我國大陸、臺灣地區助產教育與臨床實踐分析與啟示

圍生期母嬰的死亡率是衡量一個國家或地區經濟、文化、醫療保健水平的重要標志。世界衛生組織的相關研究認為高質量的助產服務能夠使孕婦和新生兒的死亡率下降80%左右[1]。據報道全球78%的活產受益于分娩期間的熟練護理[2]。隨著近年來二胎政策的全面開放，為降低剖宮產率，我國開始大力推進自然分娩，鼓勵助產機構開展導樂分娩、自由體位、無痛分娩等助產服務[3]，致使助產行業重新受到關注。但與此同時我國助產從業人員教育層次偏低、人力資源短缺、缺乏規范化管理體系等一系列問題逐漸浮現，助產的發展不能滿足現階段孕產婦對助產服務的需求，亟待改革。大陸與臺灣地區的助產專業具有相似的歷史背景，但兩地專業教育與臨床實踐卻各不相同。因此，以大陸與臺灣地區助產教育與臨床實踐為研究對象，分析目前兩地在助產教育和臨床實踐的現狀，為大陸助產專業發展提供參考依據。

1 助產士的定義

國際助產士聯盟(International Confederation of Midwives,ICM)將助產士定義為完成規定學業并取得執業資格，為婦女整個孕期、產時和產后提供支持、照顧和建議，在其職責范圍內進行接生、提供新生兒照護、促進正常分娩、提高母嬰健康意識的專業人員[4]，是母嬰初級照護提供者。

2 助產教育

2.1 助產教育現狀 ICM規定助產士必須具有本科及以上的助產專業背景，歐美大多數國家也實現了助產士需要接受高等教育的規定，而在美國從事助產工作甚至需要達到碩士或以上學歷。但當前我國大陸地區助產教育主要以大、中專學歷教育為主[5]，分別為中專學歷占42%，專科學歷占43%，本科及以上學歷僅占14%[6]。截至2018年我國大陸地區開設本科助產專業的院校僅有10所[7]，碩博士層次的教育則更少。本科助產教育處于起步階段，對于課程的設置仍多采用護理專業模式，且內容針對性不強，造成助產學生需要同時掌握護理和助產相關知識，從而使學生對知識掌握深度不足，且助產專業教材多由相關學者經驗匯編而成，部分助產觀念滯后。此外，助產教育從屬于護理專業，在各學歷層次招生中均以護理專業的次學科進行招生，與國際普遍以具有獨立助產專業獨立招生資格的制度不一致。

我國臺灣地區曾在1991年—1999年全面停辦助產教育，而后在1999年才開始恢復招生，但直至目前臺灣地區僅有2所具備助產教育資格的學校，分別為輔英科技大學以及臺北護理健康大學，招生對象為二技教育層次且具有護理專業畢業經歷的學生，而臺北護理健康大學同時招收助產專業碩士層次[8-9]。二技層次類似大陸地區專科畢業后繼續升學取得的本科學歷，學制為2年。此外，臺灣地區助產教育采用英國原版助產教材，有利于英語的積累以及與國際助產教育接軌。課程的設置也與臨床實踐交替進行，更注重實踐技能的鍛煉[10]。

2.2 繼續教育現狀 目前大陸地區在職助產士的繼續教育遵循于護理專業方向，有研究顯示部分初始學歷為中專的助產人員可以經過繼續教育后獲得專科與本科學歷，但其所接受的繼續教育內容則以護理相關知識為主。此外助產士每年需要完成的繼續教育學分內容也是以護理專業為主[11]。楊美潔等[12]的研究顯示，當前助產專業的繼續教育沒有獨立的體系，缺乏統一的助產士規范化培訓。為完善助產人才的培訓體系，國家衛生和計劃生育委員會在2016年開始先后建立多個助產士規范化培訓基地，開展助產士規范化培訓。但由于二孩政策開放后助產士需求量大增，造成規范化培訓仍不能在全國范圍內普遍推廣，且由于培訓時間短、覆蓋面窄、受眾面不足[13]等原因制約其推廣應用，沒有達到提升助產士技能的初衷。

臺灣地區《醫事人員執業登記及繼續教育辦法》規定，助產人員應該每6年完成繼續教育課程，包括專業課程、專業品質、專業倫理、專業相關法規的積分達到120點，其中專業品質、專業相關法規的課程積分不小于12點，24點為限且內容必須包括感染管理與性別議題[14]。臺灣地區明確指出助產從業人員在一定年限內必須完成繼續教育課程并強制規定相關課程的類型，有利于促進在職人員接受較全面的知識補充，保障助產人員的專業質素。

2.3 助產教育總結 通過上述分析可知，當前我國大陸與臺灣地區的助產教育仍處于發展階段，均存在高學歷層次助產人才不足，助產專科學校不足等問題。但臺灣地區在助產專業教育的課程設置以及繼續教育項目的構建方面均較成熟，與國外的培養體系相對接。因此，大陸地區可參考臺灣地區的相關課程設置，有條件的院校可采用國外的相關原版助產教材與課程設置模式，拓寬助產專業學生的國際性視野，有利于更高層次人才的培養。此外，在繼續教育的項目上設置與助產相關的課程，明確規定助產人員所需要接受的繼續教育課程類型，保證所接受的補充課程有助于臨床的應用與實踐。

3 臨床實踐

3.1 實習規定 我國《護士條例》規定，在中等職業學校、高等學校完成國務院教育主管部門和衛生主管部門規定的普通全日制3年以上的護理、助產專業課程學習，包括在教學、綜合醫院完成8個月以上護理臨床實習方可具有護士資格證注冊資格[15]。但對于在臨床的具體實踐要求與評價標準沒有明確要求，需要按照不同院校與醫院的規定進行。部分臨床導師在帶教過程中為保證母嬰安全，減少實習生進行侵入性操作，例如陰道檢查、接生訓練等，導致實習生在實習過程中對專科操作不熟練，不能滿足臨床需要，在就業時往往需要重新學習。此外，各級醫院對實習生的評價指標不一，不能保證實習質量的一致性，不能充分保證母嬰安全。

臺灣地區助產系學生實習的基本時數為648 h(共81 d)，產科門診(以產科為主，包含門診家庭訪視)80 h、產房312 h、嬰兒室40 h、產后病房216 h(含產后訪視40 h)。另外還需要完成包括羊水穿刺見習、婦產科超音波見習、子宮頸抹片見習、婦科單位實習[16]，并完成5位孕產婦的產前到產后持續性照顧[17]。除臺灣地區外，香港等[18-19]地區也明確指出學生在實習期間所必須完成的任務以及相關考核標準，有利于保證助產人員臨床實踐的質量。

3.2 助產人員準入制度 大陸地區助產士從屬于護士群體，成為助產士前必須接受衛生行政部門認可的助產技術崗前培訓，并通過助產職業資格考核獲得“母嬰保健技術考核合格證”后方可成為注冊助產士[20]。但此前沒有針對助產職業資格的統一考核，均由各省市、自治區、直轄市衛生主管部門規定考核辦法，進行考核。不同地區標準不一，一般認為需要具有1年護理工作經驗或者護士執業證注冊滿1年的助產系畢業生，且助產專業無獨立的準入注冊制度與晉升制度[21]。助產人員的晉升比照護理專業的晉升模式，不能體現助產專業的獨特性，也造成部分助產士因為職業晉升前景不明朗，選擇放棄助產專業，導致助產人員的流失。

臺灣地區助產專業學生畢業獲得學士學位后，需要通過臺灣地區統一的助產師資格考試，合格后方可取得助產師資格[12]，獲得助產人員證書后加入“地方公會”獲得登記注冊，證照每6年更新1次，需要完成相關的繼續教育學分[17]。但值得注意的是，臺灣地區學生在畢業后可立即參加助產士專業資格的考核，可能會造成臨床專業知識和實踐技能經驗不足。而大陸地區規定助產人員需要具有1年或以上的臨床工作經驗方可參與助產專業資格的相關考核，有利于助產士積累臨床經驗，有利于保障母嬰安全。

3.3 助產人員執業權限 研究顯示當前大陸地區助產專業逐漸邊緣化[22]，助產士的執業范圍被局限于產房中，在醫生指導下完成待產以及接生工作[23]，導致助產士對孕產婦的孕期及其分娩情況不了解，容易引起因與孕產婦溝通不足而不能更好地協助產婦分娩[24]。除此之外，助產士沒有處方權，不能單獨處理低風險產婦，被限制于執行醫囑，沒有體現助產的專業性。相反歐美國家擁有一定處方權的國家越來越多，執業范圍也相對較大，例如美國注冊助產士具有青春期至更年期的衛生保健權力，瑞典、芬蘭等國家可以進行常規的孕期檢查和分娩的全程管理[21]。我國大陸地區助產士執業范圍被限制，在醫生的指導下工作，容易造成助產士的獨立思考能力下降，專業技能也被削弱。這樣會阻礙助產專業的發展和助產人員地位的提升。近年來我國大陸鼓勵助產士開展產前產后的圍生期保健服務或上門提供新生兒保健等服務，但由于沒有相關法律法規配套實施，造成部分助產人員不愿意主動提供相關服務，以降低不必要風險。

臺灣地區的助產士法規定，助產士可以開辦助產所進行單獨執業，還可以選擇在醫院內執業，具有部分處方權，開展包括產前檢查保健、生育指導、接生、產后檢查、嬰幼兒保健指導，執行婦科檢查，例如子宮頸抹片檢查、乳房檢查以及婦女更年期前后的照護等低風險工作。臺灣地區助產士具有一定的自主權，可以處理低危產婦以及具有部分處方權，并在法律層面上賦予實權，有利于及時處理產科中的突發情況。因此，臺灣地區助產士所要求的知識儲備和職業技能也相對較高，有利于促進助產專業的發展和提升助產服務質量。臺灣地區的可執業范圍較大陸地區廣泛，而且鼓勵助產士開展產前產后等母嬰保健服務。

3.4 臨床實踐總結 綜上所述，我國兩地助產人員在實習規定、準入制度、執業權限方面均存在明顯差異。臺灣地區通過相關法律條文明確規定助產人員實施各項臨床實踐的標準，有利于提升助產人員的專業技能，提供法律保障，促進助產專業的可持續發展。但當前大陸地區還沒有專屬助產專業的法律法規，且現存的部分法規界限不清晰、相關概念模糊，限制了助產人員的臨床實踐范圍，不利于助產專業的發展。因此，應制定助產相關的法律法規，明確助產專業臨床實踐相關規定并給予相關法律保障，有助于提升助產人員的專業性以及專業地位，增加職業認同。

4 啟示

隨著近年來對母嬰安全的關注，助產服務模式逐步多樣化，助產士專業服務范圍也進一步拓展。助產畢業生可到各級綜合醫院、婦幼保健院及母嬰保健機構等從事助產工作，也可以開辦新生兒游泳中心、產后(月子)服務中心等母嬰保健服務項目。助產業務的多元化也突顯了目前助產教育和臨床實踐的發展滯后于時代的發展，需要結合國情進行改革。

4.1 助產教育改革 國際助產聯盟主席曾在會議中提到，助產士受到專業教育和專業管理后可提供母嬰87%的照護，其中對助產士的教育可以達到16倍回報。在提高我國助產教育層次的同時還要注意課程設置的合理性，體現助產的專業性及獨特性，有利于培育助產士的核心勝任力。助產士的核心能力是知識、技能和專業態度與尊重和關懷的結合，作為評價助產士相關教育和實踐的標準，也是ICM對每位專業助產士的要求。普及助產本科學歷教育，增加助產碩士、博士學歷開辦以及全國推動助產士規范化培訓等繼續教育模式的相結合。同時由于助產專業的實踐能力要求較高，在課程設置與實踐設置中需要注意合理搭配。制定助產專業統一的臨床實踐考核標準與相關規定，例如選擇實習科室標準、所需完成實習任務標準、出科考核標準等。此外，助產專業的課程設置可以嘗試加入英文教材，提高助產士的英語技能，促進助產教育與國際接軌。在繼續教育方面可以參考臺灣地區的規定，制定在一定年限內完成相關項目的積分且所接受的培訓課程需要與本專業相關。另外當前大陸地區對于繼續教育學分的要求是以每年為一個周期，造成醫務人員在繁重的工作下利用大量休息時間參與繼續教育培訓，無形間增加了醫務人員的壓力，也會衍生出買賣學分等非法行為。因此，可以嘗試考慮將年限擴寬，給予醫務人員有充足的時間完成本專業的繼續教育，也有利于提升醫務人員參與繼續教育的熱情。

4.2 拓寬助產士權限 助產士的執業內容涵蓋母嬰保健的相關項目，時間貫穿于孕期、產時和產后階段。在孕期向婦女提供健康教育、分娩咨詢、分娩計劃制定；產時向產婦提供分娩支持，完成接生任務；產后提供產后恢復與新生兒照護服務等降低母嬰死亡率的有效措施。為拓寬助產士的執業權限和范圍，我國部分醫院已經開設助產士門診，由資深助產士在產前門診坐診，為低危孕婦提供產前指導。但實際上助產士沒有處方權，其執業權限被限制，醫生以及孕產婦對于助產士門診的信任度不足，不能發揮其功效。因此，拓寬助產士執業范圍的前提是確保助產士擁有一定的專業權限，提升助產士的地位，才能更高效地開展助產士相關業務。有些學者認為沒有處方權的助產士在遇到緊急情況時，將可能延誤搶救時間，認為開放一定權限的處方權是有必要的，但同時也認為助產士必須滿足特定條件才能核發處方權限并規定權限范圍[21]，助產士處方權的核發必須制定相關準入制度，確定助產士具有獨立執業和處理低危產婦的能力，否則容易引起醫療糾紛，增加母嬰風險。

4.3 制定助產相關法律法規 ICM提出助產專業發展的三大框架為法律法規、助產教育、行業協會。當前我國沒有助產相關的獨立法規，助產士劃歸護士管理，執業與晉升均從屬于護理，遵循護士條例[6]。目前與助產相關的法律有《護士條例》和《中華人民共和國母嬰保健法》，但其內容偏重于護理人員以及臨床醫生。助產士屬于一個特殊團體，為保障助產專業的持續發展，需要推動助產相關法律的制定與實行，在法律層面保障助產士的權益。建立助產準入與晉升機制和助產士職稱體系，減少助產人員的流失，提升助產服務的質量。推動成立助產相關協會，與國家有關部門共同制定助產士的晉升、繼續教育、工作準則、操作規范等標準，提高助產人員的職業素養，保障母嬰健康。形成助產教育、助產實踐、助產保障三聯動的模式，促進助產服務的發展。

5 小結

助產士是母嬰健康的保衛者，無論在產前的孕產保健還是分娩期或產后的母嬰健康維護中都占據著不可或缺的重要地位。當前我國助產專業沒有成熟的助產教育體系，晉升體系從屬于護理專業，也沒有單獨法律法規給予助產士明確的保障，存在較大的改革空間。因此，可以借鑒不同地區的助產發展經驗，普及助產的高等教育，結合國情制定助產專業教育體系、相關法律法規與晉升制度，提高助產人員的專業能力和地位，維護母嬰健康，促進自然分娩。