FTS 用于剖宮產術后預防深靜脈血栓的Meta分析

楊越，朱啟英，張夢茹

（新疆醫科大學第一附屬醫院 母胎醫學中心產科，新疆 烏魯木齊市 830021）

0 引言

剖宮產術是產科最常見的手術，全球的平均剖宮產率為15.9%，二孩開放后，中國的剖宮產率2018年為36.7%，仍然高于全球水平，部分產科危重癥救治中心可高達60%[1]。在推進“健康中國2030”及三孩政策開放下，剖宮產的圍術期管理將是保障母嬰健康工作的重點。

剖宮產術是深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的獨立危險因素，剖宮產患者發病率是經陰道分娩的4 倍[2]。國外研究提示血栓性疾病所致死亡占妊娠相關死亡的9.5%[3],我國的一項研究顯示血栓性疾病是造成孕產婦死亡前5 位主要原因之一，在導致孕產婦死亡的間接產科原因中居首位[4]。剖宮產術后進行預防性抗凝處理可以降低孕產婦死亡率[5]。快速康復外科（fast track surgery，FTS）是通過優化圍術期治療方法以減少手術本身對患者的不利影響，縮短康復時間，減少術后并發癥,被外科領域廣泛接受的圍術期處理手段[6]。目前，國內已有研究表明FTS 應用于剖宮產圍術期的有效性及安全性，結果提示可以減少住院天數，降低住院費用，促進切口愈合，縮短術后通氣及首次下床活動時間的時間等[1]。而長期臥床正是中國孕產婦VTE風險因素之一[7]。FTS 在剖宮產圍術期應用預防術后深靜脈血栓形成的效果，相關研究結果不一。因此,本研究通過檢索國內外以中英文發表的相關隨機對照研究,系統評價FTS 在剖宮產圍術期應用預防深靜脈血栓形成的有效性,為進一步推廣FTS 在剖宮產圍術期的應用提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入標準和排除標準

納入標準：①國內外以中英文公開發表的關于FTS 應用剖宮產手術預防血栓形成的原始文獻；②文獻研究對象應排除已有血栓形成、靜脈曲張及靜脈血栓病史的患者，排除胎盤早剝等急診患者，簽署知情同意，文獻研究類型限制于RCT；③干預組：多學科團隊在剖宮產圍術期應用FTS（術前，術中及術后均有改進處理）。對照組：在剖宮產圍術期使用傳統的處理方法；④觀察指標：檢測和研究對象術前及術后的D-2 聚體（D-dimer，D-D）、下肢腫脹、靜脈曲張及DVT 發生情況；⑤2021年7月31日以前發表的可獲得全文的原始文獻。

排除標準：①不符合納入標準的文獻；②綜述、Meta分析文獻；③重復數據、信息不足、質量差的原始文獻；④干預措施僅為護理或醫師干預的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機來檢索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Embase、Clinical Trials、CNKI和Wang Fang Data 數據庫，搜集文獻，同時追溯納入研究的參考文獻，以盡量全面搜集符合納入標準的流行病學研究。末次檢索時間為2020年7月31日。英文檢索詞：fast track surgery、FTS、enhanced recovery after delivery、ERAD、enhanced recovery after surgery、ERAS、Cesarean Section、Cesarean delivery、Fast recovery、Fast Rehabilitation、venous thromboembolism、VTE 等。中文檢索詞為剖腹產、剖宮產、加速康復、加強康復、快速流程、快通道外科、快速康復、術后快速康復、快速康復臨床路徑、血栓、靜脈血栓、深靜脈血栓等。以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 Pubmed 檢索策略

1.3 文獻的篩選、資料提取和質量控制

從數據庫檢索出文獻后，利用Endnote 7.0 軟件和人工閱讀標題，去除重復的文獻，經過初步的篩選，對文獻進行信息提取，每個研究的記錄應該包括：第一作者的姓名、出版年、題目、摘要、研究設計、樣本量和觀察指標等。為了確保所提取信息的準確度，采用雙人平行檢索及篩選文獻（楊越和張夢如），按納入標準和排除標準剔除文獻，進行2次重復校對，若兩人結果不一致，會參考慮第3 人（朱啟英）的意見及結果。采用改良Jadad 量表對文獻質量進行評分。

1.4 統計分析

Meta分析采用Stata 12.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用相對危險度（RR）為合并統計量,計量資料采用加權均數差（WMD）為合并統計量,各效應量均以95%可信區間（CI）表示。對納入Meta分析的文獻利用卡方檢驗進行異質性分析，顯著性水平設定為α=0.10。根據異質性選擇效應模型，若P≥0.1，I2＜50%，選擇固定效應模型；若P＜0.1 且I2≥50%，可推斷存在統計異質性，分析異質性來源，確定是否可隨機效應模型，必要時僅進行描述性分析。利用Stata 進行敏感性分析，發表偏倚采用Egger's 檢驗或漏斗圖。

2 結果

2.1 文獻篩選流程、結果和納入研究的基本特征

初步檢索到文獻636 篇，最終納入8 篇進入Meta分析。檢索流程及結果見圖2。一共納入8 項研究，產婦1400例進入分析。其中干預組（應用FTS處理組）700例，對照組（采用常規處理組）700例。各研究均提示兩組研究對象基線可比。

圖2 文獻篩選流程和結果

文獻的基本特征具體見表1。觀察指標：（1）DVT發生情況；（2）下肢腫脹；（3）靜脈曲張；（4）干預組和對照組患者術前及術后D-D聚體的數值。根據我國2018年專家共識[16]，將FTS 干預措施分為：①孕產婦術前管理：術前告知治療方案及術前宣教；多學科制定方案，并進行術前評估；重視心理護理及評估；術前縮短禁食水及補充碳水化合物；②術中管理：麻醉方式選擇；預防性使用抗生素；容量、圍術期液體管理；體溫、引流管及尿管管理；③術后管理：多種形式超前鎮痛；麻醉不良反應處理；術后盡早拔除尿管；術后早期進食水及飲食管理；血栓性疾病預防；④新生兒管理：延遲斷臍；母嬰接觸等。傳統處理：①術前常規宣教；術前禁食水8～12h，禁食水4～6h；麻醉前留置導尿；②術中常規護理；③術后有疼痛者予以鎮痛；術后6h 飲水，通氣后進食；術后常規補；術后常規母嬰宣教。

表1 納入研究的文獻特征

2.2 Meta分析結果

2.2.1 DVT、下肢腫脹及靜脈曲張

最終納入8 篇文獻，DVT 發生有關8 篇，下肢腫脹6篇，靜脈曲張2 篇。經異質性檢驗，選擇固定效應模型，合并后RR 值分別為0.16（95%CI：0.09-0.31；P=0.000）、0.28（95%CI：0.20-0.40；P=0.000）和0.17（95%CI：0.04-0.72；P=0.017），提示干預組比對照組發生DVT的風險為0.16 倍、下肢腫脹的風險為0.28 倍，靜脈曲張的風險為0.17 倍，且結果具有統計學效應。總的來說，血栓相關情況風險為0.23 倍（95%CI：0.17-0.31；P=0.000），具有統計學意義（圖3）。敏感性分析示結果穩定而可靠（圖1）。采用Egger's 檢驗評估發表偏倚圖3，P=0.286＞0.05，未見發表偏倚，結果較可靠（圖4）。FTS 應用于剖宮產圍術期，可以有效降低術后深靜脈血栓形成、下肢腫脹和靜脈曲張的風險，值得臨床推廣。

圖3 干預組與對照組DVT、下肢腫脹和靜脈曲張的森林圖

圖4 干預組與對照組DVT、下肢腫脹和靜脈曲張的Egger's 檢驗

2.2.2 D-D 聚體

最終納入2 篇文獻，經異質性檢驗，選擇隨機效應模型，合并后提示干預組與對照組相比，增加了D-D聚體為54.833（95%CI：-441.428，551.195；P=0.828）（見圖5），且結果并具有統計學效應。提示對于剖宮產患者，圍術期應用FTS 與傳統處理，并不能降低術后D-D 聚體的增加，可能與納入文獻數量較少有關，且敏感性分析及發表偏倚（見圖4）均提示結果不可靠，需要納入更多的高質量研究進一步分析D-D 聚體的變化。

圖5 干預組與對照組D-D 聚體的森林圖

3 討論

妊娠期和產褥期婦女是DVT 的高危人群，運動和避免脫水作為孕產婦DVT 預防基本策略[17]。我國DVT 發病的高危因素特別要關注：剖宮產術、高齡、孕期制動[18]。剖宮產患者術后預防血栓形成是產科工作不容忽視的一點，目前孕產婦DVT 預防的方式以抗凝藥物預防為主，但不能覆蓋所有人群。而物理治療不被單獨推薦作為預防血栓治療的方法，推薦聯合藥物[17]，迫切需要行之有效的方法預防產后血栓形成。

FTS 是1997年底丹麥醫生Kehlet 率先提出，通過多學科的合作，以促進患者康復、降低手術應激和并發癥發生率為目的，因而也被稱為促進術后康復措施（enhanced recovery after surgery，ERAS）。黎介壽院士于2007年首次在國內提出并引入其理念，2015年國內成立了第一個ERAS 協作組，并在同年舉辦第一屆學術會議舉辦[19]。盡管目前ERAS 剖宮產圍術期應用主要在西方國家，但受到越來越多國內學者的重視[20]。2017年胡莎莎等人通過對13 個隨機對照試驗進行meta分析，證實在剖宮產圍術期應用快速康復外科技術是安全的,并且能縮短住院時間,減少術后并發癥,加速產婦康復[21]。2020年中國優生科學協會婦兒臨床分會產科快速康復學組根據國內外的指南，結合產科分娩特點，制定了產科快速康復臨床路徑專家共識[16]。

在產科，無論經陰道還是手術分娩，均涉及疼痛、麻醉、分娩和手術方式及分娩前后的管理，因此需要融入快速康復理念（enhanced recovery after delivery，ERAD），不僅強調產后快速康復，更提倡產婦享受分娩的過程。提出對于正常分娩及擇期剖宮產的孕產婦，在圍分娩期推廣ERAD 理念并按照ERAD 臨床路徑實施[16]。根據2020年的專家共識，對于符合納入標準的患者，建議剖宮產術前禁食6h，禁飲2h，麻醉前2h 可口服清流質（建議使用45g 碳水化合物，僅限非糖尿病孕婦），術前30～60min 預防性食用抗生素，術中避免低體溫，維持產婦中心體溫36～37℃，術后6～12h 拔除尿管，術后意識清醒、保護性反射恢復，即可半臥位或適當開始床上活動[16]，這些理論上都有助于預防產婦預防深靜脈血栓，但是具體益處能有多大，仍需要更多的臨床研究來評估。

目前，國內研究提示FTS 可以有效促進產婦恢復，安全有效，但對于預防血栓形成方面研究并不多，尚在起步階段。本研究是能檢索到的第一篇相關的Meta分析，結果提示FTS 應用于產科擇期剖宮產的患者，可以有效降低深靜脈血栓形成的風險。

本研究納入了8 個RCT 研究，對觀察指標進行定量合并，評估FTS 應用于擇期剖宮產可以明顯降低術后深靜脈血栓形成。本研究為產科開展快速康分娩提供了有力依據。盡管增加了樣本量，提高了檢驗效能，但仍具有局限性，主要是相關的研究尚不充足，納入的文獻質量并不高，僅有2 篇提示為高質量研究。相對于剖宮產患者群體，納入的樣本量仍不足。因干預措施無法定量，且各研究存在一定的差異，可能影響結果。建議開展多中心的臨床對照試驗，擴大樣本量，延長觀察時間，增加客觀的觀察指標，在更多的剖宮產術病人中開展快速康復外科護理模式。

但FTS 能使醫生、患者及醫保三者共贏，特別在DRGs 醫保付費試點醫院，更建議應用，預防深靜脈血栓形成的同時減少住院費用。未來需要更多高質量的研究來進一步評估是否推廣FTS 用于剖宮產術后預防靜脈血栓形成。