腫瘤化療病人營養狀況研究進展

楊 敏，馬向鷹

近年來隨著發病率和死亡率的逐年上升，惡性腫瘤已經成為威脅我國居民健康甚至是生命安全的一種重要疾病，同時也是一個重大的公共衛生問題。而化療在腫瘤病人的綜合治療過程中扮演極為重要的角色，在化療和腫瘤的雙重作用下病人通常會出現不同程度的營養不良問題。有研究顯示惡性腫瘤病人總體營養不良發生率為39.0%,不同腫瘤類型病人營養不良發生率為13.9%～66.7%[1]。營養不良帶來的后果包括感染性并發癥發生率增加、住院時間延長、住院費用增加、生活質量下降等[2]。另外，營養不良也會對抗腫瘤治療產生負面影響，比如化療不良反應增加，對腫瘤治療耐受性和依從性降低，死亡率增加等[3]。在腫瘤醫學飛速發展的今天，腫瘤治療理念已經不僅在于關注病人治愈率，同時還要幫助減輕病人痛苦，關注病人營養狀況和生存質量[4]。因此，在化療過程中為了提高化療的效果，盡快恢復化療所損傷的正常組織細胞，及時發現腫瘤病人的營養不良狀況或營養風險并進行有效的干預，具有十分重要的意義。本文就腫瘤輔助化療病人營養不良現狀及營養支持進行綜述，并結合我國現狀提出建議，旨在為做好腫瘤化療病人的營養支持護理提供參考依據。

1 腫瘤化療病人營養不良的現狀及原因

眾所周知，癌癥是嚴重威脅人類生存和社會發展進步的重大疾病，化療作為目前治療腫瘤的主要手段之一，能夠有效抑制癌細胞的擴散，但化療藥物在殺死腫瘤細胞同時也會損傷正常細胞，導致機體出現一系列毒副反應。臨床資料顯示，由于營養物質攝入不足或是營養代謝受損所致營養狀態紊亂，任何抗癌藥物都會引起不同程度食欲缺乏，其發生與病人腫瘤部位、分期、分型不同有著直接關系，在化療過程中多數病人均會出現體重下降，且處于負平衡狀態，甚至影響病人進食能力，出現惡心、厭食、組織消耗或器官功能不全等諸多營養不良癥狀[5]。歐洲腸內腸外營養學會[6](European Society of Paren-teral and Enteral Nutrition，ESPEN)將營養不良定義為由于疾病、老年等因素，機體對營養的攝入或吸收不足，使機體生理和認知功能降低，導致病人出現不良臨床結局。有研究認為化療是引起腫瘤病人營養不良的原因之一[6]；臨床統計顯示，20%腫瘤病人的直接死因是營養不良以及惡病質狀態的發展[7]。

惡性腫瘤病人發生營養不良或存在營養不良風險的原因是多方面的，它不同于簡單的因饑餓導致的消瘦，而是由于病人進食嚴重減少，食物消化、吸收障礙以及腫瘤細胞代謝所致的營養流失增加三者共同作用，最終導致病人的營養需求不能滿足而產生營養不良[8]。住院病人營養不良可致手術切口愈合減慢、住院時間延長、生活質量下降、臨床結局不良。早期精準識別和判斷病人的營養不良狀態，并盡可能采取措施減輕或避免營養不良可能給病人造成的不良影響，已經越來越受到腫瘤領域學者的關注和研究。因此，及時有效地評估惡性腫瘤病人的營養狀況至關重要，醫務人員應予以高度重視。

2 臨床營養評估工具的研究現狀

2.1 營養風險篩查 完整的臨床營養工作步驟包括營養風險篩查、營養評定與營養干預[9]。2002年，Kondrup等[10]在128個隨機對照試驗的基礎上，將營養風險的定義明確為現存的或潛在的與營養因素相關的導致病人出現不利臨床結局。將營養風險與營養支持治療的關系進一步解釋：①有營養風險的病人相較于沒有營養風險的病人更容易發生臨床不良結局；②經過營養支持治療后，有營養風險的病人對改善不良臨床結局更有益[11]。中國腸外腸內營養學分會(CSPEN)[12]均一致認為住院病人應該進行營養風險篩查；我國2009年頒布的《成人抗癌治療期間的營養支持治療指南》指出：應對所有的癌癥病人進行營養風險篩查，以發現那些需要進一步全面營養評定并可能需要營養支持的病人，并盡早采取措施減輕或者避免營養不良對病人產生的不利影響[13]。營養風險篩查是由醫務人員進行的快速、簡便的營養狀況篩查方法，作為臨床營養工作的第一步，在整個環節中起的作用至關重要。值得注意的是營養風險的范圍大于營養不良，有營養風險的病人既包括有營養不良的病人，也包括沒有營養不良，卻由于疾病或者手術等可能影響其臨床結局的病人[14]。周莉等[15]對惡性腫瘤病人化療前后營養風險變化的分析研究顯示，化療后營養風險較化療前明顯增加，應該對接受化療的惡性腫瘤病人應及時評價其存在營養風險情況，適時、合理、有針對性地給予營養支持治療。

2.2 營養評估工具 營養評估工具使得醫護人員能更準確、迅速地評估病人的營養狀況，并對其營養相關的臨床結局進行預測。到目前為止，已經出現了很多營養篩查工具，被廣泛用于評估醫院病人的營養狀況，比如營養風險篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)、病人主觀整體營養狀況評估量表(Scored patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)、營養不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Test,MUST)、簡易營養評價法(Mini Nutritional Assessment,MNA)等[16]，就目前研究最多并應用最多的是營養風險篩查量表及病人主觀全面評定量表。

2.2.1 NRS 2002 NRS 2002是歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)推薦使用的住院病人營養風險篩查的首選工具,已有研究證實，NRS 2002 適合我國住院病人的營養風險篩查[17],并且在對病人營養治療的動態反應和預測病人營養不良風險方面具有其他工具所不可比擬的優勢[18]。中國腸外腸內營養學會在2006版和2008版的指南中推薦在全國住院病人中普及應用NRS 2002進行營養風險篩查。蔣朱明等[18-20]已驗證應用NRS 2002在中國住院病人中切實可行。營養風險篩查系統包括體質指數(BMI)、近期體重波動幅度、膳食攝入改變情況和原發病對機體營養狀況影響的嚴重程度4方面組成,總分7分，若NRS 2002評估分數≥3分，即表示存在營養不良風險，病人需進行營養治療，若NRS 2002評估分數<3分，提示病人不存在營養不良風險，可不必進行營養支持治療，定期評估。

2.2.2 PG-SGA PG-SGA最先由美國Ottery在1994年提出，美國營養師協會推薦其為腫瘤病人營養篩選的首選篩查工具,我國CSCO營養治療專家共識中也指出：PG-SGA營養風險篩查量表是當前應用最廣泛的惡性腫瘤營養風險篩查工具之一(Ⅰ類證據)[21]。孫曉紅等[22]研究也證實了PG-SGA營養風險篩查效果優于其他營養風險篩查工具。此外，韓雪靈等[23]研究也發現：通過對消化道腫瘤圍術期應用營養篩查工具PG-SGA能夠便捷有效地篩查出病人營養不良發生情況,為臨床營養支持預防和治療提供方向。該量表是專門針對腫瘤病人研究和設計的[24]，因而它對腫瘤病人的營養評估具有針對性和較高的特異性，PG-SGA由兩部分組成：第一部分為病人自評表，主要包括近期內體重變化、進食情況、癥狀體征、活動和身體功能4個方面，由病人自己完成評估；第二部分為醫務人員評估表，主要包括疾病與營養需求的關系、代謝方面的需求、體格檢查3個方面。PG-SGA評估結果分為營養良好(A級)、輕/中度營養不良(B級)、重度營養不良(C級)3個等級，PG-SGA評級為B級和C級的病人均視為存在營養不良[25]。

2.2.3 MUST 2004年Stratton等[26]提出的MUST，主要針對成年人，尤其適用于社區，用于蛋白質能量營養不良以及其發生風險的篩查，主要評估內容包括BMI評分、體重減少評分及急性病影響3部分，總分>2 分則提示需要營養支持，相較于NRS 2002方法更為簡單。

2.2.4 MNA 于1999年發表的MNA具有簡單快速和易操作的特點，適用于65歲以上老年病人及社區，評估內容包括營養篩查和營養評估兩部分，用于有營養風險的病人，也可用于出現營養不足現象的住院病人。有研究證實簡易營養評價法同樣適用于對惡性腫瘤老年病人營養評估[27]；另有研究發現簡易營養評價法還可準確評估BMI>24 kg/m2或者28 kg/m2

3 腫瘤化療病人的營養支持

營養是維持和保證機體正常生命活動的物質基礎，也是病人在疾病診療過程中的必備的基礎條件。腫瘤病人常常由于腫瘤本身的消耗以及能量代謝異常、放化療等各種原因導致營養不良,終末期惡性腫瘤病人癌灶消耗營養物質，釋放毒素，引起組織破壞，造成出血性壞死及感染，嚴重者出現惡病質,嚴重影響病人預后。研究發現對腫瘤晚期的病人進行營養干預可有效提高病人生活質量，減輕不適感[29]。臨床營養支持被譽為20世紀后1/4世紀醫學上的一大進展，針對惡性腫瘤病人的營養支持治療已經成為腫瘤綜合治療的重要組成部分，在腫瘤治療中的價值也越來越明顯[30]。為了能提高腫瘤病人生活質量，更好地進行抗腫瘤治療，ESPEN提出接受抗腫瘤治療營養不良的病人，建議提早進行營養狀態的評估，對出現營養不良的病人盡早給予營養支持；孟彥[31]研究認為惡性腫瘤病人通過進行營養風險篩查評估，應該對已經出現營養不良的病人給予針對性的營養干預；周雅等[32]等研究表明對消化系統惡性腫瘤化療病人在行營養干預后，提高了病人對化療的耐受性，使病人平穩渡過化療期，有利于改善病人的臨床結局。張慧[14]研究表明營養支持可以降低營養風險病人的不良反應發生率，改善病人臨床結局，同時還能縮短病人住院時間，讓更多的病人受益。因此，在腫瘤病人的治療過程中應關注病人的營養狀況。

3.1 營養支持的方式及途徑 臨床中將營養支持主要分為腸內與腸外兩種，腸外營養則是指自中心靜脈或外周靜脈為病人提供營養素，多用于胃腸道功能障礙或無法進食進飲病人，但長期應用該方式則會導致腸黏膜萎縮。腸內營養主要是經由胃腸道為病人提供代謝所需營養物質與其他營養素，具有經濟方便、可促進胃腸道功能恢復，且與人體生理狀態相符合[33]。回顧營養支持發展歷史，基本上每10年發生一次較大的改變[34]：20世紀70年代主要觀點為“當病人需要營養支持時，首選靜脈營養”；20世紀80年代醫生堅持“當病人需要營養支持時首選周圍靜脈營養”；20世紀90年代臨床醫生大部分持“當腸道有功能時，且能夠安全使用時使用腸內營養”；目前的觀點是“腸內營養應作為營養支持的首選手段，必要時腸內與腸外營養聯合使用”[35]。研究證實，腸內營養不僅在于維持病人的基本營養狀況，更為重要的是維持病人內臟器官生理功能的正常運行[36]。腸內營養的主要途徑分為口服和經導管攝入兩種，腸內營養的管飼途徑選擇一般考慮疾病一般情況、手術方式、喂養時間、病人的舒適程度、耐受程度以及胃腸功能是否達到腸內營養標準等；現階段，腸內營養的管飼途徑大致可分為兩大類：一是無創管飼，主要包括在床旁或手術過程中經鼻-胃途徑放置到胃、十二指腸或空腸中的各類導管；二是有創管飼，又可分成微創置管和手術過程中造口置管[31]。另外，惡性腫瘤的進展其實是一個動態發展的過程，根據腫瘤病人病情發展的不同階段，給予營養支持的目的也有所不同：積極抗腫瘤治療階段營養支持的目的在于增加腫瘤治療效果，維持器官功能，減少治療不良反應的發生，提高治療耐受性和依從性；晚期姑息治療階段營養支持是為了維持日常正常生活，延緩惡病質進展，改善病人生活質量[37]。

3.2 腫瘤營養療法 (cancer nutrition therapy，CNT)腫瘤營養學是營養學的理論及方法進行腫瘤疾病治療和預防的新學科，主要研究內容為腫瘤營養預防和支持，旨在減少腫瘤發病率，提高病人生活質量，延長生存期。腫瘤營養療法[38]是指計劃、實施、評價營養干預，以治療腫瘤及其并發癥或身體狀況，從而改善腫瘤病人預后的過程，石漢平[38]提出腫瘤營養療法是與手術、化放療、靶向治療及免疫治療等腫瘤綜合治療方法并重的另外一種治療方法。薛楠等[39]報告，營養狀況低下是影響惡性腫瘤病人預后及生存質量的重要因素，約有20%晚期腫瘤病人最終因營養不良而死亡，在消化腫瘤的病人機體營養不良發生率更高；研究顯示對有營養支持治療適應證的惡性腫瘤終末期病人采取營養支持療法，有助于增強其免疫功能，改善營養狀況及預后，提高生存質量[40]。于康等[41]報告，臨床評估腫瘤病人營養狀況后，采取針對性營養支持能降低病人感染的發生率。鑒于腫瘤人群營養不良的普遍性，以及營養支持治療的積極作用，營養療法應該成為腫瘤治療常規手段。針對腫瘤營養不良的規范治療應該遵循五階梯治療原則：一階梯，營養教育和飲食指導；二階梯，口服營養補充(oral nutritional supplements，ONS)；三階梯，完全腸內營養(total enteral nutrition，TEN)；四階梯，部分腸外營養(partial parenteral nutrition，PPN)和部分腸內營養( partial enteral nutrition，PEN)；五階梯，全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)。參照ESPEN指南建議，當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5 d時應該選擇上一階梯[42]。

我國作為一個腫瘤發病大國，腫瘤發病率仍然在上升，隨著對腫瘤病人營養不良問題認識的不斷加深，人們已就病人的不良營養狀況會對預后及臨床結局造成負面影響這一觀點達成共識[10]。早期準確評估病人的營養狀況，并對營養不良或有營養風險的病人采取有效的營養支持，對改善病人營養狀況、提高臨床治療效果、改善病人生活質量有重要意義。 已有的各種營養評估工具均可用于病人營養評估中，但由于評估方法的特點不同，其使用范圍、使用頻率也不大相同，到目前為止仍沒有統一的標準，也沒有一種適用于所有疾病群體的營養評估工具，因此在臨床工作中規范營養評估流程，掌握營養相關知識和評估工具，選擇合適的工具準確識別和確定有營養不良或存在營養風險的病人非常重要。對于惡性腫瘤病人的營養狀況評估中，可以先使用較為簡便的方法如NRS 2002或MUST對病人進行初步篩查，指導臨床治療，針對有營養風險并需要給予營養支持的病人可進一步使用 PG-SGA對病人進行詳細動態評估，遵循腫瘤營養不良五階梯治療原則[38]選擇合適的營養支持途徑，制定符合病人情況的個體化營養支持方案，改善營養狀態，提高疾病預后，這樣既簡便可行又可提高效率。

4 展望

現階段由于我國繼續教育力度不夠，目前雖然病人的營養狀態問題逐漸受到臨床醫護人員的關注，但仍存在著不合理性，很多病人是在營養不良的情況下，反復多次地進行放化療或者手術治療，臨床上對惡性腫瘤病人的營養狀態缺乏持續動態的評估，并且對存在營養風險或處于營養不良狀態的病人是否給予規范營養支持目前尚未有更多報告，因此還需要不斷加強醫護人員對病人營養評估、營養風險篩查和營養支持重要性的認識，惡性腫瘤的綜合治療有待進一步的改善和提高。后續的研究應首先選擇合適的營養評估工具，篩查出可能存在營養風險病人，并探討給予行之有效的營養干預方法，進一步闡明臨床營養支持與病人臨床結局和營養狀態改善的相互關系。