故障假設法在變更管理中的高效應用

孫龍彬，閆巧峰，張軍鋒

(陜西北元化工集團股份有限公司，陜西 榆林 719319)

基于風險的過程安全管理論述，一切管理都應該圍繞風險進行管理，變更管理就是對變更后產生的風險進行消減和控制，消減和控制風險的首要條件就是先識別風險，因此風險分析顯得尤為重要。風險分析是變更管理中不可缺少的一環，不同等級的變更項目通過風險分析結果來評估變更項目可能會對系統產生的影響，通過落實風險分析中得出的控制措施，使風險控制在可接受范圍內。風險管理是變更管理的核心，而風險管理的基礎是風險識別，因此選擇合適的風險分析方法顯得尤為重要。本文主要介紹故障假設法在本單位變更管理中的應用。

1 故障假設法簡介

故障假設方法技術是對生產過程或工藝過程創造性的分析方法。該方法通過提出一系列“如果…怎么辦?”(What If)的問題，來發現可能和潛在的事故隱患，從而實現對系統進行徹底檢查的目的[1]。

故障假設方法非常簡單，它是一種“頭腦風暴”活動，由一個分析團隊來執行。通常將工藝系統分解成若干部分(即子系統)，對于每個子系統，分析團隊的成員根據各自的經驗提問，提出可能的事故劇情，討論各種事故劇情出現時的后果，必要時提出改進意見。

故障假設法的優點主要是比較簡單，節約時間，具有較大的靈活性，能識別潛在的風險。缺點主要是系統性全面性不好，使用者的經驗對分析質量影響較大。

2 用好故障假設法的前提條件

2.1 建立分析標準

無規矩不成方圓。想用好任何一個分析方法，必須要有完善的標準。企業想要用好故障假設分析方法，必須建立適合企業自身的分析標準，主要應對該方法的適用范圍、問題清單、分析表單、風險等級判定準則、風險矩陣進行詳細說明。

2.1.1 說明適用范圍

首先要對方法的適用范圍進行說明，明確適用于什么樣的變更進行風險分析，這是做好變更風險分析的第一步，也是首要條件。

2.1.2 列出問題清單

首先對不同變更類別進行歸納，變更風險分析問題清單進行分類舉例。例如可以有管道問題清單示例，閥門問題清單示例，泵問題清單示例，換熱器問題清單示例，公用工程系統問題清單示例，人為因素問題清單示例等。

其次根據問題類別，要求具有豐富經驗，熟悉以往發生的失效和可能的錯誤來源的工程師，圍繞人為失誤、工藝異常、設備失效幾個方面，考慮正常操作、建設、維護、調試情形等各種工況，列舉出具體的問題清單。例如：①沒有遵循操作規程或規程執行得不正確；②規程不正確或未使用最新規程；③操作人員精力不集中或未經培訓；④工藝條件異常；⑤設備失效；⑥儀表未被校驗；⑦調試錯誤；⑧公用工程失效(如電、蒸汽、氣)等，分析時可作為參考。

2.1.3 選擇安全措施及正確風險評估等其他要求

識別已有的安全措施。措施必須是現有的、已經存在的，分析前小組成員必須進行現場檢查確認管控措施是否完好有效。不能將未正式下發的制度、規程等管理要求作為現有安全控制措施。安全控制措施包括：①工程控制措施，②管理措施，③人員培訓教育，④應急物資，⑤個體防護。

明確風險矩陣。風險分析方法中須要對本單位使用的風險分析矩陣進行明確和說明。

進行風險評估。陜西北元化工集團股份有限公司(以下簡稱“陜西北元”)風險取值公式為：R=L×S，其中R(危險性)是指事故發生的可能性與事件后果的結合，L是事故發生的可能性，S是事故后果嚴重性。參照L、S的取值標準，對分析對象的風險進行取值、評估和等級判定。如果已有措施不夠，要提出消減風險的建議措施，直到把分析范圍內的所有部分都討論完。

2.2 選對分析人員并和團隊討論分析相關事項

什么是合格的風險分析人員，筆者認為正確的團隊成員必須要滿足3點要求：①團隊成員要懂風險分析方法原理；②風險分析人員必須懂本專業技術原理；③風險分析團隊成員必須要全面，即包括風險分析需要所涉及的各個專業。

2.2.1 風險分析原理和工具

變更風險分析人員必須要熟知風險分析方法的原理，熟練掌握風險分析工具。陜西北元在日常工作中將變更風險分析團隊成員風險分析培訓納入日常培訓管理范疇，定期組織內外部老師對變更管理人員進行風險分析培訓，采取實戰演練加自我點評等方法不斷提高風險分析人員業務能力水平。另外陜西北元采取認證考試方法對所有風險分析人員進行考核認證，考核達標后發放相應證書，切實提高風險分析人員業務能力[1]。

2.2.2 團隊成員的專業技術水平

風險分析方法的掌握只是風險分析的基礎，如果風險分析人員不懂工藝技術原理，不懂設備構造，不懂規范標準要求，勢必不會分析出高質量的風險內容。所以陜西北元要求所參與風險分析人員必須由各專業工程師擔任，很好地把控了風險分析人員的專業技術水平。

2.2.3 風險分析團隊的完備性

風險分析是一個團隊行為。只有完善的風險分析團隊，才能完整分析出所有潛在風險，所以風險分析必須要成立團隊，進行團隊分析，且團隊成員應該包括所涉及的專業所有人員。

2.2.4 討論分析相關事項

分析會議首先由熟悉整個裝置和工藝的人員闡述生產情況和工藝過程，同時說明裝置現有的安全管控措施。

分析人員要向現場操作人員提問，然后對所分析的過程提出有關安全方面的問題。有2種會議方式可以采用：①列出所有的安全項目和問題，然后進行分析；②提出一個問題討論一個問題，即對所提出的某個問題的各個方面進行分析后，再對分析組提出的下一個問題(分析對象)進行討論。2種方式都可以，但是通常最好是在分析之前列出所有的問題以免打斷分析組的“創造性思維”。

2.3 按照要求進行風險審核，定期進行風險評估

2.3.1 風險審核

本單位將變更按照風險大小進行分級，不同級別變更按照不同層級風險分析完成后按照審批流程進行審批。例如重大變更由各專業主任工程師審核把關，公司總工程師審批；一般變更由各子公司工程師、主任工程師審核把關，子公司總工程師審批。

2.3.2 風險評估

按照要求每年開展變更管理的審計工作，對前一年度變更全部進行分析，審核運行過程中發現的實際問題，看風險分析是否分析出實際風險，后期運行過程中存在的實際問題，以改進風險分析。變更風險具有隱蔽性，有的很難被發現，須定期進行審核與評估，對風險分析質量、防范措施落實等多方面全面檢查，看看是否達到了變更風險控制的預期效果。

3 故障假設法關鍵點說明

(1)全面分析出對系統的潛在風險是風險分析的最終目的，是采取風險控制措施的基礎。

(2)風險分析的問題清單是故障假設法的種子，如何才能提出高質量的問題是分析出風險的關鍵，陜西北元采用危險與可操作性分析方法(HAZOP)中偏離思想，建立問題清單，降低了風險分析難度，為風險分析奠定了良好的基礎。

(3)工程技術措施是消減風險的關鍵，它既能消減風險的嚴重性也能消減風險的可能性，在實際工作中應盡可能采取工程技術措施，減少采取管理措施或者個人防護措施。

(4)同行業事故參考不應被忽視，在變更風險分析過程中往往容易忽視同行業類似變更引發的事故，本單位充分認識到別人的事故就是我們的教訓，認真分析研判，利用好這一資源。

4 結語

故障假設法作為最簡單易用的風險分析方法，非常符合用來對一般變更進行風險分析，本單位在應用過程中制定了風險分析方法標準，對風險分析團隊成員進行了資格認定，對風險分析進行日常審核和定期評估等等，很好的保證了風險分析質量，達到了控制風險的目的。