經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的效果觀察

沈曉濤，徐響陽，周健和，羅德民，潘亞偉

（東莞康華醫(yī)院 脊柱關(guān)節(jié)外科，廣東 東莞 523000）

0 引言

胸腰椎骨折是骨科臨床中最常見的緊急處理病癥，胸腰椎損傷一旦出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，患者即會出現(xiàn)局部疼痛、腰背部肌肉痙攣、活動受限、腰部軟弱無力等癥狀，甚至伴有脊髓損傷，則會有麻木、刺痛、無力、大小便功能障礙等情況[1]。對于骨折不穩(wěn)定及脫位嚴(yán)重情況下，應(yīng)當(dāng)及時做出手術(shù)治療方案。以往多采取傳統(tǒng)開放性創(chuàng)口前后位手術(shù)，但該術(shù)式給患者造成的創(chuàng)傷比較大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，對患者的康復(fù)極為不利[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步與發(fā)展，胸腰椎骨折的治療中越來越多地采用經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)，不穩(wěn)定胸腰椎骨折采用該技術(shù)后固定更為牢固，且具有操作簡單、創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，得到了廣大患者的認(rèn)同和廣泛好評[3]。為此，我院對胸腰椎骨折患者實(shí)施經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)，本研究就其效果進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年3月至2020年2月入院骨科病房的76例住院胸腰椎骨折患者資料進(jìn)行研究，根據(jù)不同術(shù)式將其分為微創(chuàng)手術(shù)組（38例患者）與傳統(tǒng)手術(shù)組（38例患者）。微創(chuàng)手術(shù)組中男23例，女15例；年齡24～65歲，平均（43.69±6.12）歲；傳統(tǒng)手術(shù)組中男24例，女14例；年齡24～65歲，平均（45.84±5.66）歲；兩組臨床病例資料對比結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為胸腰椎新鮮骨折，且經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)檢查確診；均符合手術(shù)指征；患者均知情，且同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他部位骨折；患有重要臟器（心肺肝腎）嚴(yán)重病變、惡性腫瘤、精神性疾病、遺傳免疫疾病；存在凝血功能異常。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

本文研究選中76例胸腰椎骨折患者，臨床治療過程中臨床診斷，并明確影像學(xué)診斷后，立即給予確定手術(shù)方案，對患者進(jìn)行胸腰椎骨折減壓復(fù)位手術(shù)。

微創(chuàng)手術(shù)組采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，該組均采用后路進(jìn)行手術(shù)。透過C 臂X 光機(jī)透視下，調(diào)整好體位，盡量保持中立位，可以通過調(diào)整體位或c 臂角度獲得，以保證有良好的進(jìn)針點(diǎn)，一般在椎弓根的外上象限進(jìn)針較為安全。在椎體骨折節(jié)段上、下相鄰椎弓根皮膚處作4 個1.8cm 縱形切口，鉆入椎弓根螺釘。在側(cè)位片看穿刺針剛好在椎弓根和椎體后壁交界處時用c 臂機(jī)透視正位片，如果針尖沒有超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣，則表示椎弓根內(nèi)側(cè)壁完好，進(jìn)針點(diǎn)良好；如果這時針尖已經(jīng)超過椎弓根內(nèi)側(cè)壁，則表示椎弓根內(nèi)側(cè)壁已破，可能會壓迫神經(jīng)，應(yīng)該再調(diào)整角度或重新選擇穿刺點(diǎn)。另外，應(yīng)選擇大小與長度適宜的椎弓根螺釘，避免釘子過長損傷前方大血管，過短則螺釘把持力不足，可能引起椎體進(jìn)一步塌陷。置釘后再從一端切口縱形將固定棒置入肌纖維間隙內(nèi)，棒的兩端置入上、下2 枚椎弓根釘?shù)牟劭趦?nèi)，擰入固定螺釘，初步固定，撐開復(fù)位并矯正屈曲畸形。對于脊柱骨折后壓縮性骨折、Chance 骨折以及未發(fā)現(xiàn)損傷平面以下的神經(jīng)功能損害者，均可以適應(yīng)微創(chuàng)手術(shù)組采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。一旦出現(xiàn)脊柱骨折嚴(yán)重，同時伴有損傷平面以下神經(jīng)功能損害，則需要椎管減壓及多個椎體骨折，就不能進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)方法切口長約12～15cm，術(shù)中需要切開腰背部皮膚組織、筋膜層，沿骨膜剝離椎旁肌肉，充分顯露骨折處上下鄰椎的上關(guān)節(jié)突和橫突交界處，隨后置入椎弓根釘，并將連接棒置入椎弓根釘?shù)腢 型槽，置釘后擰緊螺帽。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間及術(shù)后自主活動時間。

（2）于術(shù)后3 個月、6 個月、12 個月通過攝正側(cè)位X 線片測量兩組患者患椎前后緣高度及后凸的Cobb's 角。

（3）于術(shù)后3 個月、6 個月、12 個月使用脊髓損傷水平評分量表（american spinal injury association，ASIA）[4]評估兩組患者功能恢復(fù)情況，量表內(nèi)容包含感覺平面與運(yùn)動平面2 個維度，其中感覺平面以一些關(guān)鍵肌及關(guān)鍵感覺點(diǎn)作為檢查點(diǎn)，通過輕觸、針刺兩種方法確定其損傷程度；運(yùn)動平面以感覺受損平面作為檢查點(diǎn)，通過評估該平面的肌力來確定其受損程度。評分范圍0～10分，得分越高，說明患者功能恢復(fù)效果越佳。

（4）記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)，并發(fā)癥包括切口感染、深靜脈血栓、神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，使用檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，若對比結(jié)果顯示P＜0.05，則可視差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組術(shù)中及術(shù)后情況

微創(chuàng)手術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間及術(shù)后自主活動時間均短于傳統(tǒng)手術(shù)組，其術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組術(shù)中及術(shù)后情況（）

表1 比較兩組術(shù)中及術(shù)后情況（）

2.2 比較兩組術(shù)后Cobb's 角、ASIA 評分

微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后3 個月、6 個月及12 個月Cobb's 角均小于傳統(tǒng)手術(shù)組，其術(shù)后3 個月、6 個月及12 個月ASIA 評分均高于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組術(shù)后Cobb's 角、ASIA 評分

2.3 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05），見表3。

表3 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討論

胸腰椎骨折是臨床最常見的脊髓損傷，在青壯年患者中，多由于交通意外、高處墜落等原因所致，而老年患者多因滑倒、跌倒等原因所致。患者骨折后，會導(dǎo)致其脊柱的穩(wěn)定性受到影響，也會使得脊柱神經(jīng)功能受損，并且伴有不同程度活動受限、感覺與運(yùn)動功能障礙，若未能及時治療，極易留下后遺癥，甚至致殘[5]。

目前，臨床針對不穩(wěn)定的胸腰椎骨折，尤其是存在脊髓損傷的患者，多采取手術(shù)治療，以最大限度地提高脊柱的穩(wěn)定性，為脊柱神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件[6]。本文研究結(jié)果可見，微創(chuàng)手術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間及術(shù)后自主活動時間均短于傳統(tǒng)手術(shù)組，其術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果提示，與傳統(tǒng)開放性創(chuàng)口前后位手術(shù)相比，胸腰椎骨折患者采取經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療，更有利于縮短患者手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，并促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)。傳統(tǒng)手術(shù)中，為了給手術(shù)提供清晰、開闊的視野，往往需要做12～15cm 左右的手術(shù)切口，術(shù)中肌肉與組織分離多，所以操作比較復(fù)雜，耗時長，出血量也會增加[7]。因手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者術(shù)后脊髓功能往往需要較長的恢復(fù)時間，通常為6～12 個月，個別恢復(fù)能力較差或合并有其他基礎(chǔ)疾病的老年患者恢復(fù)時間甚至長達(dá)24 個月左右，長時間的活動受限就會對患者身心健康與生活質(zhì)量造成極大的影響[8]。相對傳統(tǒng)開放手術(shù)而言，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折有明顯優(yōu)勢，該術(shù)式手術(shù)切口僅為1.8cm 乘以置釘數(shù)，很大程度避免了過多分離肌肉組織或周圍軟組織，給患者造成的創(chuàng)傷較小，從而縮短其手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量；術(shù)后患者痛苦小，無需長時間臥床，一般在術(shù)后2～5d 內(nèi)即可自主下床活動，1～2 個月內(nèi)即可恢復(fù)正常運(yùn)動；因手術(shù)切口較短，所以患者術(shù)后創(chuàng)面也會快速恢復(fù)[9]。研究結(jié)果中，微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后3 個月、6 個月及12 個月Cobb's 角均小于傳統(tǒng)手術(shù)組，其術(shù)后3 個月、6個月及12 個月ASIA 評分均高于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果提示，胸腰椎骨折患者以經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療，有利于促進(jìn)其椎體以及脊柱功能的恢復(fù)。經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)可最大程度減少手術(shù)對脊柱后柱穩(wěn)定性的破壞，有利于維護(hù)脊柱軟組織的平衡，并且能夠有效降低椎體周圍正常椎間盤的牽張力，進(jìn)而為椎體形態(tài)的改善創(chuàng)造條件；此外，該術(shù)式可減少椎體高度丟失以及椎體后凸畸形的發(fā)生，從而利于患者術(shù)后脊柱功能的恢復(fù)[10]。如果患者術(shù)后及時采取適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練，一般6 個月內(nèi)骨折部位即可恢復(fù)正常生理結(jié)構(gòu)，而且很少會出現(xiàn)神經(jīng)損傷障礙的情況。研究結(jié)果還顯示，微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，低于傳統(tǒng)手術(shù)組的21.05%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果提示，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)在胸腰椎骨折治療中有較高的安全性，患者術(shù)后并發(fā)癥少。由于微創(chuàng)手術(shù)切口較小，術(shù)中組織分離少，可以在很大程度上避免術(shù)后感染、神經(jīng)損傷的發(fā)生；而且術(shù)后患者恢復(fù)快，早期即可下床活動，有利于改善機(jī)體循環(huán)與代謝，減少深靜脈血栓的發(fā)生[11]。在治療過程需注意，個別老年患者伴有骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病，本身身體恢復(fù)能力較差，則要選擇性使用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定[12]。微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折患者應(yīng)為單純椎體壓縮性骨折，無椎管狹窄及脊髓或神經(jīng)根受壓；對爆裂性不穩(wěn)定性骨折的治療亦開始增多；對于伴有骨質(zhì)疏松者應(yīng)盡量選擇骨水泥釘或傳統(tǒng)切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定，并注意術(shù)后佩戴支具進(jìn)行保護(hù)及抗骨質(zhì)疏松治療[13]。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)在胸腰椎骨折患者治療中有較好的效果，因該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，在加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程方面優(yōu)勢明顯，而且對促進(jìn)患者椎體形態(tài)以及脊柱功能的恢復(fù)也有著積極的意義。但經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療也有一定適用范圍，臨床應(yīng)用中要嚴(yán)格遵循相關(guān)手術(shù)指針，同時手術(shù)操作技術(shù)要求高，手術(shù)醫(yī)師必須具備豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)室必須具備C 型臂X 光機(jī)，要注意相關(guān)設(shè)備資源配置和人員培訓(xùn)。