藥物-靜脈治療信息系統開發及在基層醫院中的應用效果

劉穎，季建紅

（南通市第一人民醫院 急診醫學科，江蘇 南通 226001）

0 引言

靜脈治療是醫院臨床最常用的治療手段之一，靜脈治療的功能及內涵在不斷拓展，包括靜脈輸液穿刺工具選擇、血管通路建立與維護、附加裝置使用、藥物配置方法等，作為一種有創操作，任何環節的疏忽都有可能導致各種不良反應[1]，2013年11月國家頒布的《衛生行業標準-靜脈治療護理技術操作規范》（以下簡稱《規范》）[2]，這些均對臨床護士執行靜脈治療提出更嚴格和更高的要求[3]。但由于《規范》尚未納入院校護理教學內容，不同地區不同醫院培訓體系不一，因此靜脈治療技術在不同等級醫療機構之間發展水平存在不平衡[4]，醫院各層級護士掌握差異性也較明顯[5]。研究小組在2019年3月自主完成藥物-靜脈治療信息系統開發，為臨床護士提供一種隨時查詢靜脈治療規范的途徑，用以改善靜脈治療規范性、降低并發癥發生率，2019年5～8月在本地區基層醫院推廣應用，根據國家衛生部對《醫院分級管理辦法（試行草案）》[6]中按醫院功能、任務劃分的醫院等級，三級甲等醫院一般不歸屬基層醫院范疇，因此本研究選擇在本地區縣級5 家二級醫院進行推廣應用。現將系統開發及應用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 藥物-靜脈治療信息系統開發（1）技術選型。

本系統軟件采用B/S 架構，開發技術為MVC5+EF6+jQuery，數據庫采用SQL Server 2016，接口支持XML、WebService 技術，可與醫院HIS、輸液系統等高度融合。相較于傳統的C/S 架構具有客戶端免維護、易擴展等特點。

（2）構建規則引擎。

規則引擎由推理引擎發展而來，是一種嵌入在應用程序中的組件，實現了將業務決策從應用程序代碼中分離出來，并使用預定義的語義模塊編寫業務決策。建立基于規則引擎的輸液工具選擇系統，可根據業務模型設置各種匹配規則，由醫務人員進行規則管理，使規則的更新、修改不再依賴程序員完成，系統的操作更為靈活簡便。

（3）構建知識庫。

本系統采用SQL Server 2016 關系型數據庫構建存儲知識庫，在構建過程中堅持以規范流程、數據價值最大化為導向。其中包含常用藥物性質知識庫、治療方案與輸液工具選擇知識庫、并發癥預防處理知識庫、患者教育知識庫。結構化、系統化知識庫的構建實現了知識的便捷、精準檢索，極大提高查詢效率，為臨床護士執行操作提供決策輔助。

（4）系統功能。

①輸液工具選擇系統。系統知識庫中錄入臨床常用藥物的pH 值、滲透壓以及輸液療程等條件，以及與工具選擇的對應原則，通過后臺數據組合，自動生成合理的輸液工具選擇列表，指導護士根據患者靜脈治療方案選擇輸液工具；②靜脈導管并發癥處理系統。該系統中的并發癥預防及患者教育知識庫包含各類導管使用注意事項及并發癥預防方法，錄入常見導管并發生癥的癥狀、體征、輔助檢查方法與結果判斷、處理方法等，指導護士安全使用及執行患者教育。③查詢統計系統。該系統主要通過數據存儲功能，保存所有在系統中進行輸液工具選擇及并發癥處理記錄，對各類導管使用數據及并發癥發生處理情況可隨時查詢并自動形成圖表分析。

1.1.2 研究對象一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會審查批準，根據整群抽樣法，在本地區5 家二級醫院隨機抽取8 個專科（包括腫瘤、呼吸、消化3 個內科病區，婦科及兒科各1 個病區，肝膽及胃腸2 個外科病區，急診病區1 個）應用研究組自行研發的藥物-靜脈治療信息系統，指導護士執行靜脈治療。將這些專科應用藥物-靜脈治療信息系統應用前后的住院輸液患者分別設為對照組和研究組，對參與研究的患者和（或）家屬充分知情告知并獲得同意。在2018年11月7日（應用藥物-靜脈治療信息系統前）和2019年9月11日（應用藥物-靜脈治療信息系統后）分別進行對照組和研究組患者靜脈治療現狀的橫切面調查，其中對照組調查929 人，研究組調查922 人。調查對象納入標準包括：①患者和（或）家屬自愿參加調查；②年齡≥7 周歲；③意識清楚，配合護理操作和靜脈導管維護規范；排除標準包括：①年齡＜7 周歲；②意識不清，不能配合護理操作和靜脈導管維護規范；③因疾病原因導致血管損害的患者。兩組患者年齡、性別和危重患者占比等一般資料無統計學差異，詳見表1。

表1 一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 臨床應用

對照組由護士按照既有經驗實施靜脈治療；研究組由護士根據藥物-靜脈治療信息系統指引實施靜脈治療。具體干預方法包括：①藥物-靜脈治療信息系統培訓。由開發小組成員對參與研究的5 家二級醫院8 個目標科室的注冊護士進行信息系統培訓；②使用藥物-靜脈治療信息系統選擇輸液工具。護士根據醫囑輸入主要藥物名稱、方法、療程（尤其是對理化性質不熟悉的藥物）查詢輸液途徑及輸液工具；③使用藥物-靜脈治療信息系統實施患者教育。引導患者參與使用信息系統查詢輸液工具選擇，通過患者教育模塊說明各類導管特點及使用注意事項；④使用藥物-靜脈治療信息系統指引各類并發癥的預防及處理。

1.2.2 應用效果評價

（1）調查工具。

研究小組通過查閱《輸液治療護理實踐指南與實施細則》[7]及《輸液治療實踐標準2016年修訂版》[8]，自主設計調查表，調查表包括患者基本情況和靜脈治療現狀兩部分，內容包括：住院患者數、靜脈治療患者數、患者一般信息和輸液工具選擇、維護現狀和并發癥等內容[9-10]。初始條目共30 題，在某三級甲等醫院選擇100例患者進行預調查和信效度檢測，該調查表的可信度為0.87，兩周后重測信度為0.85，通過三輪的專家函詢，最后選定24 個條目。每個條目的內容效度指數和量表平均內容效度指數均為1.0。

（2）調查方法。

①統一調查培訓：調查前對調查人員進行調查標準的統一培訓，并開展預調查，對存在問題進行統一標準和規范；②統一調查時間：兩組患者調查日期分別為2018年11月7日和2019年9月11日，時間統一為上午10:00～12:00。

1.3 觀察指標

比較兩組患者各類輸液工具（鋼針、淺靜脈留置針、中心靜脈導管）使用占比、導管維護不規范和并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件包分析。對所有的連續性變量首先進行正態性檢驗，對于服從正態分布的變量采用均數±標準差描述，比較采用t檢驗；計數資料描述使用例數和百分比，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者輸液總人數和住院患者輸液率等一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組較對照組鋼針使用率下降，留置針使用率上升，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；研究組較對照組靜脈炎/滲出發生率下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組較對照組靜脈導管貼膜不規范現象減少，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；兩組患者導管內返血和局部滲血現象，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組較對照組維護不規范和并發癥發生總數明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 干預前后二級醫院住院患者靜脈治療現狀調查結果比較[n（%）]

3 討論

3.1 開發藥物-靜脈治療信息系統的意義

關于靜脈治療現狀的各類調研顯示[5,11]：護士對靜脈穿刺掌握較好，但對輸液前評估及輸液工具選擇、相關的維護知識掌握不夠，對部分新的維護知識、新型輸液工具的使用了解不全。雖開展各種培訓，但護理人員的工作時間長、工作量大、休息時間不足，護理人員的繼續教育培訓多安排在其下班后或休息日，影響了護理人員參與培訓的積極性及培訓效果[12]；縣級醫院護理人員，更是無暇顧及新知識、新理念的學習[13]。因此，開發藥物-靜脈治療信息系統在護士工作場所構建一個移動知識庫，護士可以隨時查詢指引靜脈治療工作，減少因知識遺忘導致執行偏差；醫院信息化的發展，使藥物-靜脈治療信息系統安裝于病區移動護理工作站也切實可行，相對于傳統的培訓模式，這種可自行維護的信息化系統實現了一勞永逸的培訓效果。

3.2 開發藥物-靜脈治療信息系統的作用

首先，應用藥物-靜脈治療信息系統能明顯改善輸液工具選擇合理性。該系統不僅解決了因護士對繁雜的臨床藥品不熟悉而影響輸液工具選擇正確性的問題，還提高了患者在輸液工具選擇方面的依從性。因為患者對靜脈治療專業進展缺乏認識，幾乎不參與輸液工具選擇，甚至拒絕護士建議的合理選擇，以往護士又缺乏高效的宣教工具。該系統安裝在護理移動工作站，護士可直觀地向患者演示系統選擇輸液工具的過程，提高患者認知與理解，使輸液工具選擇更合理。研究結果顯示：兩組患者鋼針與留置針使用率變化顯著，P＜0.01。

其次，應用藥物-靜脈治療信息系統可降低導管維護不規范及靜脈炎/滲出發生率。輸液工具選擇更加合理，可有效降低靜脈炎/滲出發生率。但是新型輸液工具種類增加，為臨床提供更多靜脈通路選擇的同時，護士又面臨著必須掌握各種不同導管維護的壓力。與三級醫院相比，基層醫院管理者對靜脈治療專科重視力度不夠，靜脈治療專業化培訓管理機構不夠健全，培訓管理欠規范，培訓內容不夠完善，臨床護士獲取院外繼續再教育機會甚少護士對新技能的學習受限更明顯[14,15]，基層醫院護士通過使用該系統可以隨時查詢靜脈導管維護規范，彌補培訓不足，幫助掌握和實施導管維護規范。患者教育模塊能改善患者對輸液及導管并發癥的知曉程度，提高患者參與靜脈治療安全管理的意識，有利于護患雙方共同發現和處理早期并發癥。本研究結果顯示，基層醫院使用藥物-靜脈治療信息系統后，靜脈炎/滲出發生率和貼膜使用不規范現象明顯改善，差異均具有統計學意義，這與以往報道的實施靜脈治療管理信息系統后，靜脈并發癥發生率可降低14.8%，患者服務滿意度提升9%，有利于提高靜脈治療工作的效率的研究結構是一致的[16]。

3.3 系統應用的局限性

研究結果顯示，文中研究為體現的使用比例沒有改善，這可能與基層醫院患者病情及醫療操作開展局限性有關，在深靜脈導管使用方面還需要提高醫護人員認知和加強技能培訓；靜脈治療是一個復雜臨床思維過程，且具有極強技術性，單純的系統指引不能完全代替傳統專業和技能培訓；由于藥物不斷推陳出新，護理人員對藥物認知的局限性，會影響系統更新及時性，建議更多臨床藥劑人員加入系統管理，促進系統不斷完善；此外，觀察到護士執行輸液前應用該系統制定靜脈治療方案會增加單項操作耗時，今后將該系統與醫囑系統結合，在處理靜脈用藥醫囑的同時即提示治療方案選項也是進一步完善的方向。