老年慢性病病人共享決策的研究進展

郭理想，黃 娟，豆麗園

老年病人常多病共存，存在不同程度的軀體功能障礙和認知功能障礙[1]，且多達70%的老年人有兩種或兩種以上的慢性疾病，這使決策復雜化。因為改變一種藥物的治療可能會導致其他方面的改變，可能帶來長遠的益處，但也許會有近期的危害，且多種藥物及其相互作用必須達到平衡。此外，服用多種藥物、經常去醫院、治療方案的改變、生活方式的變化和自我管理等可能會給病人和他們的家人/照顧者帶來很大的負擔。以病人為中心的共享決策有助于確保利大于弊，服務于老年人生活的更大目標，并盡可能減輕負擔[2]。共享決策(shared decision making,SDM)是醫護人員和病人共同基于臨床證據和病人價值觀和決策偏好的前提下共同參與決策過程，闡明治療、管理或自我管理支持目標，共享有關選項和首選結果的信息，就最佳決策達成一致意見的過程[3-5]，是圍繞病人的生理、社會和情感需求和偏好來組織的，有助于提高老年慢性病病人自我管理意識，改善健康結局，縮短住院周期，降低病死率[6]。本研究就共享決策在老年慢性病病人中的應用進行綜述，為老年慢性病病人醫護患共享決策的進一步開展提供依據。

1 共享決策的發展現狀

在國外，20世紀80年代以來為了增加病人的信息、增強自主性、減少醫務人員和病人之間的信息和權力不對稱，病人要求參與決策的呼聲越來越高，SDM首先在英國出現，并由Charles等[4,7-8]完善這一理論體系。1982年美國生命倫理委員會提出了共享決策的理念[9]，美國醫學研究所和美國預防服務工作組都提倡醫務人員在制定預防健康和治療建議時使用共享決策[10]，20世紀80年代初以來，共享決策(SDM)被認為是制定衛生保健決策的最佳方法。2001年首屆國際共享決策會議(International Shared Decision Making Conference,ISDM)在英國牛津舉辦，隨后每2年舉辦1次，早在2011年已經有13個國家[11]制定了促進病人參與共享決策的臨床政策，如英國、德國、西班牙等。2017年該會議在法國里昂舉辦，會議說明了22個國家在共享決策的政策、研究和實施方面的成就[6]。我國早在1998年大連醫科大學醫學倫理學專家趙明杰教授首次向國內同行介紹了醫患臨床“共同決策”這一概念，強調病人在醫療行為中的重要作用和價值[8]。隨著和諧醫療環境的發展及醫學模式的不斷轉變，我國醫護人員也在不斷地采取措施促進醫護患共享決策在臨床實踐中的應用[12-13]。2015年6月24日在北京舉行了被廣泛認為是中國第1次的共享決策會議，此次會議也被網站評為2015年為改善中國醫患關系做出最大建設性貢獻的事件[12]。

2 共享決策的特征和實施條件

醫患決策模式按照信息交流和決策制訂方式包括家長模式、知情模式和共享決策模式[14]，而共享決策模式處于家長模式和知情模式連續的中間[14]，具有以下關鍵特征：①至少有2名參與者——醫生和病人參與；②雙方信息共享；③雙方采取措施，達成共識；④就治療達成一致并實施協議[4]。病人可以參與決策制定，并且可提供準確和可理解的信息，他們可以達成反映其價值和優先級的偏好[15-16]。同時，病人參與決策過程的程度可能因情況和環境的不同而不同，在做出決定時的清醒程度也不同，如果清醒且能自主決策的情況下，已經達到了一個決策點，并且情況沒有立即危及生命，那么共享決策是合適的，若出現危及生命的緊急情況則需立即采取挽救生命的措施。因此，并不是所有的病人都適合共享決策，共享決策主要適用于以下情況[17]：進行篩選或診斷試驗；進行醫療或外科手術；參加自我管理教育項目或心理干預；服藥；嘗試改變生活方式。

3 在老年慢性病病人中實施共享決策的必要性

3.1 我國進入老齡化社會的需要 《中國人口展望(2018)》中指出，現階段人口老齡化數量規模和程度在我國將呈現逐年升高趨勢，2017年統計結果為1.6億人(占總人口數的11.4%)，預期到2033年會上升超過3億人(占比21.0%)。據預測，到21世紀中葉我國老年人口有可能增長超過4億人，屆時我國的老年人口可能會占全球老年人口總數的1/4，成為世界上老年人口數量最大的國家，無疑對我國的發展帶來了巨大挑戰，不僅會關系到我國社會全面小康目標的實現，還將會影響到“健康中國”這一宏偉戰略的實施[18]。

3.2 我國的養老服務產業供給短缺 當前我國主要有3種養老模式，即家庭養老、機構養老和社區養老[18]。目前我國家庭結構呈“421”模式，人口數較少，家庭人口結構較為簡單，家庭負擔增大，養老功能弱化，家庭養老難以發揮其作用[19]。就機構養老來說，存在養老服務需求的日益增大、層次更高與養老服務供給短缺、水平較低的矛盾，且傳統的養老機構并不能提供專業的醫療服務[20-21]。根據2014年國家老齡工作委員會辦公室發布的數據，全國養老機構床位數達到493.7萬張，平均每千名老年人擁有床位僅24.4張。可見我國現有的養老機構數量和規模遠遠不能滿足當前老齡人口的需要[22]。而社區養老是近幾年新起的一種養老服務模式，是結合居家養老和社會機構養老兩者特點的一種養老服務，是一種靈活性的養老服務模式，但是尚處于起步階段，各項職能尚不完善，服務的多樣性、專業性、靈活性與預期存在一定差距，且存在服務的專業性水平有待提高，第三方機構和居家老年人均缺乏必要的資金保障，老年人對該模式認識不足，接受性有待提高等問題[23]。

3.3 共享決策在老年慢性病病人中的優勢 針對我國養老服務產業存在供給短缺的局面，目前養老模式無法解決我國面臨的養老問題，且大部分老年人經常出現同時患有多種慢性疾病、認知障礙和虛弱等[1,24]。研究顯示，老年人群主要慢性病患病率高，3/4的老年人患≥1種的慢性病，隨著年齡的增加慢性病患病率增加，慢性病疾病負擔不斷加重[25]。老年慢性病病人除了經歷嚴重的疾病負擔外，還有較嚴重的治療負擔，治療負擔可降低生活質量，導致資源浪費，并且會導致病人對治療的依從性降低，而病人治療依從性降低會導致高住院率和病死率[26]。因此，對于老年慢性病病人來說預防疾病以及患病之后的疾病知識和自我管理顯得尤為重要[27]。然而病人因疾病多樣性、疾病管理的復雜性以及對所患多種疾病的擔心，疾病治療的信心會下降，從而引起病人自我管理行為積極性的下降[28]。而共享決策是一種相互尊重、平等交流的尊重病人偏好的醫護患決策方式[6]，在老年慢性病病人中具有以下優勢：首先，可通過賦予病人管理自身健康狀況方面發揮積極作用的能力，改善其自我管理意識，從而改變病人關于疾病的認知和行為，進而提高其依從性[29]。在慢性病護理中，自我管理是不可避免的，因為病人每天都面臨著影響其疾病進程的決策，有研究顯示共享決策是病人參與醫療保健的核心需求之一，能夠促進病人的自我護理[30]。其次，可通過醫護患溝通掌握病人病情的最新進展，幫助他們解決實際存在的問題，改善病人預后和滿意度，促進醫患關系的和諧發展[31-32]。最后，還可減少不必要的調查，增強老年人的自理能力，并協助復雜的決策過程[24]，且能最大限度地縮短住院時間，降低病人的住院費用，進而降低其慢性病負擔[24]。

4 共享決策在老年慢性病病人中的應用

4.1 老年慢性病病人對共享決策的態度 大多數老年慢性病病人在實踐中仍希望參與共享決策[33]，即使因其身體虛弱、認知和健康狀況以及對副作用的承受能力等有很大差異。有一項研究量化了老年人在選擇治療方案時參與決策的意愿[34]，選取2015年3月—2015年6月在三級專科門診就診的99例65歲以上的病人，采用橫斷面調查的方法確定老年骨科病人在接受選擇性的手部外科手術治療時對共享決策的態度，結果81%的病人更傾向于在決策過程中以病人為導向，他們更愿意在決策過程中扮演更積極的角色，46%的病人認為合作方式是他們最喜歡的治療方式，且67%的病人認為醫生指導的方法是他們最不喜歡的決策模式。而對門診患有急性肌肉骨骼疼痛的老年人進行的研究顯示，超過一半的老年病人希望參與門診鎮痛選擇的決策過程，53%的老年病人希望在決策過程中扮演積極或協作的角色，81%的老年病人希望至少對決策做出一些貢獻[35]。此外有研究表明，老年人參與共享決策的積極性隨著慢性病數量的增加而下降[36]，在決策過程中選擇被動角色的概率因多病程度不同而異，有3種或3種以上慢性病的老年人中，喜歡被動角色的比例更高。同時，有4種或4種以上癥狀的老年人和那些有多種癥狀的病人相比不太可能喜歡積極的決策，也更傾向于把決定權交給他們的醫生，或者讓他們的醫生在考慮了他們的意見后再做最后的決定。

4.2 能改善病人情感認知結果 在共享決策中，情感認知結果主要是病人在與醫護人員溝通交流后的滿意度、決策沖突或其他感知結果，代表共享決策的起源，在倫理方面呼吁增加病人自主性[37]。2015年的一篇系統評價指出，在39項符合納入標準的研究中評估了97例病人的結局，其中54%的病人情感認知結果與共享決策呈正相關，其中一半與病人滿意度有關，且相對于行為和健康結果，情感認知結果與共享決策明顯呈正相關。2017年的一項老年病人對透析啟動和模式決策的認知的定性研究中指出，參與共享決策的病人對過程和結果的滿意度更高，對透析的感知更積極，表現出對其審慎決策過程的信心和自豪[38]。2019年Raue等[39]評估了未接受治療的老年抑郁少數初級保健病人SDM干預的效果，發現接受SDM的老年抑郁癥少數初級保健病人明顯比接受常規護理的病人更有可能開始治療并堅持12周以上的心理治療，一個簡短的共享決策干預可以幫助未接受治療的老年抑郁癥少數病人做出他們比接受醫生通常護理的病人更有可能實施的治療決定。因此，在共享決策的過程中能提高病人滿意度，減少決策沖突，減少決策后悔，降低對疾病的擔憂/焦慮，提高對決策的信心，增加決策知識等，能改善病人的情感認知結果。

4.3 對病人健康結果的不確定性 從起源來說，共享決策作為保護病人自主權的一種手段而被提倡，隨著時間的推移，研究重點已經轉向共享決策和其溝通過程對病人健康結果的影響[39]。健康結果包括身體健康和心理健康[40]，具體是指一般健康狀況、與健康相關的生活質量、焦慮、抑郁、壓力、痛苦等。盡管之前的研究提出實施共享決策能改善病人的生活質量和臨床結果，然而目前缺少具體的改善病人健康結果的證據，更缺乏關于老年慢性病病人的具體風險和益處的數據[41-43]。由Légaré等[43]在2018年發表的Cochrane一項綜述，為探索醫務人員增加共享決策使用的干預措施的有效性，搜索CENTRAL、MEDLINE、Embase和其他5個數據庫關于共享決策于臨床應用的研究后，共納入了87項研究，其中44項研究評估了針對病人的干預措施，研究結果顯示醫務人員使用共享決策的干預措施可能會略微改善與心理健康相關的生活質量，但對與身體健康相關的生活質量影響甚微。Mandelblatt等[44]在探討共享決策對老年乳腺癌病人治療和預后的影響時發現，共享決策與手術治療無關，而與短期更高的治療滿意度相關。這與老年人參與共享決策后對所選鎮痛藥的滿意度提高，而與疼痛減輕無關的研究結果一致[35]。因此，在臨床應用共享決策對病人健康結果的有效性仍不確定，目前缺乏相關的研究證據，而老年慢性病病人作為其中一分子，其健康結果仍然具有不確定性。

5 不足與展望

綜上所述，共享決策能考慮病人的決策偏好，被認為可改善病人的自我管理意識，促進自我管理，改善健康結局，提高病人滿意度，是真正以人為中心的決策方式。目前，共享決策在老年慢性病病人中應用仍處于起步階段，盡管病人對其抱有積極態度，然而由于各種資源的可獲得性、多藥治療、決策能力和一致性的下降使決策的性質變得復雜；其次，實施過程的復雜性和決策點的不確定性以及時間限制和病人層次的復雜性等，使其在常規臨床實踐中的研究應用仍然有限；同時，目前的研究僅能證明可改善病人情感認知結果，而對其健康結果仍具有不確定性，且缺乏針對老年慢性病病人的循證指南。因此，未來研究的重點應放在如何更好地將共享決策與臨床實踐研究相結合，保證共享決策在老年慢性病病人中實施的安全性和有效性，更好地推進醫養結合，滿足多層次養老需求。