞動的來源主要體現在助產士與醫生、助產士與助產士間的團隊合作。

2.1.3.1 助產士與醫生間的團隊合作 助產士與醫生間的團隊合作體現在勞動分工。歐美國家曾面臨助產士與醫生工作領域界限模糊、專業角色不清晰的情況，是助產士情緒勞動的來源之一[20]。愛爾蘭學者的研究指出，在產程觀察、接生等“正常分娩”方面，助產士更為擅長；而在處理產時并發癥等“異常分娩”方面，醫生更具專業性[34]。因此，助產士和醫生在促進分娩時應是合作關系。但是，由于產科服務模式是以醫生為主導，助產士在提供產科服務時，往往在孕產婦和醫生之間扮演著“中間小豬”的角色：一方面要遵從醫生的風險管理理念，通過醫療干預獲得對母嬰安全的可控感；一方面需滿足孕產婦正常分娩的個體化需求，減少不必要的干預。這種模糊的專業角色影響了助產士在臨床工作中與產科醫生間有效的分工合作，由此導致了助產士的情緒勞動。而這種以醫生為主導的產科服務模式正是我國目前正在采用的模式，助產士的專業角色由原本“在產科保健中具有自主權的專業人員”變成了“由醫生監管的產科護士”，助產實踐受產科的常規干預所制約，助產士淪為醫生的助手[23]。在該模式下，對于那些把促進正常分娩作為專業使命的助產士而言，想要發揮專業自主權，需進行大量情緒勞動調節自身情緒。

2.1.3.2 助產士與助產士間的團隊合作 助產士與助產士間的團隊合作也是情緒勞動的來源之一。國外研究表明，缺乏助產同事的情感支持是決定助產士離開該行業的一個關鍵因素，這一點在新手助產士與資深助產士之間尤為明顯[35]。英國學者Hunter[10]發現，大部分新手助產士提倡以孕產婦為中心、關注服務對象個性化需求的照護模式，而資深助產士旨在完成任務和滿足醫院的需要，并通過“欺凌”(批評和制裁)控制工作場所，使得缺乏經驗的新手助產士感到困惑和無助，由此產生的失落感增加了新手助產士的情緒勞動[36]。國內研究也指出，在我國醫療化分娩模式下，產科是醫生負責制，助產士被置于醫生助手的角色，被動地執行醫囑，即使意識到醫療過度干預對母嬰弊大于利的資深助產士有機會參與臨床決策，當決策與醫生沖突時也是助產士做出妥協，否則“一旦出現不良結局”，助產士“不得不自己負責”[23]。在該模式下，助產士之間團結合作有利于助產士與醫療常規、產科醫生進行協商，更好地發揮其專業自主權。

2.2 助產士情緒勞動的相關策略 情緒勞動策略是一種情緒調節方式，個體為表現出適當情緒，有時必須對感受到的情緒進行偽裝，或是努力體驗組織期望的情緒[37]。學者們描述了情緒勞動的4種策略，即自主調節、表層扮演、深層扮演和情感分離，并指出不同策略消耗的個體能量不同。這在一定程度上影響了情緒勞動的結果變量[38](如情緒耗竭、壓力感、工作滿意度等)。文獻回顧發現，國外現有針對助產士情緒勞動的策略主要探討了表層扮演和深層扮演，國內僅見1篇涉及產科護士情緒勞動策略的研究。

2.2.1 表層扮演 表層扮演是指當感受到的情緒與組織期望的情緒不一致時，員工通過改變聲音、面部表情等外部行為而表達的特定情緒，其內心真實感受并未發生改變[11]。英國助產學者Hunter[23]運用人種學方法探討了社區助產士的情緒勞動策略，研究表明，助產士在不同情況下會采取不同的情緒勞動策略，在孕產婦與助產士接觸過程中，若孕產婦拒絕助產士的建議(“拒絕改變”)、孕產婦向助產士提出建議(“反向交流”)或孕產婦要求助產士提供額外的支持(“不可持續的交流”)，則助產士更多地從事表層扮演。此外，助產士在照護會說不同語言、具備陰道助產等獨特特征的孕產婦時，也可能選擇表層扮演的方式(如觸摸、微笑、聲音愉快[39])。以色列學者在探究助產士情緒勞動策略的使用情境的調查研究中發現，面對未接受硬膜外麻醉鎮痛、有生育經驗以及使用陰道助產的孕產婦時，助產士更多采用表層扮演[40]。

2.2.2 深層扮演 深層扮演是指當感受到的情緒與組織期望的情緒不一致時，員工通過各種積極的心理調節，對外在行為和內心感受都要進行管理，發自內心地去體驗組織期望的情緒[11]。Hunter[23]的研究指出，助產士提供照護過程中，若孕產婦接受助產士的建議，即所謂的“平衡交換”，則助產士更多地參與到深層扮演中。以色列學者的研究發現，面對接受硬膜外麻醉鎮痛、無生育經驗的初產婦時，助產士更多采用深層扮演，且深層扮演對產婦分娩體驗有積極影響，深層扮演比表層扮演更能有效改善產婦的分娩體驗[40]。

2.2.3 自主調節和情感分離 情緒勞動的策略還有情感分離和自主調節。Zapf[41]指出情感分離是指員工在應對各種情境刺激時可能表面上表現出適當的情緒，而內心卻保持平靜的中性感受。國內針對產科護士情緒勞動策略的案例研究指出，在面對孕婦分娩和安慰新生兒死亡家屬時，產科護士易過于傷心，此時她們可能會采取情感分離(傾訴或注意力放置)[42]。另外，在面對產科突發狀況(新生兒或產婦搶救)時，缺乏助產經驗的產科護士易過于緊張，甚至會產生情感焦慮，而不太會影響高年資產科護士的情感狀態。此外，Hochschild[11]還指出當感受到某種情緒時，不需要有意識的努力，而需要情緒的自然流露，即自主調節。現有助產相關文獻尚未提及此類策略，未來研究有待進一步探討。

3 小結

本研究對國內外助產士情緒勞動的概況、來源及策略進行了綜述。探討助產士情緒勞動來源和策略的研究主要集中在歐美國家，研究發現來源包括理想與實踐的矛盾，如工作理念的沖突、供給與需求間的矛盾；服務對象的特殊性，如孕產過程的動態性和不確定性，以及照護過程涉及孕產婦身體的隱私部位；還有團隊合作方面的因素，如助產士與醫生、助產士與助產士之間的團隊合作。這些來源并不是孤立存在的，而是相互關聯、相互影響的。面對情緒勞動，助產士有時會采取表層扮演策略，進行情緒偽裝，壓抑自身感受；有時會采用深層扮演，設身處地站在孕產婦角度看待事情;有時也會采取情感分離，從認知上將自己與環境分離，以保持自身的情感均衡。因此，重視助產士情緒勞動來源，重視如何通過特定的情緒勞動策略發展助產士與孕產婦間的互惠關系，并強調深層扮演對改善產婦分娩體驗的重要性，有利于改善助產士身心健康和產婦分娩滿意度。今后研究可就我國助產士情緒勞動的來源和策略進行分析，以期有針對性地為助產士提供支持和培訓，提高情緒勞動在助產工作中所發揮的效力，緩解高情緒勞動所帶來的負性影響，以提升助產服務質量、穩定助產隊伍。