心力衰竭病人容量管理研究進展

宋 齡，于 水，金 雪，王秀麗

心力衰竭是心血管疾病的終末階段，具有高患病率、高致死率、高再住院率等特點，可加重病人經濟負擔、降低生活質量，已逐漸成為全球主要的公共衛生問題之一[1]。據統計，中國人群心力衰竭發病率為7%～9%，每年新發心力衰竭病人50萬例[2]。容量超負荷是該病發生發展的主要病理生理過程，高容量易導致心力衰竭病人出現呼吸困難、水腫等癥狀。因此，對心力衰竭病人進行容量管理是緩解癥狀、提高自我管理能力、降低再住院率的重要護理措施，也是治療心力衰竭的關鍵[3]。但容量變化復雜，使病人達到個體化最佳容量平衡狀態是心力衰竭容量管理過程中面臨的難題之一，且目前國內外缺乏容量管理的共識和指南。

1 容量管理的現狀及影響因素

影響心力衰竭病人自我管理因素包括內源性和外源性兩方面。其中，內源性因素包括病人的認知能力、健康素養和行為改變；外源性因素包括知識和技能、治療相關因素和醫護團隊因素[4]。容量管理是心力衰竭病人自我管理中的重要部分，影響自我管理的因素直接影響容量管理。趙新娜等[5]研究發現72.4%的病人從來不稱體重；74.5%的病人不知道測量并記錄出入量的目的及重要性；65.3%的病人不知道體重變化與出入量兩者的關系；79.6%的病人不知道體重及出入量信息進行反饋；40.8%的病人不知道服用利尿劑注意事項。錢海蘭等[6]研究發現發現，心力衰竭病人欠缺的自我管理能力是每天監測體重和尿量及控制液體攝入量；Ni等[7]研究發現近一半的病人沒有意識到每天稱體重的重要性。國內外研究一致。分析原因如下：①心力衰竭為慢性疾病病人容量管理行為差，每天測量體重、記錄出入量、限制鈉水的攝入、正確服用利尿劑，對于心力衰竭病人而言是一種負擔，不利于病人自我管理；②心力衰竭為進展性疾病，隨著時間推移和病情加重、心功能降低，病人心理負擔加重，出現負面情緒，進而造成應激反應，影響病人的自我管理能力[8]；③醫護人員對心力衰竭病人容量管理欠缺，未能教育病人有效自我管理的方法[9]。

研究發現在護理工作中，制定有效容量管理策略可有效減少心力衰竭病人30 d再入院率[10]。容量管理刻不容緩，需要引起醫務工作者、病人、家屬三者的重視，目前國內外缺乏容量管理的專家共識或指南，中國專家組結合國內外最新循證醫學證據和專家意見于2018年制定了“心力衰竭容量管理中國專家建議”，目的給予醫務工作者如何早期準確地進行血流動力學監測，并依此制訂合理的液體管理方案，盡快恢復或改善病人受損的心臟功能指明方向[11]。

2 高容量癥狀及危害

心力衰竭時心功能下降、有效循環血容量降低導致腎動脈灌注壓下降，腎臟潴留的水鈉積聚于組織間隙，組織間液增加繼而向血管內轉移，導致血漿容量增加。另一方面神經內分泌系統激活促進水鈉潴留，促使內臟靜脈壓增高，導致血管內液體從外周靜脈池轉移至中心靜脈發生再分布，中心靜脈壓和心室充盈壓增高，后者傳導至肺循環導致肺靜脈壓升高，達到一定程度后，血管內液體滲出至肺泡間隙，導致肺循環瘀血[12]。肺循環瘀血癥狀為呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、進一步加重為端坐呼吸、咳嗽、肺部濕啰音；體循環瘀血表現為下肢水腫、體重增加、尿量減少、頸靜脈充盈怒張、胸腔積液、腹腔積液、肝靜脈回流征陽性及食欲缺乏等癥狀；心力衰竭時液體潴留的特征性表現為下垂部位水腫。美國心力衰竭登記處顯示心力衰竭病人普遍會出現高容狀態，前三位依次是呼吸困難(約占90%)，濕啰音(約占65%)、外周水腫(約占65%)[13]。最后液體治療失度也會進一步加重院內醫源性心力衰竭。制定合理的容量管理方案已經成為心力衰竭的關鍵，容量管理是在保證心輸出量基礎上獲得最低肺動脈楔壓，保證容量充足的基礎上最大限度減輕心臟前負荷，減輕高容量癥狀及危害[14]。

3 容量判斷指標及方法

容量管理的正確實施取決于容量狀態的判斷，錯誤的容量判斷會加重病情。在臨床工作中，心力衰竭病人治療成功的重點是根據病人的具體情況實施個體化、綜合性、長期性的容量管理，第一步就是正確判斷容量。

3.1 癥狀、體征在容量判斷中的作用 高容量狀態的癥狀表現主要體現在肺循環瘀血及體循環瘀血，體征主要通過查體獲得，包括檢查病人是否有頸靜脈怒張、觸診或叩診有無心臟擴大、聽診有無心臟雜音、肺部有無濕啰音、兩側下肢有無水腫以及心電圖有無異常等[15]。體重、尿量、液體凈平衡能客觀反映容量負荷的動態變化，短期體重明顯增加，尿量減少、入量大于出量提示容量負荷過重。血壓下降、心率加快，可由于容量超負荷引起心力衰竭加重所致，也可因有效循環血容量不足所致。液體潴留最簡單易行的敏感指標是監測體重[16]。液體潴留是心力衰竭病人的重要體征，也是其疾病惡化的病理基礎，監測體重尤為重要，特別是3 d內體重增加超過2 kg常提示體液潴留和心力衰竭的急性發作[17]。

3.2 輔助檢查在容量判斷中的作用 胸部X線片可較早地反映心力衰竭引起的血流動力學改變，在臨床典型心力衰竭癥狀和體征尚未出現前，提前預測早期心功能不全，可通過心胸比預測心功能，從影像學角度為心力衰竭判斷提供簡單、有效的診斷依據，對心力衰竭病人及時、有效的治療，防止病情惡化有重要意義[18]。利鈉肽濃度在心力衰竭會升高，提示心功能差及預后不良，利鈉肽濃度越高提示心力衰竭程度越嚴重，心功能分級越高[19]。貧血為慢性心力衰竭病人臨床預后不良的獨立危險因素，貧血的發生率隨著心功能分級的加重而增加[20]。因此血紅蛋白濃度進行性升高，排除其他原因后，提示容量超負荷已糾正，在充血性心力衰竭病人中另一常見的表現為腎功能不全，調查顯示在超過10萬例的急性失代償心力衰竭病人中1/3的人有腎功能不全病史[21]，血肌酐、尿素氮是反映腎灌注和腎損害的指標，當血尿素氮與血肌酐比值增加、尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。超聲以及各種無創連續心排血量監測等儀器已在臨床廣泛應用，心臟超聲檢查可通過左房內徑、左室舒張末徑以及左室射血分數等指標反映左心室衰竭程度，從整體上綜合分析病人心臟運行狀態，評價其心臟功能，便于臨床制定有效的治療方案[22-23]。

3.3 無創試驗在容量判斷中的作用 容量負荷試驗指直接從靜脈內輸注液體通過測定心輸出量或心輸出量相關性指標評估容量反應性的方法，是目前臨床上最常用的評估方法[24]。臥立位試驗，病人平臥2 min測臥位血壓和心率，待病人站立1 min以后再次測站立位血壓和心率，如果收縮壓顯著下降大于20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，提示存在容量不足[25]。半臥位被動直腿抬高試驗時如心力衰竭癥狀加重，出現心率、呼吸、平均動脈壓和中心靜脈壓增加、呼吸困難加重、肺部濕性啰音增多等表現則為容量負荷過重[26]。被動直腿抬高試驗用于懷疑血容量不足時，且無中心靜脈壓(CVP)等血流動力學監測手段時，心力衰竭病人液體治療前進行被動直腿抬高試驗，對其初始容量狀態的準確評估，臨床治療過程中準確調整液體量并進行病人容量管理提供重要的參考依據[27]。

3.4 有創監測在容量判斷中的作用 常用的有創容量判斷方法有中心靜脈壓(CVP)、肺毛細血管楔壓(PAWP)、脈搏指數連續心輸出量監測(PICCO)。周磊等[28]研究發現收縮壓變異率可準確地監測病人血容量變化。CVP和PAWP可準確反映機體容量狀態，CVP>12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，PAWP>16 cmH2O提示容量超負荷[29]。PICCO通過將經肺熱稀釋技術與脈搏輪廓波形分析技術相結合，能實時動態地評估心輸出量情況，同時可監測胸腔內血容積 (ITBV)、肺水指數(EVLWI)、體循環阻力指數(SVRI)等多項血流動力學指標，及時了解心力衰竭病人心臟功能及容量負荷狀態[30]。

4 小結

心力衰竭是復雜的臨床綜合征，容量處于動態變化且不易管理，容量管理是治療心力衰竭的關鍵，早期監測血流動力學變化并采取適當措施去除容量超負荷，進而避免心力衰竭病人加重癥狀是治療護理重點。醫務人員、心力衰竭病人及家屬三者均應重視容量管理，特別是病人應通過癥狀、體征、體重、尿量、24 h出入量等簡單敏感指標觀察容量動態變化。目前心力衰竭的容量管理是一個復雜、漫長的過程，仍存在諸多問題需要在未來的臨床工作中去解決。