經皮穴位電刺激聯合藥物治療卒中后肢體疼痛臨床觀察 *

齊艷英 孫俊慧 楊 帆 邱 林 △

（唐山工人醫院 1綜合康復科；2老干部科，唐山 063000；3唐山康復醫療中心綜合康復科，唐山 063000）

卒中為嚴重威脅人體生命安全的疾病，近年來其發生率及致死率呈上升趨勢，部分卒中病人遺留一定程度的肢體功能障礙并伴隨疼痛；其表現為病灶對側肢體彌散性、持續性疼痛，并可因各種刺激而加劇[1]。研究顯示，良好的鎮痛對促進卒中后偏癱病人肢體功能恢復、疼痛癥狀的緩解乃至解除有重要意義[2,3]。

卒中后偏癱側肢體疼痛的發病機理尚未完全明確，現代醫學認為其主要原因如下[4]：人體周圍及中樞神經系統感覺傳導通路的受損及病理性改變；卒中后偏癱側肢體肌肉痙攣；相關肌肉組織的微循環障礙導致營養缺乏，從而造成損傷。因此，改善偏癱側肢體肌肉神經病理性疼痛問題、緩解其肌肉痙攣、對相關肌肉組織的微循環不暢進行干預，是治療此類疾病的重要理論基礎和方法路徑。

慢性疼痛病理機制復雜，單獨使用某種方法療效往往不夠理想。根據偏癱側肢體疼痛形成的主要因素，需針對性尋找“干預組合方案”。研究表明經皮穴位電刺激、加巴噴丁均可以對疼痛進行干預，但其作用機制有所不同[5,6]，前列地爾則可以有效改善局部組織微循環[2]。目前尚未發現三者聯合應用治療卒中后肢體疼痛的相關報道。本研究采用經皮穴位電刺激、加巴噴丁、前列地爾聯合治療卒中后肢體疼痛，并對其療效進行評估與探討，現報告如下。

方 法

1.一般資料

本研究通過唐山市工人醫院倫理委員會批準(GRYY-LL-KJ2019-K76)，選擇唐山市工人醫院康復科、老干部科2019年8月至2020年4月收治并符合納入標準的卒中后肢體疼痛及痙攣性偏癱病人47例。男性22例，女性25例；平均年齡(61.7±5.0)歲；心率每分鐘(85.94±3.85)次；收縮壓/舒張壓(131.43±6.21/83.17±4.97) mmHg；體重指數(21.39±1.25) kg/m2。

納入標準：①符合卒中后痙攣性偏癱診斷標準；②病人處于恢復期，生命體征平穩，意識清楚，肌張力升高；③經視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評定肢體痛影響睡眠（VAS評分 ＞ 6.5）。

排除標準：①重要臟器功能不全；②有嚴重造血系統病變；③酗酒或藥物濫用史；④出血性卒中或短暫性腦缺血發作；⑤近期接受肌肉松弛劑治療；⑥既往其他神經肌肉病變；⑦嚴重認知功能障礙。

2.治療方法

所有病人均給予經皮穴位電刺激治療，同時口服加巴噴丁、靜脈滴注前列地爾注射液。

經皮穴位神經刺激療法：①經皮穴位電刺激治療(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)：選用HANS穴位神經刺激儀（LH202H型，北京華衛），選用病人患側穴位進行經皮神經電刺激：肩前與肩髎或肩髃與臑俞（兩組穴位隔次交替使用）、外關與合谷等；采用高頻100 Hz治療10 min后轉為低頻2 Hz，10 min，隔日治療1次，10次為一個療程。

口服加巴噴丁（國藥準字H20040527，江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：0.3 g ）用于治療神經病理性疼痛。用法劑量如下：首日口服加巴噴丁0.3 g；次日服用0.6 g，分2次服用；第3日服用0.9 g，分3次服完。隨后，根據病人可耐受程度，可逐漸增加劑量至每日1.8 g，分3次服用。

靜脈滴注前列地爾注射液（國藥準字H11022109，北京賽升藥業股份有限公司，規格：每支100 μg）每次10 μg，靜脈滴注，每日1次，連續治療14天。

3.療效觀察

于治療前及治療4周時進行評價，評價內容包括：①視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS)評價病人疼痛程度，0表示無痛，10表示劇烈疼痛，病人在標尺上標記出最能代表其疼痛強度的位置；②美國國立衛生院卒中量表 (national institutes of health stroke scale, NIHSS) 評分用于定量評價卒中相關神經功能缺陷的方法[7]。使用包含 15個項目的NIHSS 量表：評估意識水平、凝視、視野、面癱、運動強度、共濟失調、感覺、語言、構音障礙和消失或注意力不集中。每個項目（損害）按從 0 ～2，0 ～3 或 0 ～4 的順序評分。條目得分的總和從0 ～42（得分越高，癥狀越嚴重）； ③抑郁自評量表 (selfrating depression scale, SDS) 和焦慮自評量表 (selfrating anxiety scale, SAS)[8]。各自包含 20 個條目，依據1～4分制進行計分；本研究中，SDS 臨界值設定為50分[9]，SAS 臨界值設定為50分[10]，高于臨界值表示有抑郁或焦慮，分數越高抑郁或焦慮程度越明顯；④簡化舒適狀況量表(general comfort questionnaire, GCQ)[11]用于評價病人的舒適狀況。該量表包括生理、心理精神、社會文化和環境 4 個維度, 共 28 項；其中生理的5 項, 心理精神的 10 項,環境的7 項， 社會文化的 6 項。該量表采用1～4 Likert Scale 評分法：1表示非常不同意，4 表示非常同意；反項題：1表示非常同意，4 表示非常不同意。分數越高說明越舒適。觀察所有病人治療后不良反應及發生率。

4. 統計學分析

數據處理使用SPSS 18.0進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用均數 ± 標準差(±SD)進行描述，采用配對t檢驗進行治療前后比較。P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.治療前后VAS評分比較

治療后VAS評分較治療前有顯著緩解，差異有統計學意義（P＜ 0.05，見表1），說明經皮穴位電刺激聯合加巴噴丁、前列地爾能夠顯著緩解肢體疼痛。

2.治療前后NIHSS、SDS和SAS評分比較

治療后NIHSS、SDS和SAS評分均下降，病人舒適狀況顯著提高，疼痛緩解率顯著改善（P＜ 0.05，見表1），說明經皮穴位電刺激聯合加巴噴丁、前列地爾能夠緩解病人疼痛及相關的負性心理情緒，改善神經功能。

表1 治療前后臨床評分比較(±SD)

表1 治療前后臨床評分比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

評價內容治療前治療后4周NIHSS評分14.8±1.2 8.7±1.1*VAS評分 7.4±0.2 3.0±0.4*SDS評分57.1±5.846.9±7.1*SAS評分56.8±6.146.6±5.1*GCQ評分62.0±7.281.9±6.8*

3. 治療前后不良反應發生率

治療后病人出現胃腸道不適為3例，皮疹1例，注射部位疼痛2例，不良反應總發生率為12.7%(6/47)。

討 論

本研究采用經皮穴位電刺激、加巴噴丁、前列地爾聯合的治療方法，使病人的卒中偏癱側肢體疼痛及相關的癥狀，均得到顯著性改善。

經皮穴位電刺激通過上調中樞內源性阿片肽釋放進而發揮鎮痛作用，還可以通過對特定穴位施以特定頻率刺激，通過調控神經、內分泌、免疫系統功能的作用來改善疼痛癥狀[5]。HANS穴位神經刺激儀主要通過阿片肽系統、5-HT 系統、兒茶酚胺（多巴胺、去甲腎上腺素）系統的作用發揮了鎮痛作用，其在臨床上也被單獨使用治療卒中后偏癱肢痛[12,13]。

加巴噴丁是臨床指南推薦治療神經病理性疼痛的一線藥物，在神經病理性疼痛的治療中具有獨特的優勢[6]。

前列地爾屬于天然前列腺素(PG) 類物質，主要成分為前列腺素E1 (prostaglandin E1, PGE1)[14]。近年研究還發現，改善微循環藥物可緩解卒中后肌肉痙攣所造成的損傷[2]。特異性地作用于缺血局部可明顯擴張病變后的狹窄血管，改善機體各組織的缺氧狀況，干預和緩解相應的損傷形成。前列地爾不僅對卒中病人有腦保護的作用[15]，而且對于卒中后偏癱病人患肢的缺血、缺氧情況，具有一定的緩解作用，同時對缺血缺氧所導致的疼痛也應具有一定的干預作用。

本研究通過經皮穴位電刺激與加巴噴丁、前列地爾聯合應用治療卒中后肢體疼痛，獲得令人滿意的臨床療效。結果初步表明，采用經皮穴位電刺激聯合加巴噴丁與前列地爾進行卒中后肢體疼痛治療后，病人VAS、SDS和SAS評分均顯著低于治療前，GCQ評分高于治療前，提示經皮穴位電刺激聯合加巴噴丁與前列地爾治療，能夠顯著改善肢體疼痛程度，同時有利于緩解病人負性心理情緒，阻抑負性情緒與疼痛之間的不良交互。由于疼痛緩解后，病人的舒適狀況指數也有所提高，將有利于改善病人生活質量與后期康復運動的開展[16]。

本研究研究病例相對較少；實驗設計為前后對照，未進行與同類方法對照；病人長期療效有待隨訪確認。后期還需要大樣本，通過隨機、對照研究來進一步驗證。