超聲引導下選擇性神經根阻滯聯合脈沖射頻治療神經根型頸椎病

賈東林 李水清 崔立剛 蔣 潔 李志強 江 凌△

（北京大學第三醫院 1疼痛科；2超聲科，北京 100191）

神經根型頸椎病是指頸椎神經根受壓引起的疼痛或感覺運動異常綜合征，是一種臨床常見的疾病。危害病人的身心健康，嚴重干擾病人的工作和生活。目前治療方法主要包括藥物、理療、牽引等非手術治療以及微創介入治療和手術治療，大部分病人通過非手術治療疼痛癥狀可得到較好的控制或緩解。對于非手術治療效果不佳的病人采用微創介入方法是目前國內外臨床上常用的鎮痛方式。選擇性頸椎神經根阻滯是將鎮痛消炎藥物直接注射到病變部位，通過改善局部血液循環，減輕神經根的炎性水腫，從而阻斷疼痛信號的傳導。此技術被越來越廣泛的應用于臨床中，取得了較好的臨床效果[1,2]。既往此操作多在X線或CT引導下完成，主要根據骨性解剖標志來確定穿刺路徑，因此存在較高的假陽性率和假陰性率，而且醫師和病人均有輻射暴露的風險。隨著超聲診斷儀分辨率的不斷提高和超聲技術的持續改進，高頻超聲對頸部的軟組織具有較高的分辨率，能夠清楚地顯示神經、肌肉、動脈、靜脈、甲狀腺、氣管、食道等重要的組織結構，可以引導穿刺針準確穿刺到位，并可實時顯示穿刺針的位置以及藥物擴散的情況[3]，因此在超聲引導下行頸椎神經根穿刺更為準確，且安全性高，越來越受到臨床醫師的重視。另外，脈沖射頻通過向目標神經或組織發射電場和熱脈沖，可以改變疼痛信號的傳導，但不損傷這些組織結構，既往的研究表明脈沖射頻治療在疼痛緩解和功能改善方面優于傳統的神經阻滯[4]。目前國內外關于超聲引導下進行頸椎神經阻滯治療神經根型頸椎病的研究較多，但尚未見有關超聲引導下神經根脈沖射頻聯合藥物治療的文獻報道，因此有必要對其臨床安全性、有效性以及準確性進行觀察研究。本研究通過回顧性分析超聲引導下選擇性神經根阻滯聯合脈沖射頻治療，探討其在神經根型頸椎病治療方面的療效。

方 法

1. 一般資料

本研究經北京大學第三醫院倫理委員會批準(IRB00006761-M2016207)，通過病案檢索方式，回顧收集2017年1月至2020年6月在疼痛科住院手術的46例神經根型頸椎病病人臨床資料，病程最短3月，最長28月，平均 (12.6±5.2) 月。其中男21 例，女25 例，年齡46～78歲，平均 (63.2±11.5) 歲。所有病人術前均已簽署知情同意書。

納入標準：綜合分析病人的癥狀、體征及影像學檢查均符合神經根型頸椎病診斷標準，確診神經根型頸椎病3個月以上，且為單側肢體癥狀，影像學檢查有頸椎病表現，但無顱內病變。

排除標準：排除嚴重心肺肝腎功能不全、穿刺部位或全身感染、對局部麻醉藥過敏、糖尿病血糖控制不佳、凝血障礙以及合并心理精神疾病的病人。

2. 方法

超聲引導頸椎神經根定位：采用彩色多普勒超聲診斷儀（GE Logiq E9型），9～12 MHz高頻線陣探頭。病人去枕取仰臥位，雙側肩下墊一薄枕，使頸部處于輕度過伸位，并轉向健側約15°。常規消毒鋪巾，超聲探頭涂耦合劑后用無菌探頭套包繞，并用橡皮圈固定。將超聲探頭與頸椎平行，調整探頭確認目標椎體后旋轉90°，與橫突平行。根據頸椎橫突確定節段位置（C7橫突無前結節，超聲下顯示為山坡樣影像，容易與其他橫突相鑒別）。適當調整聲速及角度，啟動彩色多普勒血流成像、掃查頸動脈、頸靜脈、椎動脈、椎靜脈，進而掃查其旁脊神經，調整探頭沿脊神經作縱、橫切面掃查，順序定位C7橫突，注意顯示C7橫突后結節，其前內側為C7神經根，椎動脈、椎靜脈位于神經根的內側。并依病情需要向下或向上選擇性探査第8、6、5、4頸椎橫突，明確頸神經根位置（見圖1），采用平面內穿刺技術，22 G、10 cm射頻消融穿刺針從探頭外側旁開約0.5 cm向內側進針，針體與超聲探頭的長軸平行，整個穿刺過程中保持穿刺針在超聲圖像上顯影。穿刺的靶目標為頸椎橫突后結節與神經根之間的間隙（見圖2）。實時超聲引導下經皮置入射頻針于神經根附近，行感覺測試，輕微調整穿刺針的角度和方向，測試中采用0.5 V以內、50 Hz復制出相應神經支配區的疼痛。運動測試，采用1.0 V以內、2 Hz誘發出相應神經支配區的運動反應。

圖1 超聲下C4-C8神經根圖像（箭頭所示）Fig. 1 Image of C4-C8 nerve root under ultrasound (as shown by the arrow)

圖2 超聲引導下神經根穿刺圖像可見穿刺針為傾斜的線性高回聲依次順序穿過皮膚、肌肉組織進入相應的脊神經根旁（粗箭頭所示為神經根，細箭頭所示為穿刺針）Fig. 2 Image of ultrasound guided nerve root puncture It can be seen that the puncture needle is linear hyperechoic, go through the skin and muscle tissue in turn,enters the corresponding spinal nerve root (the thick arrow shows the nerve root, the fine arrow shows the puncture needle)

藥物使用：抽取1%鹽酸羅哌卡因2 ml（每支10 ml，瑞典AstraZeneca公司生產），0.5 ml復方倍他米松（每支1 ml，杭州默沙東制藥公司生產，每支內含二丙酸倍他米松5 mg、倍他米松磷酸鈉2 mg），以生理鹽水稀釋至10 ml，抽取上述局部麻醉混合液備用。超聲引導下每個相應頸椎神經根注入2 ml阻滯混合藥液，注射藥物前反復回抽確定無腦脊液或血液，實時觀察注藥過程中藥物擴散方向和范圍，確保無神經內注射。在藥物注射過程中，應注意觀察病人的意識、呼吸、心率等生命體征，并詢問其有無頭暈、心悸、呼吸困難、感覺異常、聽覺改變等不適。給予脈沖射頻治療，42℃，頻率2 Hz，20 ms，120 s。結束后按壓5 min后包扎。隨訪6個月觀察其療效。

3. 療效評價指標與安全性指標

疼痛程度評估由一位不參與病人管理的醫務人員采用疼痛數字評分法 (numerical rating scale, NRS)評價，用0～10的數字表示“無痛”到“劇痛”的疼痛程度，數字越大表示疼痛程度越重。

臨床治療效果評定采用Odom療效評價法評價治療療效，優：無頸椎病癥狀癥狀體征，可日常活動；良：疼痛癥狀基本消失，有間歇癥狀，但沒有明顯影響工作，可恢復原來工作，不需藥物治療；中：主觀病情有改善, 但仍有較明顯疼痛，活動明顯受限，有時仍需藥物治療；差：癥狀體征與功能無改善或臨床癥狀惡化。于術前、術后1周、4周、12周、24周分別進行NRS評分和臨床療效評估。

安全性指標：統計術中及術后隨訪期內病人有無呼吸循環功能異常、血管損傷、血腫形成、神經根損傷、局部麻醉藥中毒、感染等并發癥發生。

4. 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析。NRS 評分以均數±標準差 (±SD)表示。治療前與治療后NRS評分采用配對t檢驗。P＜ 0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.穿刺治療情況

46例病人均誘發出相應神經支配區的感覺和運動反應，穿刺成功，引導成功率100%。實時超聲監測下射頻穿刺針經平面內路徑安全刺入，針尖抵達相應頸椎橫突前后結節之間神經溝內的脊神經，藥物注射后完全包繞神經根，隨即行脈沖射頻序貫治療。41例病人可清晰顯示C4-C8神經根，5例病人超聲不能確定為脊神經根，后利用射頻治療儀給予神經刺激確認。治療時間5～10 min，平均(7.8±0.6) min。

2.治療效果

治療后各時間點病人NRS 評分均較治療前明顯降低。術前及術后1周、4周、12周、24周病人NRS 評分分別為6.8±1.0、3.0±0.8、3.1±0.8、2.8±0.7、2.7±0.8，與治療后各時間點比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.01，見表1）。術后1周、4周、12周、24周治療的優良率分別為89.1%、80.4%、80.4%、76.1%（見表2）。

表1 不同時間點鎮痛情況NRS評分比較(±SD)Table 1 NRS score at each time points (±SD)

表1 不同時間點鎮痛情況NRS評分比較(±SD)Table 1 NRS score at each time points (±SD)

**P ＜ 0.01，與術前相比；**P ＜ 0.01, compared with before operation.

治療后24周24 weeks after operation 466.8±1.03.0±0.8**3.1±0.8**2.8±0.7**2.7±0.8**例數Number治療前Before operation治療后1周1 week after operation治療后4周4 weeks after operation治療后12周12 weeks after operation

表2 治療后療效評定Table 2 The efficacy evaluation after operation

3. 并發癥情況

所有病人均于穿刺注藥后10 min內出現相應神經根支配區麻木。出現頭暈1例，經休息10 min后自行緩解。聲音嘶啞5例，癥狀均于12 h內消失。未見呼吸困難、心動過緩或其他嚴重并發癥。在傷口包扎之前常規的超聲檢查未見穿刺部位血腫形成。操作過程中所有病人生命體征平穩，未發生血管內注射、硬膜外注射、脊髓損傷、神經損傷、血腫等局部或全身不良反應。

討 論

神經根型頸椎病是臨床上常見的一類頸椎病，主要表現為頸肩部僵硬、疼痛，頸椎活動受限，單側或雙側上肢放射性疼痛，伴或不伴麻木。其以頸椎間盤退行性改變為基礎，包括頸部肌肉僵硬痙攣、鉤椎關節、關節突關節增生肥大和相鄰椎體退變增生壓迫或刺激頸脊神經根等病理改變。其發病機制主要是椎間盤機械壓迫、椎間孔狹窄、以及椎間孔內炎性反應及化學刺激等一系列病理生理過程綜合作用的結果。機械壓迫導致神經根及背根神經節缺血、水腫和炎性介質和免疫物質釋放對傷害性感受器的惡性刺激，是導致頸椎病根性疼痛的兩個主要機制。研究表明[5]，神經根型頸椎病癥狀的輕重并不完全與椎間孔狹窄程度呈正比，而與頸神經根受局部炎性反應刺激的程度一致。因此，神經根型頸椎病的治療原則應為減輕或消除受累神經根及其周圍組織的炎性反應，當神經根周圍由炎性反應引起的水腫解除后，神經根受到的壓迫會得以改善，病人的疼痛癥狀就會得到減輕。

目前臨床上常采用選擇性神經根阻滯治療神經根型頸椎病，即在相應的脊神經根周圍注射激素和局部麻醉藥混合液。既往常用的引導工具為X線或CT，也有應用神經刺激儀引導的報道，由于上述方法均不能直觀顯示穿刺針尖和神經，操作過程并非實時引導。另外由于病人存在個體解剖的差異，因此無法完全避免損傷血管及神經，甚至有導致病人死亡的報道[6]。

隨著近年來超聲技術尤其是肌骨超聲技術的快速發展，介入超聲治療技術已廣泛應用于周圍神經疾病的診斷和治療中。超聲不僅能清晰辨認血管、肌肉、韌帶、關節和骨性結構，還能觀察到較為細小的神經[7]。高頻超聲可以在頸椎神經根水平進行精準定位，亦可根據椎動脈作為解剖學標志來識別相應的神經根，一般來說椎動脈從鎖骨下動脈發出進入C6橫突孔，C6神經根即位于其橫突前后結節之間，超聲檢查時可依據此結構來確定神經位置[8]。超聲影像可直接探及頸神經根及其較大的神經分支，顯著提高頸神經根阻滯治療的有效性和安全性[9]。Narouze等[10]研究發現，超聲引導下的選擇性頸神經根阻滯靶點與傳統的X線透視引導下穿刺靶點僅相差5 mm，且穿刺針誤入血管內的發生率顯著降低。

本研究中高頻超聲可清晰顯示相應頸椎橫突前后結節之間的頸神經溝以及其中的脊神經，在長軸切面上表現為束狀的低回聲，在短軸切面上則表現為小圓形的低回聲結構，并被稍強回聲所包繞。本研究中41例病人可清晰顯示C4-C8神經根，其中5例病人超聲不能確定為脊神經根，后利用射頻治療儀給予神經刺激確認。因此，采用超聲引導進行頸椎相應脊神經穿刺，驗證了其臨床可行性、準確性及安全性。本研究穿刺過程中保持穿刺針在平面內，整個穿刺針穿刺全程可視，清楚的看到血管、肌肉、骨骼和神經，并能觀察到液體的擴散范圍，有效避免了因穿刺導致的并發癥。

本研究采用的藥物為低濃度羅哌卡因和復方倍他米松注射液的混合液，其中局部麻醉藥有助于阻滯神經根對疼痛信號的傳導，解除肌肉及血管的痙攣，改善局部血液循環以及肌肉、神經氧供及代謝。而糖皮質激素既能夠抑制毛細血管擴張，減輕滲出和水腫，又能抑制白細胞的浸潤和吞噬，從而減輕炎癥反應[11]。局部注射小劑量糖皮質激素不僅使注射局部保持較高的藥物濃度，同時可減輕藥物導致的不良反應。超聲引導下將上述藥物準確注入病變的神經根部位，同時聯合脈沖射頻的溫熱效應，可通過消除椎管外神經根的炎癥水腫和局部血管痙攣，緩解局部的肌肉痙攣僵直，改善血液循環，可直接阻止神經纖維的痛覺傳入，減少疼痛信號刺激傳入中樞，從而達到緩解疼痛的目的。

脈沖射頻治療模式是一種不連續、脈沖式的電流傳導至電極針尖，在神經組織附近通過電壓快速波動引起的場效應而起到鎮痛效果，同時電極尖端的溫度保持在42℃，不會破壞運動神經的功能。此方式可取得鎮痛效果而不出現神經熱離斷效應[12]。1997年由Sluijter提出的脈沖射頻參數是電極尖端溫度42℃、脈沖頻率2 Hz、脈沖寬度20 ms、輸出電壓45 V、治療時間120 s。溫度不高于42℃時，不但無損神經，而且對神經痛具有顯著療效[13,14]。因此，射頻熱凝所致的溫熱效應對于神經根水腫以及其炎性反應具有較好的治療作用，可有效緩解頸椎退變導致的神經根性疼痛[4]。

頸椎神經根穿刺常見并發癥是血腫形成，多為穿刺到血管所致，大多數病人無明顯癥狀，但嚴重者可致氣管壓迫[15]。最危險的并發癥是藥物誤入血管或蛛網膜下腔，可引起病人呼吸心跳停止[16]。由于超聲能夠顯示重要的軟組織結構，且可以實時引導穿刺，可顯著減少并發癥的發生[17]。本組有1例病人出現頭暈，結合心電監測及體征，考慮為病人精神緊張過度繼發所致，經暫停操作，觀察10 min后好轉，繼續順利完成手術。5例病人術后發生輕微聲音嘶啞，術后觀察12 h后恢復正常。這可能是由于注射點過于靠近內側，藥液彌散麻醉喉返神經所致。因此在整個操作過程中，應注意注藥速度不宜過快，注藥時需隨時回抽看是否有血液及腦脊液回流，以預防局部麻醉藥中毒。尤其對于頭頸部較短、肌肉組織疏松的病人，更易引起局部麻醉藥的擴散。本研究中所有病人均未發生呼吸、循環功能抑制等嚴重不良反應，在傷口包扎之前進行常規的超聲檢查均未見穿刺部位血腫形成。

本研究結果表明，治療后各時間點病人的疼痛NRS評分均較治療前顯著降低，術后3個月、6個月治療的優良率分別為80.4%、76.1%。治療后病人頸肩部及上肢放射性疼痛癥狀明顯緩解，頸部活動度得到顯著改善。說明超聲引導下行頸脊神經根介入治療對神根型頸椎病具有良好的鎮痛作用，療效確切，且無明顯不良反應。高頻超聲可以清晰顯示頸部結構，有助于選擇安全的穿刺路徑，臨床可行性強。但本研究也存在一定的局限性，首先，此研究為回顧性研究，隨訪指標可能存在偏倚；其次，本研究的病例數較少，隨訪時間短；評估的方法較為單一，只評價了疼痛程度和并發癥情況，未對神經功能進行詳細的評估。因此，在今后的研究中可進一步加大樣本量，增加術后效果評估參數，延長隨訪時間，探討其遠期療效，進行前瞻性、多中心、隨機對照研究以進一步驗證此法治療神經根型頸椎病的有效性和安全性。

綜上所述，超聲引導下頸脊神經根阻滯聯合脈沖射頻治療是一項安全、有效、精確的微創介入技術，對神經根型頸椎病具有較好的治療效果，臨床應用前景良好。