護理介入對膝關節(jié)疼痛老年病人臨床療效影響

宋冬梅 周婭寧 岳峰梅 魏 芳

（山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院門診部，濟南 250021）

膝關節(jié)疼痛是臨床常見癥狀，其病因與發(fā)生機制復雜，治療方法多樣，臨床療效和病人滿意度均不盡人意。膝骨關節(jié)炎為門診膝關節(jié)疼痛病人中最為常見的原因，臨床主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛反復發(fā)作，病情逐漸加重，導致行走不便，影響日常生活。膝骨關節(jié)炎多發(fā)于中老年人，60歲以上老年人群中患病率為50%，75歲以上老年人群中患病率為80%[1,2]。膝關節(jié)疼痛嚴重妨礙老年人的日常活動和身心健康，明顯降低老年人的生活質(zhì)量[3]。雖然治療膝關節(jié)疼痛的方法很多，但在老年病人中的應用多受到一定的限制。長期膝關節(jié)疼痛的折磨和治療后經(jīng)常發(fā)作并不斷加重的困擾使相當比例的老年病人喪失了治療的信心，甚至失去了生活的希望。如何為老年膝關節(jié)疼痛病人選擇安全有效的治療方法，并使他們正確認識膝關節(jié)疼痛的疾病特點和確立適宜的治療目標，特別是在治療康復過程中如何發(fā)揮病人的主觀積極作用，應該成為醫(yī)護人員共同關注的重要問題。本研究對在我院就診的膝關節(jié)疼痛的老年病人常規(guī)治療基礎上加強其門診護理工作，針對老年病人特點進行一對一的科普宣教，個體化指導自我保健按摩和功能鍛煉。與常規(guī)單純治療的膝關節(jié)疼痛老年病人進行比較，觀察其治療效果和生活質(zhì)量的改善情況，以確定護理介入的作用和影響，現(xiàn)報告如下。

方 法

1.一般資料

本研究選擇2020年1月至12月于老年科門診就診的60歲以上膝關節(jié)疼痛病人116例，其中男52例，女64例，病人對治療方法及觀察方式均知情同意。按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)治療 + 護理介入組（A組）58例和常規(guī)治療組（B組）58例。A組：男25例，女33例，年齡60～86歲，平均年齡(81.5±7.8)歲，病程19.9～37.5年，平均病程(28.4±6.5)年；B組：男27例，女31例，年齡62～87歲，平均年齡(81.9±6.9)歲，病程20.3～36.7年，平均病程(28.9±7.7)年，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)。

納入標準：①臨床癥狀、體征及影像學表現(xiàn)符合膝骨關節(jié)炎診斷，病程3個月以上；②年齡60歲以上，性別不限。

排除標準：①癌癥病人；②嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器衰竭病人；③嚴重焦慮、抑郁或老年癡呆等精神疾病病人；④既往有膝關節(jié)手術史或感染史病人。

2. 方法

（1）常規(guī)治療方法：兩組病人均采用相同的常規(guī)治療方法，藥物治療：口服依托考昔，每日1次，每次60 mg，服用1周；外敷氟比洛芬凝膠貼膏，24小時不超過1貼，貼于患膝壓痛處，用藥期間密切關注藥物不良反應。關節(jié)腔及膝周痛點注射、針刀松解，每周1次，不超過3次。

（2）護理介入方法：對A組病人就診時進行一對一護理介入治療方法。

健康宣教：首先讓病人正確了解骨關節(jié)炎疾病特征，了解骨關節(jié)退變的自然規(guī)律及老年人多發(fā)、緩慢起病、反復發(fā)作、逐漸加重等共性表現(xiàn)，并耐心向病人介紹誘發(fā)或加重病情的因素，如避免損傷和長時間跑、蹲、跳、登山、爬樓梯等不適宜的運動方式；治療后要酌情減重，早期多臥床，少負重，多做床上的四肢活動等，使病人增強預防意識。其次讓病人了解常用治療方法的優(yōu)缺點及最佳適應證，幫助病人根據(jù)自身膝關節(jié)疼痛及身體情況選擇適宜的治療方法，為病人提供就診科室的建議（如前往理療科、疼痛科、康復科、骨關節(jié)科等）。最后要讓病人在膝關節(jié)疼痛的治療和康復中發(fā)揮主觀能動作用，堅持適宜的功能鍛煉和自我保健，利用真實生動的實例向病人介紹成功的經(jīng)驗，使他們樹立信心，配合治療，鞏固療效。

指導功能鍛煉和自我保健：根據(jù)病人的治療方法和效果，全面評估身體情況，提出合適的康復方案，包括鍛煉方式和運動量。練習的內(nèi)容包括膝關節(jié)活動的屈伸動度，抗阻運動；踝關節(jié)的過屈、過伸和旋轉運動；以及配合腰和髖的適當活動等。指導病人根據(jù)自己的情況進行下肢按摩，如根據(jù)陰升陽降理論用一足內(nèi)側自對側下肢向上經(jīng)由足內(nèi)緣、內(nèi)踝、三陰交、陰陵泉、內(nèi)膝眼、血海穴進行按摩，再經(jīng)膝上到外側向下經(jīng)伏兔、外膝眼、足三里、懸鐘、外踝、足外緣進行按摩，雙側交替，10～20分鐘。

3. 觀察指標

（1）疼痛程度采用數(shù)字評分法(numerical rating scale, NRS)評分對病人進行評價，0～10分表示疼痛的程度，0分表示無痛，10分表示劇痛。分別于治療前和治療后3個月隨訪時進行評價。

（2）療效評價：根據(jù)改良MacNab評定膝關節(jié)療效和有效率。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作和生活無影響。可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。優(yōu)良率：（各組病例優(yōu)+良例數(shù)）/各組病例總數(shù)×100%有效率：（各組病例優(yōu)+良+可例數(shù)）/各組病例總數(shù)×100%。治療后3個月對所有病人進行隨訪，評估病人疼痛程度及臨床療效。

4. 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差 (±SD)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；疼痛評分不符合正態(tài)分布采用中位數(shù) (P25, P75) 表示，應用秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分數(shù)表示，采用X2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1. 兩組病人疼痛程度比較

兩組病人治療前后的NRS評分采用非參數(shù)秩和檢驗進行統(tǒng)計學分析。A組治療前NRS評分平均為6 (5～7.25)，B組治療前NRS評分平均為6 (5～7)，治療前兩組NRS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)；A組治療后NRS評分平均為2 (1～3)分，B組治療后NRS評分平均為2 (2～3)分，治療后兩組NRS評分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，見表1）。

表1 疼痛程度NRS評分比較

2. 兩組病人臨床療效比較

兩組病人治療后臨床療效比較，A組優(yōu)11例、良29例、可13例、差5例，優(yōu)良率69.0%，有效率91.4%；B組優(yōu)5例、良19例、可12例、差22例，優(yōu)良率41.4%，有效率62.1%；對計數(shù)資料進行卡方檢驗(P= 0.002)，且有效率和優(yōu)良率A組均大于B組（P＜ 0.05，見表2）。

表2 兩組病人臨床療效比較 (n, %)

討 論

隨著我國人口老齡化的不斷加劇，膝關節(jié)疼痛病人明顯增加。老年膝關節(jié)疼痛的主要病因是膝骨關節(jié)炎，膝骨關節(jié)炎是一種發(fā)病率逐年升高、病變廣泛的退變性疾病，關節(jié)軟骨退變伴軟骨下骨質(zhì)增生，骨贅形成，繼發(fā)引起滑膜、關節(jié)囊和軟組織的損傷，并引起炎癥反應。

膝骨關節(jié)炎的治療方法較多，從藥物治療到局部注射治療，從微創(chuàng)介入到手術治療，如果適應證選擇恰當，操作規(guī)范到位，均可收到良好的臨床效果[4～6]。但治療后如果沒有適宜的功能鍛煉和自我保健，療效往往不會持久，癥狀復現(xiàn)甚至加重，使病人承受軀體疼痛的同時，還因病情反復遷延遭受治療無望的精神痛苦。尤其老年病人，多合并糖尿病、高血壓病、冠心病、骨質(zhì)疏松癥等，藥物治療的胃腸道反應、心血管反應、肝腎損害等不良反應大大限制了其臨床應用，注射藥物中的糖皮質(zhì)激素在指南中也不推薦老年人應用[7]，開放手術的創(chuàng)傷和花費亦使老年病人的全身狀況和心理難以接受，且老年病人對疾病的認知以及醫(yī)學科技發(fā)展的了解相對缺乏，因此膝關節(jié)疼痛的老年病人存在就醫(yī)難的困境。

本研究在常規(guī)醫(yī)療干預的基礎上，發(fā)揮護理介入的積極作用，彌補門診醫(yī)師沒有充足時間向眾多病人進行詳細的科普宣教和康復指導的不足，護士用通俗的語言、生動的病例介紹膝關節(jié)疼痛的疾病特征，了解現(xiàn)代醫(yī)學科技發(fā)展成果在膝關節(jié)疼痛治療中的應用，幫助老年病人選擇適宜的治療方法和就診科室，指導并鼓勵老年病人進行適宜的功能鍛煉和自我保健，鞏固治療效果，增強膝周肌力和膝關節(jié)的穩(wěn)定性，防止復發(fā)。本研究結果顯示，增加護理介入的病人，3個月后隨訪時疼痛NRS評分明顯低于單純治療的病人，改良MacNab評定的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，說明增加護理介入確實能夠在原有單純治療的基礎上，進一步緩解患病人疼痛程度并可維持至少3個月的療效。

積極的護理介入可以使老年膝關節(jié)疼痛病人提高對疾病的認知，建立合理的治療目標和信心，而具體指導其進行適宜的功能鍛煉和自我保健并持之以恒是關鍵的措施。隨著對傳統(tǒng)中醫(yī)理論的認識，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)理論和方法對老年膝關節(jié)疼痛的治療有著簡便、經(jīng)濟、安全、有效的優(yōu)點，是適合老年病人長期應用的方法。按摩可有效地解除疼痛，對全身舒筋活血的作用，可同時防治多種老年性疾病，有很好的保健作用。按照陰升陽降的理論，整理成易于掌握的按摩操，易于老年病人實施，且無任何不良反應，無需其他費用。對于合并滑膜炎并關節(jié)積液的病例，按摩血海穴或采用局部阻滯加用針刀血海穴治療，可迅速使關節(jié)積液消失[8]。

本研究由于觀察時間較短，病人的遠期療效有待進一步觀察；并且病例數(shù)量較少，可能造成結果的偏倚。

綜上所述，在常規(guī)醫(yī)療干預的基礎上，應重視并積極實施護理介入可更有效地緩解老年膝關節(jié)疼痛病人的疼痛，明顯提高療效，值得在臨床上推廣。