肥胖型多囊卵巢綜合征不孕病人生活方式干預研究進展

陳翠霞

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期女性最常見的內分泌疾病，其主要臨床特征為高雄激素血癥、胰島素抵抗、卵巢多囊性改變、排卵障礙。該病在育齡期女性的發生率為5%～10%[1]，且呈逐年上升趨勢，占無排卵性不孕癥的50%～70%[2]，PCOS病人60%左右合并肥胖[3]。肥胖型多囊卵巢綜合征病人內分泌和生殖代謝紊亂更為嚴重。2018年PCOS中國診療指南指出[4]，生活方式干預是PCOS首選的基礎治療措施。本文就近年國內外肥胖型多囊卵巢綜合征不孕病人的生活方式干預研究進展進行綜述。

1 生活方式干預的目的和意義

多囊卵巢綜合征的病因尚未完全明確，研究認為可能與家族遺傳、下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂、肥胖、生活環境和生活方式等因素有關[5]。肥胖可通過胰島素抵抗、代償性高胰島素血癥誘發PCOS。一項針對PCOS中超重、肥胖和腹型肥胖患病率的Meta分析顯示，PCOS病人中超重和肥胖的患病率為40.0%～100.0%[6]。而PCOS病人由于胰島素抵抗及高水平的雄激素抑制脂肪分解,導致肥胖加重，因此肥胖與PCOS互為因果、相互促進[7]。肥胖可抑制芳香化酶活性，減少性激素結合球蛋白，增加抵抗素、生長激素釋放肽等脂肪因子釋放，這些因素可獨立或與PCOS的胰島素抵抗、高雄激素血癥發生相互作用，進一步影響卵泡發育，導致無排卵或卵子質量下降，進而使不孕風險增加[8-9]。研究表明，超重或肥胖的PCOS病人，體質量下降5%～10%，即可顯著改善體內的內分泌和代謝紊亂狀態，并提高對促排卵藥物的反應[10]。因此，要改善肥胖型多囊卵巢綜合征病人的生育功能，降低體重是首要目標。生活方式干預通過飲食調整、適當運動和行為干預減輕病人體重，從而改善高雄激素血癥、胰島素抵抗，促進排卵，調節月經，提高受孕概率，是PCOS首選的基礎治療措施。

2 生活方式干預的內容

2.1 飲食控制 包括堅持低熱量飲食、調整主要的營養成分、替代飲食。

2.1.1 控制每日總熱量攝入 PCOS病人不恰當的飲食是造成卵巢功能異常有關的代謝紊亂的原因[11]，而這些不當的飲食與攝入低營養價值和高能源含量的食物有關。試驗表明，給予超重肥胖型PCOS病人每天減少2 100 kJ的低能量飲食，6個月后86.6%的病人體質指數平均降低2．8 kg/cm2，多毛癥狀、月經恢復正常[12]。王靜等[13]采用限能量平衡膳食，根據病人基礎代謝率(BMR)=370+21.6×LBM，能量攝入推薦量(kJ)=(5.02或5.44)×BMR-2092，經12周干預，病人體重下降(7.21±3.76)kg(9.05%)，腰圍減少(7.00±4.12)cm(6.96%)、腰臀比(WHR)下降3.16%,胰島素抵抗檢出率由干預前89.83%降至干預后54.55%。竇攀等[14]采用限能量平衡膳食的方法制定食譜，每日熱量攝入為83.68 kJ/kg，糖類供能比40%～55%，蛋白質每日1.2 g/kg，脂肪供能比20%～30%，12周后PCOS病人體重和體脂百分比明顯降低，并有效改善內分泌代謝，病人月經周期改善或恢復正常。

2.1.2 高蛋白/低糖類飲食 Moran等[15]研究發現，高蛋白飲食(30%蛋白質，40%糖類，30%脂肪)和低蛋白飲食(15%蛋白質，55%糖類，30%脂肪)均可使病人體重降低、腹部脂肪減少，但高蛋白飲食病人胰島素抵抗指數升高更顯著，有益于改善餐后血糖、高雄激素指數，且高蛋白飲食更能增加病人的飽腹感，明顯改善病人心理抑郁情緒，病人會有更好的依從性，因此高蛋白飲食更適于肥胖型PCOS的長期治療。Phy等[16]對24例肥胖型PCOS病人進行8周低淀粉/低乳飲食后，胰島素抵抗指數降低51%，游離睪酮和總睪酮分別降低23%和19%，體重平均減輕8.6 kg，腰圍平均減少8.4 cm。賀媛等[17]對151例PCOS病人進行分組研究，干預組和對照組分別給予低糖類飲食和一般性的飲食建議，結果顯示，治療后的干預組體質指數下降明顯，干預組妊娠率為18%，差異有統計學意義。

2.1.3 提升糖指數飲食 Marsh等[18]研究報道，低糖指數飲食具有二甲雙胍效應，肥胖型PCOS病人的胰島素敏感指數和月經周期顯著改善，體重和纖維蛋白濃度顯著下降。有研究表明，不飽和脂肪酸可以有效提高外周組織對胰島素的敏感性，減少胰島素分泌，從而改善肥胖型PCOS病人機體的代謝紊亂狀態[19]。

2.1.4 生酮減脂飲食 生酮飲食干預多囊卵巢綜合征中國專家共識(2018年版)指出[20]，在經過專門培訓的醫師和營養師的指導下實施個體化生酮飲食，能量供應參照實際測得的基礎代謝或公式法測得計算，三大營養素供能比為脂肪70%～75%，糖類3%～5%，蛋白質20%～27%。認為生酮飲食由于酮體抑制食欲、糖異生加大能量消耗等作用可較快降低病人體重。

2.2 增加運動 運動可以增加體內脂肪的消耗，增加骨骼對葡萄糖的攝取，提高胰島素的利用率，有效減輕體重，同時可以改善病人心理健康。有研究顯示，運動干預比低熱量飲食干預更能有效改善病人的生殖功能[21]。2018年PCOS中國診療指南指出，PCOS病人應減少久坐的行為，并進行適量規律的耗能體格鍛煉，每天30 min，每周至少5次。有氧運動、抗阻力運動或二者結合是PCOS常見的運動方式，有氧運動包括游泳、慢跑、快走、瑜伽、健美操、騎自行車等，評估運動強度指標為運動時心率達到60%～70%最高心率[22]，即在運動結束后測10 s的橈動脈搏動數乘以110%，來推算運動時的心率。抗阻力運動包括仰臥起坐、下蹲、利用啞鈴、拉力器等運動器械進行鍛煉。

2.3 行為干預 包括對肥胖的認知重建、生活習慣的糾正、心理狀態的調整。 研究表明PCOS病人由于月經失調、不孕、肥胖等因素，均普遍存在抑郁、焦慮等不良情緒，不良情緒又可加重病人的內分泌應激異常，對宮腔黏液、排卵、輸卵管的通暢等產生不良的影響 ,進而使不孕風險增加[23]。不良情緒還可能通過影響其生活行為，如暴飲暴食、酗酒等，導致肥胖加重，從而使病情惡化。Cooney等[24]的一項研究發現，認知行為治療聯合生活管理較單純生活管理體重減輕更明顯，并能顯著降低焦慮及抑郁評分。周艷妮等[25-26]研究顯示，正念減壓法、八段錦可以有效改善多囊卵巢綜合征不孕病人焦慮、抑郁情緒，通過調節神經、內分泌系統功能，改善臨床癥狀。研究表明，睡眠障礙可能是PCOS不孕病人的發病原因，與睡眠不足引起代謝功能紊亂、體重增加有關[27]。因此，PCOS不孕病人要保持足夠的睡眠，有助于糾正內分泌失調，減輕體重。

3 生活方式干預的實施方式

3.1 生活方式干預依從性的影響因素 包括病人個人、社會環境、醫護人員、治療方案等。孟醒等[28-30]研究指出，病人的體質指數、文化程度、對疾病的認知和重視程度、意志毅力、不孕年限、治療時間、生活方式調整初期效果等都會對其依從性產生影響。醫護人員健康教育效果及病人對醫護人員的信任程度與其依從性成正比。Balen等[31]指出，還應考慮社會心理因素，應向PCOS不孕病人提供更多的來自家人、朋友、病友的支持，提高病人改變生活方式的依從性。

3.2 生活方式干預

3.2.1 多樣化健康教育 葛秋迎等[32]采用口頭講解、發放健康知識手冊進行一對一的講授及每月1次健康講座的形式進行個體化的飲食干預指導，結果促進PCOS不孕病人恢復月經周期，提高排卵率及妊娠率。李寧君[33]采用IKAP模式的護理干預，即通過信息、知識、觀念、行為對病人進行系統化護理，能夠有效改變肥胖型PCOS不孕病人生活方式，控制體重，同時改善生殖內分泌和脂代謝水平。張韶紅等[34]采用賦能教育模式，通過明確問題、表達感情、設立目標、制訂計劃、評價結果，幫助病人構建健康生活方式的能力，有效緩解肥胖型PCOS不孕病人的焦慮抑郁情緒,提高病人對生活方式干預的依從性。張園園[35]采用聚焦解決模式將護理視角從疾病本身轉移至病人，更多的重視病人力量、潛力的挖掘和培養，有效改善病人負性情緒、睡眠質量，提高生命質量。孟醒[28]研究得出同伴教育有利于病人之間的交流、鼓勵、支持，有效提高PCOS不孕病人生活方式干預的依從性。何萍等[36]以動機性訪談為理論框架進行一對一的護理干預，激發病人內在動機，幫助PCOS不孕病人健康行為的建立，有效提高了病人的生活質量，較常規健康教育具有顯著優勢。近年來智能化手機已經成為健康教育重要的信息工具，史莉等[37]建立PCOS健康管理系統的隨訪平臺，對PCOS不孕病人進行系統的健康管理，對病人進行3個月的持續隨訪支持，健康管理系統的隨訪平臺實現了醫患間的高效溝通和互動，在提高病人遵醫行為方面有顯著優勢，達到減輕體重的效果，同時能夠改善病人的情緒狀態。

3.2.2 多學科的聯合合作 多囊卵巢綜合征是一種多系統的、慢性的內分泌紊亂綜合征，Jiskoot等[38]研究認為，多學科專業人員指導并給予密切督促，可以獲得更理想的減重效果及更好的社會效益。Nybacka等[39]在干預中，運動師參與討論確定病人的治療目標及方案，實施前運動師了解分析病人的能力、興趣愛好，再確定病人運動的種類和強度，提高了減重效果。竇攀等[14]以多學科聯合門診的形式綜合管理PCOS不孕癥病人，設立生殖與遺傳中心與營養科的聯合門診，臨床營養科醫生對每位病人制定書面營養方案，通過微信群營養醫師和護士定期在群內發放科普資料，對病人飲食和運動進行隨時跟蹤、遠程指導，根據病人體重和體成分的變化及時調整營養治療方案，達到合理的減重效果，內分泌代謝指標及生殖血清學指標明顯改善。

4 不足與展望

肥胖型多囊卵巢綜合征不孕病人逐年增多，如何有效進行此類病人的生活方式干預越來越受到關注。目前的相關研究顯示，病人的生活方式調整多以病人自主性和自我激勵為主，缺乏如營養師、運動生理學家的專業指導，干預方案缺乏個體化、專業化、系統化，造成減重過程漫長，病人難于堅持，達不到理想的減重效果，亟需建立有效的體重管理體系，探索多學科合作模式。與此同時多囊卵巢綜合征不孕病人在減重過程中由于孤獨、單調的飲食、感知饑餓、運動疲勞所造成心理問題加重，也是值得關注的管理內容。在干預過程，護理人員扮演管理者和教育者這兩個重要的角色，需要制定合理的生活方式干預方式和健康教育方案，如何保證健康教育信息的定向性和有效傳遞，調動病人自我效能，增加家庭和社會的支持力度等，是值得探討的課題。另外，如何利用網絡資源，實施微信平臺管理，實現醫患即時互動、隨時跟蹤、遠程指導，將是未來研究的方向。